Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности частей лица человека. Лицо делится на три равные части (отделы): верхнюю, среднюю и нижнюю. Считается, что с возрастом относительно неизменным остается средний отдел, по которому и определяют высоту нижнего отдела лица.

Наиболее часто в клинической практике используется анатомо-физиологи-ческий метод, в основе которого лежит определение высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти и наличия свободного межокклю-зионного промежутка.

Высота относительного физиологического покоя определяется высотой нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти.

Межокклюзионный промежуток - это расстояние между зубами-антагонистами во фронтальном отделе в положении относительного физиологического покоя нижней челюсти, равен в среднем

2-4 мм.

5.4. ПРИБОРЫ, ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

После определения и фиксации центральной окклюзии (центрального соотношения) модели челюстей складываются, затем в зуботехнической лаборатории они гипсуются в окклюдатор (артикулятор).

Окклюдатор (рис. 5.33) и артикулятор (рис. 5.34) относятся к аппаратам, воспроизводящим движения нижней челюсти, однако окклюдатор из всех движений воспроизводит только открывание и закрывание рта.

Рис. 5.33. Окклюдаторы

301

Источник KingMed.info

Рис. 5.34. Артикулятор индивидуальный Артикуляторы подразделяются:

►на среднеанатомические (универсальные) - воспроизводимые в них движения имеют постоянные величины углов. Коррективы, необходимые для индивидуализации протезов, изготовленных по средним данным, обычно вносятся непосредственно в полости рта пациента;

►полурегулируемые - суставные механизмы настраиваются с помощью сменных вкладышей;

►полностью регулируемые (индивидуальные) - настраиваются индивидуально на основе записей углов суставных и резцовых путей исследуемого.

Работа с индивидуальными артикуля-торами предусматривает получение параметров биомеханики нижней челюсти пациента и настройку по ним элементов артикулятора: внутриротовым способом с помощью функциографа, внеротовым способом - с помощью лицевой дуги (рис. 5.35).

302

Источник KingMed.info

Рис. 5.35. Лицевая дуга

Контрольные вопросы и задания

1.Перечислите зубные ряды, укажите особенности их строения.

2.Назовите факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов.

3.Охарактеризуйте формы зубных дуг верхней и нижней челюсти.

4.Расскажите о зубной, альвеолярной и базальной дуге верхней и нижней челюсти.

5.Дайте определения терминам «артикуляция», «окклюзия».

6.Охарактеризуйте основные виды окклюзии.

7.В чем заключается биомеханика нижней челюсти?

8.Дайте определение окклюзионной плоскости.

9.Расскажите о прикусе и его видах.

10.Какие физиологические виды прикуса вы знаете?

11.Расскажите о центральной окклюзии и ее признаках.

12.В чем суть понятия «относительный физиологический покой»?

13.Назовите антропометрические ориентиры на лице.

14.Перечислите методы определения центральной окклюзии при различных видах дефектов зубных рядов.

15.Расскажите о центральном соотношении челюстей. Охарактеризуйте анатомофизиологический метод его определения.

16.Назовите окклюдаторы и артикуляторы. Расскажите об их устройстве, применении.

303

Источник KingMed.info

Глава 6. ОПЕРАТИВНАЯ ДЕНТИСТРИЯ

6.1. КАРИЕС ЗУБОВ 6.1.1. Этиология и патогенез кариеса зубов

Кариес - патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после его прорезывания и сопровождаемый деминерализацией и протеолизом с образованием полости в результате воздействия общих и местных неблагоприятных факторов.

В настоящее время доказано, что кариозный процесс начинается с деминерализации эмали и связан с локальным изменением pH на поверхности зуба. Под зубным налетом происходит брожение (гликолиз) углеводов, осуществляемое микроорганизмами, с образованием органических кислот.

Существует несколько этиопатогенетических теорий кариеса. В 1883 г. У. Миллером была выдвинута химико-паразитарная теория, которая в настоящее время служит основой нашего понимания кариозного процесса. Автор выделил две фазы развития кариозного процесса - химическую и бактериальную. В первой фазе неорганические компоненты растворяются молочной кислотой, образуемой в полости рта вследствие брожения углеводов. Во второй фазе протеолитические ферменты бактерий разрушают органическую основу дентина.

Однако pH слюны (6,8-7,0) никогда не снижается до такого уровня, при котором может наступить деминерализация. В этом заключается слабая сторона теории Миллера.

