Ответы к экзамену 1

Внеочередное возбуждение, возникшее в миокарде желудочков, не отражается на автоматизме синусно-предсердного узла. Этот узел своевременно посылает очередной импульс, который достигает желудочков в тот момент, когда они еще находятся в рефрактерном состоянии после экстрасистолы, поэтому миокард желудочков не отвечает на очередной импульс, поступающий из предсердия. Затем рефрактерный период желудочков кончается, и они опять могут ответить на раздражение, но проходит некоторое время, пока из синусно-предсердного узла придет следующий импульс. Таким образом, экстрасистола, вызванная возбуждением, возникшим в одном из желудочков (желудочковая экстрасистола), приводит к продолжительной, так называемой компенсаторной паузе желудочков при неизменном ритме работы предсердий.

У человека экстрасистолы могут появиться при наличии очагов раздражения в самом миокарде, в области предсердного или желудочковых водителей ритма. Экстрасистолы могут возникать в результате влияний, поступающих к сердцу из вне. Наличие или отсутствие экстрасистол, а также их характер определяют по электрокардиограмме. Учитывая то обстоятельство, что после желудочковой экстрасистолы пауза удлиняется, а после синусовой — остается неизменной, опытный врач по пульсу может установить природу экстрасистолы.

Трепетание и мерцание сердца

В патологии можно наблюдать своеобразное состояние мышцы предсердий или желудочков сердца, называемое трепетанием и мерцанием (фибрилляция). При этом происходят чрезвычайно частые и асинхронные сокращения мышечных волокон предсердий или желудочков — до 400 (при трепетании) и до 600 (при мерцании) в 1 мин. Главным отличительным признаком фибрилляции служит неодновременность сокращений отдельных мышечных волокон данного отдела сердца. При таком сокращении мышцы предсердий или желудочков не могут нагнетать кровь. У человека фибрилляция желудочков, как правило, смертельна, если немедленно не принять меры для ее прекращения. Наиболее эффективным способом прекращения фибриляции желудочков является воздействие сильным (напряжение в несколько КИЛОВОЛЬТ) ударом электрического тока, по-видимому, вызывающим одновременно возбуждение мышечных волокон желудочка, после чего восстанавливается синхронность их сокращений.

30. Электрокардиограмма как метод оценки динамики распространения возбуждения в миокарде. Природа амплитудно-временных параметров ЭКГ, их нормативы.

Электрокардиограмма (ЭКГ) — периодически повторяющаяся кривая

биопотенциалов сердца, отражающая протекание процесса возбуждения сердца, возникшего в синусном (синусно-предсердный) узле и

распространяющегося по всему сердцу, регистрируемая с помощью электрокардиографа.

Регистрация ЭКГ осуществляется с помощью биполярных и униполярных отведений. При бипо-лярных оба электрода являются активными, т.е. регистрируется разность потенциалов между ни-ми. При униполярных отведениях регистрируется разность потенциалов между активным элек-тродом и индифферентным, имеющим нулевой потенциал. Его образуют другие электроды, со-единенные вместе.

Характеристика стандартных, усиленных и грудным отведений экг.

Биполярными являются стандартные отведения, предложенные Эйнтховеном, а униполярными усиленные отведения от конечностей. Стандартных отведений три: I отведение: правая и левая рука, II: правая рука и левая нога, III: левая рука и левая нога. При усиленных отведениях регистрируется разность потенциалов между активным электродом на одной из конечности и

индифферентным, образованным электродами на двух других конечностях. При отведении aVR активный электрод находится на правой руке, aVL – на

левой, a aVF – левой ноге. Усиленные отведения служат для получения

большей амплитуды элементов электрокардиограммы. Отведения от

конечностей дают фронтальную проекцию распространения возбуждения. Его горизонтальную проекцию отражают грудные униполярные отведения по

Вильсону. Таких отведений шесть: V1 – четвертое межреберье у правого края

грудины, V2 – четвертое межреберье у левого края грудины, V3 – точка между

V2 и V4; V4 – в пятом межреберье по среднеключичной линии, V5 – на

передней подмышечной линии, V6 – средней подмышечной линии.

