Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 3
.pdf25.2. ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ
Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного зачатка — обособленного тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб.
Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка. Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления
мезенхимных клеток вокруг зубного органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Из зубного мешочка образуется периодонт и цемент. Развитие кисты может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба. Фолликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба.
По нашим данным, эти опухолеподобные образования встречаются у 9% больных с кистами челюстей. Могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще они обнаруживаются в более молодом возрасте. Выявляются как на верхней, так и на нижней челюстях. У детей фолликулярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов или верхних клыков, у взрослых - нижних зубов мудрости, верхних клыков и сверхкомплектных зубов.
Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития зуба, что обусловливает своеобразные их клиническое проявление. В одних случаях кисты образуются до формирования зуба в результате нарушений в зубном зачатке. Эти фолликулярные кисты называют зубонесодержащими. В других случаях киста развивается до окончания формирования корня зуба (в этом случае коронковая часть зуба сформирована, а корень — нет). Чаще всего фолликулярная киста возникает после окончания развития зуба (содержит полностью сформировавшийся зуб).
Патоморфология. Макроскопически фолликулярная киста представлена однокамерной полостью, содержащей прозрачную жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина. В полость обращена коронка непрорезавшегося зуба. Оболочка кисты
прикрепляется строго по шейке «причинного» зуба.
Микроскопическое строение оболочки фолликулярной кисты соответствует таковой у радикулярных кист. Оболочка кисты снаружи представлена соединительной тканью (капсулой), а изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. В фолликулярных кистах значительно чаще, чем в радикулярных, отмечается ороговение эпителия. А также эпителий фолликулярных кист более дифференцирован и сохраняет свою непрерывность на всем протяжении (J. Klammt, 1976). Редко обнаруживаются признаки хронического воспаления в оболочке фолликулярных кист.
Клиника фолликулярных кист такая же как и радикулярных. Рост кисты бессимптомный. При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного зуба в зубном ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба). Фолликулярные кисты редко нагнаиваются. Чаще эти кисты одиночные, редко — множественные.
Рентгенография фолликулярных кист характерная. На рентгеновском снимке определяется гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными границами. В полость фолликулярной кисты обращена коронковая часть непрорезавшегося зуба (рис. 25.2.1 - 25.2.3). Корень зуба всегда находится за пределами кисты. Если фолликулярная киста развивается до формирования зуба, т.е. является зубонесодержащей, то рентгенологически отличить ее от других кист невозможно. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.
Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.
Рис. 25.2.1. Рентгенограммы нижней челюсти больных: с фолликулярными кистами (а, б, в, г), с парадентальной кистой (д).
Рис 25 2 2 Рентгенограммы нижних челюстей детей с фолликулярными кистами (а, б). Множественные фолликулярные кисты (от фолликулов четвертого и пятого зубов) -б.
Рис 25 2 3 Рентгенограммы верхней челюсти больных с фолликулярными кистами. Прицельная рентгенография (а, б, в). Придаточные пазухи носа (г).
25.3. ПАРАДЕНТАЛЬНЫЕ КИСТЫ
Синонимом является: киста прорезывания, ретромолярная киста. По данным нашей клиники, парадентальные кисты встречались у 3% больных с кистами челюстей. Патогенез этих кист связывают с патологией прорезывания нижних зубов мудрости. При затрудненном прорезывании зуба позади него возникает костный карман, выполненный фиброзной тканью с наличием в нем эпителиальных клеток. В результате наличия воспалительных явлений эпителиальные клетки размножаются и превращаются в небольшие полости. Со временем, костный карман, который ранее сообщался с полостью рта закрывается, а эпителиальные полости изолируются. По мере их роста они сливаются в единую полость с образованием кисты.
Патоморфология парадентальных кист аналогична радикулярным кистам и оболочка их выстлана многослойным плоским эпителием. В стенке кисты определяются признаки воспаления. Оболочка кисты фиброзными тяжами соединяется с периодонтом непрорезавшегося зуба. Макроскопически оболочка кисты и ее содержимое ничем не отличаются от радикулярных и фолликулярных кист.
Клиника парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме того, что она развивается в области непрорезавшегося нижнего зуба мудрости. Киста растет бессимптомно, поэтому выявить ее в начальной стадии развития крайне сложно. По мере роста она проявляется в виде небольшой, ограниченной и малоболезненной припухлости в области непрорезавшегося зуба мудрости.
Диагноз устанавливается только на основании рентгенологического исследования. На рентгеновских снимках имеется разрежение костной ткани позади непрорезавшегося нижнего зуба мудрости (ретромолярно) в виде серповидного (щелевидного) полулуния (полулуния Вассмунда), которое сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четкими границами, расположенной в области угла или ветви нижней челюсти (рис. 25.3.1). Парадентальная киста не охватывает всю коронку непрорезавшегося зуба, часть коронки находится вне кисты. Диагноз усложняется, когда парадентальная киста является резидуальной.
Дифференциальная диагностика проводится с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.
Рис. 25.3.1. Рентгенограммы нижней челюсти больных с парадентальными кистами (a, б,
в, г, д).
25.4. ЭПИДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ
Синонимы эпидермоидной кисты: первичная киста, кератокиста, эпидермоид челюсти, холестеатома и др. Эпидермоидная киста развивается на нижней челюсти. По данным нашей клиники ее частота составляет 1% всех кист челюстей. Эпидермоидные кисты выявляются, в основном, у взрослых. Рост их бессимптомный, медленный. Поэтому клиническая симптоматика появляется поздно, когда киста уже достигает больших размеров и не отличается от других кист челюстей. Эпидермоидные кисты могут быть случайной находкой при рентгенографии зубов во время их лечения. Данные кисты могут нагнаиваться.