Физико-химическая теория Д.А. Энтина предполагает, что ткани зуба служат полупроницаемой мембраной, через которую проходят осмотические токи, обусловленные разностью осмотических давлений двух контактирующих с зубом сред - крови изнутри и слюны снаружи. Осмотические токи при благоприятных условиях имеют центробежное направление и обеспечивают нормальное питание дентина и эмали, а также препятствуют воздействию на эмаль внешних неблагоприятных факторов. Центробежное направление осмотических токов при неблагоприятных условиях ослабляется и меняется на центростремительное, что нарушает питание эмали и облегчает воздействие на нее внешних вредных агентов, вызывая кариес. Автор биологической теории возникновения кариеса И.Г. Лукомский считал, что к поражению одонтобластов приводит нарушение обмена веществ в эмали и дентине, вызванное недостатком витаминов D и B 1, а также недостатком и неправильным соотношением солей кальция, фосфора и фтора в пище. Также, по мнению Лукомского, нарушения минерального и белкового обмена, в том числе в тканях зубов, возникают из-за отсутствия или недостатка ультрафиолетовых лучей, воздействующих на организм человека.

Причиной возникновения кариеса зуба, по теории А.Э. Шарпенака, служит обеднение эмали белками в результате их ускоренного распада и замедления ресинтеза из-за отсутствия или низкого содержания таких аминокислот, как лизин и аргинин. Причинами, вызывающими усиленный распад белка, по мнению А.Э. Шарпенака, могут быть высокая температура окружающего воздуха, гипертиреоз, нервное возбуждение, беременность, туберкулез, пневмония, накопление кислот в тканях организма.

Согласно современным взглядам наибольшего доверия заслуживает многофакторная гипотеза возникновения кариеса. Для возникновения и развития кариеса необходима совокупность четырех основных факторов:

► наличие кариесогенной микрофлоры (Streptococcus mutatis и др.) в зубном налете;

304

Источник KingMed.info

►кариесогенная диета, содержащая много углеводов, в первую очередь различных сахаров, способствующих росту и адгезии бактерий и служащих субстратом для образования кислот;

►снижение резистентности зуба к кариесу (устойчивости к воздействию кариесогенных факторов) вследствие сдвигов в функциональном состоянии организма, влияния окружающей среды и др.;

►наличие предрасполагающих особенностей строения зубочелюстной системы (форма зубов, их распределение, реминерализующий потенциал, буферные свойства, неспецифические и специфические факторы защиты ротовой жидкости и др.).

Ведущая роль в возникновении кариеса отводится патогенному воздействию микробной зубной бляшки на эмаль зуба (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Зубная бляшка

В зубной бляшке pH локально может достигать критического уровня (4,5- 5,0), при котором происходит процесс деминерализации эмали. Зубной налет содержит множество видов микроорганизмов, способных существовать в биопленке на поверхности зуба. Необходимо отметить, что в норме биопленка образуется на здоровой поверхности зуба даже при удовлетворительном уровне самостоятельной гигиены полости рта. Такую пленку, состоящую из мукопо-лисахаридов и гликопротеинов слюны, называют приобретенной пелликулой зуба. Биопленка фиксируется к поверхности зуба посредством электростатического механизма, который также обеспечивает прикрепление к ней бактерий. При чистке зубов биопленка удаляется. Если отложения регулярно не удалять, налет скапливается в большом количестве, происходит рост колоний микроорганизмов, что ведет к формированию деминерализованного очага. Кислотообразующие микроорганизмы участвуют в ферментации пищевых сахаров с образованием органических кислот или полисахаридов (рис. 6.2).

305

Источник KingMed.info

Рис. 6.2. Микроорганизмы зубной бляшки

Налет прикрепляется к поверхности зуба, особенно на участках, где снижена возможность физиологической очистки с помощью языка, щек и слюны, а также в областях, труднодоступных для очистки с помощью зубной щетки при индивидуальной гигиене полости рта. Такими участками служат контактные поверхности рядом стоящих зубов, фиссуры на жевательных поверхностях и пришеечные области зубов с щечной поверхности.

6.1.2. Стадии развития кариеса

Клинические проявления кариеса довольно разнообразны и хорошо изучены. Существует несколько классификаций. Наиболее удобна в практической работе стоматолога клиникотопографическая (топографическая) классификация кариеса (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Клинико-топографическая классификация кариеса (схема): 1 - стадия пятна; 2 - поверхностный кариес; 3 - средний кариес; 4 - глубокий кариес

306

Источник KingMed.info

По этой классификации различают четыре стадии:

►кариес в стадии пятна (кариозное пятно - macula cariosa);

►поверхностный кариес (caries superficialis);

►средний кариес (caries media);

►глубокий кариес (caries profunda).

При кариесе в стадии пятна визуально можно определить изменение цвета эмали на ограниченном участке (3-5 мм). Пятно белое или пигментированное (коричневого или черного цвета). При зондировании пятна зонд скользит, не задерживается, целостность эмали не нарушена (рис. 6.4). Выявление кариеса в стадии пятна в последнее время происходит достаточно часто, так как современные пациенты больше внимания обращают на эстетическое состояние зубов, в том числе на изменение участков эмали. Вместе с тем клиническое диагностирование заболевания в данной стадии возможно только на визуально открытых поверхностях. Морфологические изменения в тканях эмали на стадии пятна представлены нарушением ориентации кристаллов гидроксиапатита, изменением формы кристаллов и их размера, ослаблением межкристаллических связей, появлением атипичных кристаллов.

