Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 6.9. Глубокий кариес (схема)

Пациент может жаловаться на острую боль не только при действии раздражителей. На этой

стадии кариеса микроорганизмы через дентинные канальцы могут проникать в пульпу и вызывать ее воспаление.

Рис. 6.10. Глубокий кариес зуба 3.7 на жевательной поверхности

311

Источник KingMed.info

Дифференциальная диагностика затруднена, так как схожие симптомы могут быть при хронических формах пульпита. Для точной диагностики поражения пульпы используют дополнительный метод - электроодонтомет-рию.

Лечение кариеса на данной стадии будет способствовать сохранению жизнеспособности пульпы. Необходимо щадящее препарирование с дальнейшей реставрацией и применением теплых антисептических растворов для медикаментозной обработки полости, лечебных прокладок, содержащих гидроокись кальция, фторсодержащих герметиков. Для восстановления тканей зуба при глубоком кариесе используют низкотоксичные препараты, например фтор-содержащие стеклоиономерные цементы.

6.1.3. Классификация кариеса

Г.В. Блэк (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении кариеса препарированием. Данная классификация изначально была предназначена для стандартизации методов препарирования и пломбирования кариозных полостей.

Класс I включает кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах премоляров и моляров, а также в слепых ямках фронтальных зубов (рис. 6.11).

Класс II включает кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров (рис. 6.12).

Класс III включает полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков (рис.

6.13).

Класс IV включает полости, расположенные на контактной поверхности резцов и сопровождаемые нарушением целостности угла и режущего края коронки (рис. 6.14).

Класс V включает полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхности (рис. 6.15).

Позже было предложено выделить VI класс: это полости, расположенные на нетипичных поверхностях - режущем крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров. Однако это выделение не нашло широкого применения в практической стоматологии.

312

Источник KingMed.info

Рис. 6.11. Локализация процесса при кариесе I класса по Блэку: а - кариес в фиссурах моляра; б - кариес в естественных ямках премоляра; в - кариес «слепой» ямки бокового резца верхней челюсти; г - кариес на жевательной поверхности моляра

Рис. 6.12. Локализация процесса при кариесе II класса по Блэку: а - схема; б - кариес на контактной поверхности премоляра

313

Источник KingMed.info

Рис. 6.13. Локализация процесса при кариесе III класса по Блэку: а - кариес на контактной поверхности резца нижней челюсти (без поражения режущего края и угла коронковой части зуба); б - кариес на контактных поверхностях резцов в верхней челюсти (без поражения режущего края и угла коронковой части зуба)

Рис. 6.14. Локализация процесса при кариесе IV класса по Блэку: а - кариес на контактной поверхности резца нижней челюсти (с поражением режущего края и угла коронковой части зуба); б - кариес на контактной поверхности резцов верхней челюсти (с поражением режущего края и угла коронковой части зуба)

Рис. 6.15. Локализация процесса при кариесе V класса по Блэку: а - кариес в пришеечной части клыка нижней челюсти; б - кариес пришеечной части резца Кроме классификации кариозных полостей Блэка существуют и другие.

Современная классификация ВОЗ, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, выделяет следующие виды кариеса.

► K02 Кариес зубов.

•K02.0 Кариес эмали.

•K02.1 Кариес дентина.

•K02.2 Кариес цемента.

•K02.3 Приостановившийся кариес зубов.

•K02.4 Одонтоклазия.

•K02.8 Другой кариес зубов.

•K02.9 Кариес зубов неуточненный.

314

Источник KingMed.info

В нашей стране существует еще несколько классификаций кариеса, разработанных в Московском медицинском стоматологическом институте.

► По локализации:

• фиссурный кариес (кариес жевательной поверхности, на которой расположены естественные углубления - фиссуры);

• аппроксимальный кариес (поражение контактных поверхностей);

• пришеечный кариес. ► По характеру течения:

• быстротекущий кариес;

• медленнотекущий кариес;

• стабилизированный кариес.

► По интенсивности поражения:

• единичный кариес;

• множественный кариес;

• системный кариес.

► По клиническому проявлению

• Стадия пятна:

- прогрессирующий кариес (белые и желтые пятна); - интермиттирующий кариес (коричневые пятна);

- приостановившийся кариес (темные коричневые пятна).

• Кариозный дефект:

- поверхностный кариес (поражение эмали); - кариес дентина (средний и глубокий кариес); - кариес цемента.

► Классификация по последовательности возникновения:

•первичный кариес (развивается на зубе впервые);

•вторичный кариес (новый кариес возникает на уже пролеченных ранее зубах, рядом или вокруг пломб);

•рецидивирующий кариес (кариес под пломбой). Представленные классификации дополняют друг друга. Несмотря на кажущееся различие, эти классификации имеют много общего. Кариес эмали по классификации ВОЗ соответствует кариесу в стадии пятна и поверхностному кариесу в классификации, применяемой в нашей стране. Кариес дентина соответствует среднему и глубокому кариесу. Выделение глубокого кариеса обусловлено необходимостью сохранения жизнеспособности пульпы при лечении. Выделение в классификации ВОЗ кариеса цемента корня в отдельную нозологическую единицу имеет серьезное основание, так как

315

Источник KingMed.info

препарирование и пломбирование в данном случае сопряжены с определенными особенностями.

Необходимо отметить различную интенсивность течения кариозного процесса. В ряде случаев наблюдается возникновение очага деминерализации (белого пятна), а затем и разрушения эмали в течение 1-2 мес. В таких случаях правильнее говорить о быстро текущей деминерализации, или быстро текущем кариозном процессе.

