Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 3
.pdf110. При осмотре больного 17 лет на верхней челюсти справа выявлено отсутствие клыка. На рентгенограмме определяется гомогенное разрежение костной ткани овальной формы с четкими границами, в полость этого разрежения обращена коронковая часть непрорезавшегося клыка, а его корень находится за пределами кисты. Какая киста имеется у данного больного?
-радикулярная; + фолликулярная;
-носоальвеолярная;
-носонебная;
-глобуломаксиллярная;
-парадентальная;
-эпидермоидная.
111.На рентгенограмме нижней челюсти больного выявлено поликистозное образование, которое представлено в виде обширного разрежения костной ткани (в области тела нижней челюсти) с четкими и неровными контурами. В полость этого разрежения обращены как интактные, так и периодонтитные зубы. При удалении кисты выявлено, что она заполнена кашицеобразным содержимым, а стенки ее тонкие и выстланы многослойным плоским ороговевшим эпителием. Какая киста удалена у больного?
-радикулярная;
-фолликулярная;
-носоальвеолярная;
-носонебная;
-глобуломаксиллярная;
-парадентальная;
+ эпидермоидная.
26.КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
26.1.ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ ……………………………………..38
26.2.СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ ……………………………………………...40
26.3.БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ ………………………………………………...43
26.4.КИСТЫ И СВИЩИ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ ……………………………………47
26.5.ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ……………………………………48
Кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным опухолеподобным образованиям следует отнести дермоидные (эпидермоидные) кисты, срединные и боковые кисты шеи, кисты околоушной области. К приобретенным - ретенционные кисты сальных желез (атеромы), кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух и посттравматические кисты. Кисты больших и малых слюнных желез, а также кистовидные изменения выводных протоков (рассмотрены в главе 23 данного Руководства) могут быть приобретенными (чаще) или врожденными (реже).
26.1. ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ
Развиваются в результате порока развития эктодермы. В связи с особенностями патогенеза данные кисты имеют определенную локализацию: в области мягких тканей дна полости рта и шеи (встречаются чаще), поднижнечелюстной, периорбитальной и периназальной областях. Крайне редко дермоидные (эпидермоидные) кисты располагаются в околоушно-жевательной, височной и щечной областях. Встречаются в любом возрасте, однако чаще в более молодом.
Рис. 26.1.1 Внешний вид больных с дермоидными кистами: а — мягких тканей нижнего отдела дна полости рта; б — верхней трети шеи справа.
Патоморфология. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи (дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представлена сосочковым (находится ближе к эпидермису) и сетчатым (ретикулярным) слоями. Оболочка дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), наружная поверхность кисты гладкая, цвет — желтовато-белый. Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с выраженным сосочковым слоем, в котором находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразную (салоподобную) массу серого цвета с неприятным запахом (образуется в результате секреции сальных и потовых желез, слущивания эпителия). В кашицеобразной массе часто можно обнаружить волосы свернутые в колечки.
Оболочка эпидермоидной кисты более тонкая чем дермоида и представлена только эпидермисом со всеми свойственными ему слоями (базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового). Дермы и кожных придатков в стенке эпидермоидной кисты нет. Содержимое эпидермоидных кист представлено роговыми чешуйками, которые подвергаются дегенерации (особенно при нагноении). При разрушении стенки кисты ее содержимое может проникнуть в окружающие ткани с развитием в них хронического воспаления с наличием в грануляционной ткани гигантских клеток инородного тела. В нагноившихся кистах эпителиальная выстилка может отсутствовать. В этих случаях
патогистологический диагноз устанавливают на основании выявленных роговых чешуек, окруженных гигантскими клетками. При микроскопическом исследовании жидкого содержимого эпидермоидных кист в пунктате обнаруживают лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, ороговевшие чешуйки, кристаллы холестерина.
Клиника. Дермоидные (эпидермоидные) кисты растут медленно и безболезненно. Больные обращаются за медицинской помощью из косметических соображений или при нагноении кисты (появляется боль, припухлость и другие симптомы воспаления).
Клинически дермоидная (эпидермоидная) киста проявляется в виде опухолевидного, безболезненного образования округлой или овальной формы, величиной от 1 см. до 4 см.
иболее в диаметре. Располагается в толще мягких тканей. Консистенция образования — плотноэластичная (упругая) или тестоватая, поверхность — гладкая, с четкими границами. При отсутствии воспаления в окружающих мягких тканях киста легко смещается. Кожа над кистой обычно не изменена, в случае присоединения вторичной инфекции — становится гиперемированной.