Реакция на температурные и химические раздражители при кариесе в стадии пятна отсутствует.

Дифференциальную диагностику кариеса в стадии пятна проводят прежде всего с некариозными поражениями зубов, такими как флюороз и гипоплазия эмали. При флюорозе пятна имеют одинаковую форму и окраску и поражение, в отличие от кариеса в стадии пятна, происходит симметрично. При гипоплазии эмали поражения более обширные, чем при кариесе в стадии пятна, и имеют кольцевую форму. Точный метод дифференциальной диагностики - окрашивание зубных тканей раствором индикатора. Кариозные пятна после смывания раствора индикатора остаются прокрашенными, в то время как некариозные поражения - нет.

Рис. 6.4. Кариес в стадии пятна

307

Источник KingMed.info

Выявление заболевания на этом этапе способствует сохранению естественной эмали зуба за счет своевременного применения реминерализующей терапии. Для устранения дефекта зуб очищают от налета, обрабатывают антисептиками и наносят реминерализующие растворы и лаки.

При дальнейшем развитии кариеса пораженный участок становится шероховатым, появляется реакция на химические раздражители при употреблении кислых, сладких, соленых продуктов. При лечении данной стадии выполняют сошлифовывание эмали с последующей реминерализующей терапией и закрытием дефекта специальными эмалевыми герметиками.

При поверхностном кариесе зондирование выявляет дефект в пределах эмали. Визуально чаще всего определяют пигментированное пятно с шероховатой поверхностью. Кариозная полость имеет стенки и дно, зондирование которого может быть слегка болезненным из-за близости эмалево-дентинного соединения (рис. 6.5, 6.6).

Рис. 6.5. Поверхностный кариес (схема)

Пациент может предъявлять жалобы на кратковременные болевые реакции на химические раздражители. При локализации кариеса в пришеечной области пациенты часто отмечают болевую реакцию и на температурные раздражители.

Дифференциальную диагностику начального кариеса также проводят с некариозным поражением - эрозией эмали зуба. Пятна при некариозном поражении имеют овальную форму и гладкое дно, распространяются к апроксимальным поверхностям зуба, нередко симметричны. Для точности дифференциальной диагностики, особенно в области фиссур, имеет значение транслюминесцентный метод.

При лечении поверхностного кариеса всегда необходимо препарирование в пределах эмали. При незначительных поражениях на открытых поверхностях возможно сошли-фовывание с дальнейшим восстановлением эмали с применением реминера-лизующей терапии. При возникновении начального кариеса в естественных углублениях (фиссурах и ямках) применяют пломбирование с использованием фиссурных герметиков.

308

Источник KingMed.info

Рис. 6.6. Кариес в стадии пятна, поверхностный кариес верхних резцов

Инновационный метод лечения поверхностного кариеса - применение методики Icon (Германия). Лечение кариеса при использовании данной методики проводят без препарирования. Суть метода заключается в применении специального раствора для изменения структуры кристаллов гидроксиапатита и межпризменных пространств и заполнении пор специальным гелем, отвердевающим в результате фотополимеризации.

При среднем кариесе определяется кариозная полость в пределах эмали и средних слоев дентина (рис. 6.7, 6.8).

Рис. 6.7. Средний кариес (схема)

309

Источник KingMed.info

Для среднего кариеса характерно наличие дефекта тканей зуба в виде полости с вовлечением в патологический процесс дентина. Клинический осмотр позволяет визуализировать кариозную полость, зондирование полости может быть болезненным по эмалево-дентинной границе.

Течение данной стадии заболевания может проходить бессимптомно либо с возникновением болей при термическом, механическом или химическом воздействии.

Рис. 6.8. Средний кариес зуба 3.6 на жевательной поверхности

Дифференциальную диагностику среднего кариеса проводят с некариозными поражениями (эрозия эмали, клиновидный дефект), глубоким кариесом, хроническим периодонтитом.

Лечение среднего кариеса подразумевает удаление пораженных тканей путем препарирования.

Современные методы (гидрокинетическое препарирование, лазерное препарирование, ультразвуковое препарирование) позволяют не использовать боры и наконечники. Для устойчивости пломбировочного материала и долгосрочности пломбирования зачастую необходимо сформировать полость определенной формы. При этом углы между стенкой и дном полости должны быть прямыми, а стенки - параллельными.

Восстановление целостности зуба при такой стадии кариеса возможно с использованием современных композиционных материалов после предварительного препарирования кариозной полости, удаления поврежденных тканей и проведения антибактериальной обработки сфор мированной полости.

Для глубокого кариеса характерна глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, т.е. над полостью зуба остается небольшой слой дентина; зондирование дна болезненно (рис. 6.9, 6.10).

310