Рис. 25.4.1. Рентгенограммы нижней челюсти больных с эпидермоидными кистами (а, б, в).
На рентгенограмме эпидермоидные кисты проявляются чаще в виде поликистомы (рис. 25.4.1), реже - однокамерные (рис. 25.4.2). Представлены в виде обширного разрежения костной ткани с четкими, неровными контурами.
Однако в некоторых случаях киста может быть однокамерной, с четкими округлыми формами. Неравномерное рассасывание кости создает вид многокамерной кисты. В
некоторых случаях, от основной кисты отходят эпителиальные тяжи с последующим развитием «дочерних» кист (J. Klammt, 1976). В полость кисты обращены как интактные, так и периодонтитные зубы.
При проведении удаления кисты можно обнаружить, что она заполнена кашицеобразным (атеромоподобным) содержимым. Оболочка эпидермоидной кисты тонкая, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием, в редких случаях стенка кисты может быть плотной. Характер микроскопического строения данных кист дает возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия.
Эпидермоидную кисту необходимо дифференцировать с амелобластомой, остеобластомой и другими кистами челюстей.
Рис. 25.4.2. Эпидермоидная киста нижней челюсти (а - обзорная рентгенограмма, б - боковая).
25.5. НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Патогенетически неодонтогенные кисты челюстей не связаны ни с зубами, ни с нарушением развития зубообразовательного эпителия. Возникновение их связывают с нарушением эмбриогенеза лица (эмбриональные дисплазии). Это так называемые фиссуральные (щелевые) кисты. Развиваются в эмбриональном периоде на границе эмбриональных лицевых отростков. Локализуются на верхней челюсти, встречаются редко (по нашим данным в 2% случаях). В зависимости от локализации различают следующие фиссуральные кисты: носонебные, глобуломаксиллярные и носоальвеолярные.
Носонебные кисты (кисты резцового канала) развиваются из эмбриональных остатков эпителия носонебного канала. Носонебный канал представляет собой эпителизированную «трубку», находящуюся в костном резцовом канале. Последний связывает дно носовой полости и полость рта. Кисты могут возникать в любом участке этого канала, но значительно чаще они образуются в нижних его отделах.
Взависимости от места развития кисты зависит её патоморфологическое строение.
Вверхнем отделе канала (ближе к носовой полости) кисты выстланы цилиндрическим или мерцательным эпителием, в нижних отделах — многослойным плоским.
Рис. 25.5.1.
Рентгенограммы верхней челюсти больных с носонебными (резцового канала) кистами (а.б.в).
Рис. 25.5.2.
Рентгенограммы верхней челюсти больных с глобуломаксиллярными кистами (а, б, в, г, д).
Располагаются носонебные кисты между центральными резцами. Рост кисты медленный, безболезненный. После разрушения небной кости в переднем отделе неба, позади интактных центральных резцов, появляется полушаровидное выпячивание с четкими
границами. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Кисты могут нагнаиваться.
Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования. В области того участка, где должно находиться резцовое отверстие, имеется очаг гомогенного разрежения костной ткани с четкими границами (рис. 25.5.1). Этот очаг имеет округлую форму и расположен строго по средней линии. На него проецируются интактные корни зубов с сохранением перио-донтальной щели. Ошибки в установлении диагноза возникают при наличии разрушенных верхних центральных резцов. На рентгенограмме необходимо определить присутствует ли разрушение периодонтальной щели зуба, который проецируется на кисту. Последнее указывает на имеющуюся радикулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.
Глобуломаксиллярные кисты (интрамаксиллярные, шаровидно -
верхнечелюстные) располагаются между боковым резцом и клыком на верхней челюсти. Образуются из эпителия в месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков:
лобного (processus globularis) и верхнечелюстного (processus maxillaris). Это неодонтогенные эпителиальные кисты челюстных костей. Оболочка их тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилиндрическим эпителием.
Кисты растут медленно, безболезненно. Нередко их обнаруживают случайно. Клинически они проявляют себя в виде безболезненного выпячивания в преддверии полости рта или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. Расположена киста в области интактных зубов. Нагноение кист бывает редко. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.
На внутри ротовой рентгенограмме имеется участок гомогенного разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. Киста расположена между интактным боковым резцом и клыком (рис. 25.5.2).
Отмечается дивергенция (расхождение) корней этих зубов, периодонтальная щель сохранена. Диагноз усложняется если боковой резец или клык разрушен (периодонтитный).
Носоальвеолярные кисты (носогубные кисты преддверия носа) развиваются из остатков эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наружного носового и верхнечелюстного. Киста выстлана оболочкой, покрытой плоским, кубическим, переходным или мерцательным эпителием. Располагаются в области носогубной борозды под основанием крыла носа.
Носоальвеолярные кисты находятся на передней стенке верхнечелюстной кости в преддверии полости рта, в проекции корней бокового резца и клыка. Вызывают деформацию (вдавление) наружной кортикальной пластинки. В области носогубной борозды под основанием крыла носа, имеется малоподвижное, эластичное выпячивание округлой формы с четкими границами и неспаянное с окружающими тканями. Может наблюдаться сужение входа в нос. Данные кисты, локализуясь на верхнечелюстной кости расположены в толще мягких тканей. При пункции можно получить прозрачную, желтоватую, несколько вязкую, жидкость с кристаллами холестерина. Рентгенологически киста ничем себя не проявляет, в некоторых случаях может быть небольшое округлое просветление (за счет углубления) костной ткани в месте нахождения кисты. Зубы, расположенные в зоне кисты, интактные. Диагноз уточняется при проведении оперативного вмешательства.