Дермоиды (эпидермоиды), которые локализуются в глубине мягких тканей могут достигать больших размеров {рис. 26.1.1). Располагаясь в мягких тканях дна полости рта, кисты чаще локализуются по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечиваются желтоватым цветом. В некоторых случаях кисты могут примыкать к подъязычной кости и смещаются вместе с ней при глотательных движениях. Если опухолеподобное образование находится ближе к подбородочной ости (костный выступ в ментальном отделе с внутренней поверхности нижней челюсти), то оно выпячивается в передний отдел подъязычного пространства и отдавливает язык вверх и кзади. Расположение этих кист возможно самое разнообразное. На шее дермоидные (эпидермоидные) кисты локализуются между передним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы. В околоушной области эти образования могут располагаться под стволом или крупной ветвью лицевого нерва.
Диагностика. Дермоиды (эпидермоиды) ошибочно можно принять за хронические лимфадениты, а при нагноении кисты - за острые и обострившиеся хронические лимфадениты. Пункция кисты и микроскопическое исследование содержимого помогает уточнить диагноз. Гнойное содержимое, полученное из нагноившегося
лимфатического узла всегда более вязкое (сливкообразное) с наличием в пунктате большого количества типичных и атипичных форм лимфоцитов. Одонтогенные лимфадениты имеют причинную связь с периодонтитным (разрушенным зубом). В сомнительных случаях диагноз уточняется после проведения эксцизионной биопсии (полного удаления патологического очага).
Дермоиды дна полости рта, которые растут в сторону языка, можно принять за ранулу. В отличие от последней дермоидные кисты чаще локализуются по средней линии
ипросвечиваются через слизистую оболочку желтоватым цветом. Ранулы располагаются асимметрично к средней линии и просвечиваются через слизистую оболочку в виде полупрозрачного голубоватого образования, при пункции можно получить прозрачную тягучую жидкость с содержанием муцина и следов амилазы, а при цитологическом исследовании — клеток железистого эпителия.
Локализуясь на шее дермоидные (эпидермоидные) кисты имеют большое сходство со срединными или боковыми кистами. Пунктат последних жидкий, прозрачный, соломенно-желтого цвета, иногда бурый (с примесью крови). Более подробная дифференциальная диагностика этих опухолеподобных образований будет рассмотрена в следующих разделах этой главы.
Клинически метастазы злокачественных опухолей могут напоминать дермоиды. Для метастазов характерна малая болезненность, плотность на ощупь, отсутствие четких границ, ограниченная подвижность. Уточнить диагноз может помочь пункционная биопсия.
Дермоидные |
кисты |
следует |
дифференцировать |
со |
специфическими |
лимфаденитами (туберкулезными и др.) и злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы (лимфо- и ретикулосаркомой). Диагноз устанавливается на основании пункции и морфологического исследования биопсийного материала.
Лечение заключается в удалении кисты оперативным путем. При нагноении кисты ее вскрывают, эвакуируют содержимое и дренируют полость. Иссечение стенок кисты (цистэкто-мию) выполняют после стихания воспалительных явлений.
26.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ
Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щито-язычного протока. Поэтому синонимом их является
тиреоглоссальные кисты и свищи.
Рис. 26.2.1 Внешний вид больных со срединными свищами шеи. а — у женщины средних лет; б — у ребенка (на коже имеются рубцы после вскрытия гнойников).
Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня языка. Этот вид врожденных кист и свищей, по нашим наблюдениям, составляет около 7% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются чаще у детей и у лиц молодого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста
(рис. 26.2.1).
Срединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпячивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреоглоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростками с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в области корня языка. Именуемые как кисты
корня языка, они имеют такой же патогенез как и срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.
Рис. 26.2.2. Фистулография срединной кисты и свища шеи.
Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную или тестоватую консистенцию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Подвижность самой же кисты ограничена
из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх. В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пункции кисты можно получить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной.
Локализуясь в области корня языка киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания. Пальпаторно они выявляются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем рецидивируют.
Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на: полные и неполные.
Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.
Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовидным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в области слепого отверстия языка. Таким образом, полный свищ
начинается на коже шеи, затем направляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна полости рта направляется косо вверх и
заканчивается у слепого отверстия в области корня языка.
Наружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и доходит до подъязычной кости слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в
области корня языка.
Рис. 26.2.3. Ультразвуковое обследование больной со срединной кистой шеи.
Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свищевого отверстия до подъязычной
кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После самопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений - скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.
Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содержимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.
Патоморфология срединных кист и свищей. Внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.
Диагностика. Для уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цистоили фистулография (рис. 26.2.2). Контрастное рентгенографическое исследование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (верографин, урографин и др.). При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и боковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить, что лейкопластырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы изза их рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага. Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.
В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование (рис. 26.2.3) и компьютерную томографию шеи (рис. 26.2.4).
Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо проводить со следующими заболеваниями: специфическими воспалительными процессами мягких тканей, хроническими лимфаденитами, дермоидами
(эпидермоидами), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.
Нам приходилось дифференцировать срединную кисту с воздушной кистой шеи. Последняя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости мышечного аппарата гортани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях происходит повышение внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что нехарактерно для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на некоторое время.
Рис. 26.2.4 Компьютерная томограмма шеи больной со срединной кистой (а, б — разные уровни срезов).
Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктируют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими растворами. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений.
Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более раннем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмешательство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции подъязычной кости. Резекция подъязычной кости — основное условие радикальности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого, который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Резекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало-надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани. Причина рецидивов — нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости является обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.
26.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ Боковая киста шеи (синонимы: врожденная боковая киста шеи; жаберная киста;
бранхиогенная киста; боковая бранхиогенная киста шеи; боковая лимфоэпителиальная
киста), по нашим данным, встречаются в 25% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Боковые свищи шеи выявляются редко.
В отношении патогенеза боковых кист и свищей до настоящего времени имеются разногласия. Существуют две теории их происхождения. Согласно «тимусной» теории эти кисты и свищи образуются из остатков тимофарингиального (зобно-глоточного) протока. Бранхиогенная теория связывает происхождение этих образований с аномалией развития жаберных (глоточных) карманов. Аномалии развития 2-ой или 3-й пары глоточных (жаберных) карманов являются источником формирования боковых кист и свищей шеи. Из 4 и 5 глоточных карманов свищи обычно не образуются в связи с недоразвитием карманов и ранним замыканием их в шейном синусе. Внутренние бранхиогенные карманы образуются энтодермой, а наружные (или бороздки) —
эктодермальным зародышевым листком. Боковые кисты шеи могут быть как энтодермального, так и эктодермального происхождения (рис.26.3.1).
Рис. 26.3.1 Схема расположения бранхиогенных свищей шеи: 1 - I жаберный карман; 2 - II жаберный карман; 3 - III жаберный карман; 4 - слуховая труба; 5 - язык; 6 - щитовидно-языч- ный проток; 7 - подъязычная кость; 8 – щито- видно-подъязычная мембрана; 9 – щитовидный хрящ; 10 - общая сонная артерия; 11 - щитовидная железа; 12 – паращитовидные железы.
Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и юношей. Их появлению предшествуют инфекционные заболевания дыхательных путей (ангина, грипп и т.д.). В отличие от
дермоидных (эпидермоидных) кист боковые кисты часто нагнаиваются.
Клиника. Боковые кисты — это округлой формы образования, расположенные в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области сонного треугольника). Хотя может находиться в среднем и даже нижнем отделе шеи. В типичных случаях боковая киста, локализуясь в верхней или средней трети шеи, прилегает к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или частично заходит под нее. Располагается она между 2-м и 3-м фасциальным листком шеи (между поверхностным и глубоким листком собственной фасции шеи) на сосудисто-нервном пучке. Верхний полюс кисты часто находится рядом или под задним краем двубрюшной мышцы или шилоподъязычной мышцы. Медиально кисты прилежат к внутренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. По длине киста может распространяться вниз до ключицы или в верхней части шеи доходит до сосцевидного отростка.
Визуально боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухолевидного образования округлой формы с гладкой поверхностью (рис. 26.3.2). Кожа над ней в цвете не изменена. Не спаяна с окружающими тканями. При глотательных движениях опухолеподобное образование не смещается (в отличие от срединных кист шеи). Консистенция кисты мягкоэластичная или эластично-напряженная (плотноэластичная). Может определяться флюктуация. Нарушения дыхания и глотания киста не вызывает. Общих проявлений нет. При присоединении вторичного воспаления