Понятие «рецидивирующий кариес» подразумевает процесс, возникающий под пломбой, ранее установленной по поводу лечения кариеса. Клинически рецидивирующий кариес проявляется в изменении цвета эмали по краю пломбы. Рецидивирующий кариес может возникнуть при неполном препарировании поврежденных тканей в ходе лечения первичного кариеса.

Вторичный кариес - возникновение кариозного процесса рядом с пломбой на неповрежденной эмали. Чаще всего вторичный кариес возникает в фиссурах, прилежащих к пломбе (Боровский Е.В., 2001) (рис. 6.16, 6.17).

Рис. 6.16. Схема рецидивирующего (а) и вторичного (б) кариеса

Существуют методики лечения кариеса с препарированием кариозных полостей и без препарирования. Методики лечения без препарирования используют в основном при лечении кариеса в стадии пятна и поверхностного кариеса. В настоящее время основной метод лечения кариеса заключается в препарировании с последующим пломбированием кариозной полости.

316

Источник KingMed.info

Рис. 6.17. Клиническая картина рецидивирующего (а) и вторичного (б) кариеса

6.1.4. Методы диагностики кариеса зубов

При клиническом обследовании зачастую не удается обнаружить кариозный процесс на зубах пациента, но при этом пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и химических раздражителей. Часто практикующие врачи апеллируют понятием «скрытый кариес» - такой вид кариеса, который нельзя обнаружить на зубах без специальных методов диагностики. Клинически зубы выглядят абсолютно здоровыми, но патологический процесс может быть развит настолько, что изменению подвергаются даже ткани пульпы.

В подобных случаях могут потребоваться не только пpeпapи-рование и пломбирование, но и лечение заболеваний пульпы (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Распил удаленного по ортодонтическим показаниям зуба со «скрытым кариесом». Область поражения достигла пульповой камеры

317

Источник KingMed.info

Для выявления «скрытых» кариозных полостей используют дополнительные методы исследования.

Трансиллюминация позволяет обнаружить потемнение тканей дентина при прохождении через зуб луча света определенной длины волны. Диагностика основана на разном преломлении света различными тканями зуба. При трансиллюминационном освещении в случае кариеса видна отграниченная от здоровых тканей полусфера темного цвета (рис. 6.19, 6.20).

Люминесцентная диагностика основана на способности тканей изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетового излучения. Метод также широко используют для определения качества краевого прилегания пломб.

Рис. 6.19. Аппарат для трансиллюминационной диагностики кариеса KaVo DiagnoCam

Рис. 6.20. Выявление кариеса с использованием метода трансиллюминации

Современные операционные микроскопы, применяемые в стоматологии, снабжены кварцевым излучателем для люминесцентно-гистологической диагностики (рис. 6.21, 6.22). Рентгенография - ведущий метод в повседневной стоматологической практике, применяемый как для диагностики заболеваний зубов, так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Большую помощь врачу рентгенография оказывает при лечении корневых каналов зубов (по снимку определяют их направление, степень заполнения, проходимость). По

318

Источник KingMed.info

рентгенограмме оценивают также состояние окружающих корень зуба тканей, выявляют патологические процессы в костной ткани, ее структуру (рис. 6.23). Суть метода состоит в том, что рентгеновские лучи в большей или меньшей степени задерживаются в тканях зуба с различной плотностью. Более плотные ткани на рентгенограмме отображаются светлыми участками. Участки с меньшим поглощением и, соответственно, больше пропускающие рентгеновские лучи будут более темными. Рентгенологический метод исследования широко используют для определения скрытых кариозных полостей, диагностики пульпита, периодонтита, оценки качества проведенного стоматологического лечения.

Рис. 6.21. Аппарат для люминесцентной диагностики кариеса KaVo DiagnoDent Pen

Рис. 6.22. Выявление кариеса с использованием метода люминесцентной диагностики

Электроодонтометрический метод (электроодонтодиагностика) позволяет получить полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. В основе метода лежит способность пульпы зуба реагировать на ток минимальной силы. При этом здоровые и пораженные кариесом ткани зуба по-разному реагируют на электрический ток, что позволяет врачу практически безошибочно диагностировать любую стадию развития заболевания. При-

319

Источник KingMed.info

Рис. 6.23. Рентгенограмма зубов 2.4, 2.5 с кариозным процессом на контактных поверхностях

менение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, т.е. способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальную силу раздражения, вызывающую возбуждение, называют пороговой. Установлены показатели порогового возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на ток силой 2-6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. При среднем кариесе и особенно при глубоком возбудимость пульпы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20-25 мкА может свидетельствовать о начале воспалительного процесса в пульпе (рис. 6.24, 6.25).

Для оценки пораженности зубов кариесом ВОЗ рекомендует использовать три основных показателя: распространенность, интенсивность поражения и прирост интенсивности.

Распространенность кариеса характеризует процент лиц, имеющих кариозные (К), пломбированные (П) и удаленные (У) зубы. Например, в группе из 100 человек у 98 выявлены кариозные, пломбированные и удаленные зубы. Распространенность кариеса в данной группе составляет 98%.

Показатель интенсивности поражения составляет среднее число зубов, пораженных кариесом.

У каждого обследованного в группе определяют количество кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. Общая сумма таких зубов является индексом КПУ (табл. 6.1).

320