Отражением электрических явлений, возникающих при распространении возбуждении в миокарде, является характерная кривая – электрокардиограмма,

которая у практически здорового человека во II стандартном отведении состоит

из направленных вверх зубцов P, R, T и вниз Q, S.

Зубец P – отражает процесс возбуждения предсердий и является алгебраической суммой потенциалов, возникающих в предсердиях при возбуждении. Продолжительность зубца P составляет 0,06-0,11 с, амплитуда

0,25 мВ.

Интервал P-Q – соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков и отражает время, необходимое для проведения импульса из синоатриального узла по проводящей системе к

сократительному миокарду желудочков. Измеряется от начала зубца P до

начала Q. Продолжительность интервала составляет 0,12-0,20 с.

Зубец Q – отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, правой сосочковой мышцы, основания правого желудочка, верхушки сердца. Его продолжительность составляет 0,03 с, амплитуда – 0,25 мВ.

Зубец R – отражает распространение возбуждения по боковым стенкам поверхностей обоих желудочков. Амплитуда зубца R во II отведении составляет

0,6-2 мВ.

Зубец S – соответствует периоду возбуждения обоих желудочков. Амплитуда зубца S составляет в среднем 0,6 мВ.

Комплекс QRS – отражает распространение возбуждения по желудочкам; ширину его определяет время последовательного распространения возбуждения по миокарду желудочков. Продолжительность комплекса составляет 0,06-0,1 с. Измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. Амплитуда комплекса определяется по сумме амплитуды R и вниз направленных зубцов Q и S и должна превышать 0,5 мВ.

Сегмент ST – отражает период охвата возбуждением всего миокарда желудочков и период медленной реполяризации. Его длительность составляет от 0 до 0,15 с (в среднем 0,12 с). В норме этот сегмент изоэлектрический, в стандартных отведениях физиологическим считается смещение вверх до 1 мм.

Зубец Т – отражает процесс быстрой реполяризации обоих желудочков.

Интервал QRST – отражает электрическую систолу желудочков и составляет от

0,24 до 0,55 с.

Интервал ТР – отражает электрическую диастолу сердца.

В предсердиях возбуждение распространяется преимущественно по сократительному миокарду лавинообразно от синусно-предсердной к предсердно-желудочковой области. Скорость распро-странения возбуждения

по специализированным внутрипредсердным пучкам в норме примерно равна

скорости распространения по сократительному миокарду предсердия, поэтому охват воз-буждением предсердий отображается монофаэным зубцом Р. Охват

возбуждением желудочков осуществляется посредством передачи возбуждения с элементов проводящей системы на сокра-тительный миокард, что обусловливает сложный характер комплекса QRS, отражающего охват возбуждением желудочков. При этом зубец Q обусловлен возбуждением верхушки сердца, правой сосочковой мышцы и внутренней поверхности желудочков, зубец R — возбуждением основания сердца и наружной поверхности желудочков. Процесс полного охвата возбуждением миокарда желудочков завершается к окончанию формирования зубца S. Теперь оба желудочка возбуждены и сегмент ST находится на изопотенциальной линии

вследствие отсутствия разности потенциалов в возбудимой системе желудочков.

Зубец Т отражает процессы реполяризации, т. е. восстановление нормального мембранного по-тенциала клеток миокарда. Эти процессы в различных клетках возникают не строго синхронно. Вследствие этого появляется разность потенциалов между еще деполяризованными участками миокарда (т. е. обладающими отрицательным зарядом) и участками миокарда, восстановившими свой положительный заряд. Указанная разность потенциалов регистрируется в виде зубца Т. Этот зубец — самая изменчивая часть ЭКГ. Между зубцом Т и последующим зубцом Р регистрируется изопотенциальная линия, так как в это время в миокарде желудочков и в миокарде предсердий нет разности потенциалов. Видимого отображения на ЭКГ зубца, соответствующего реполяриза-ции предсердий, нет в связи с тем, что он по времени совпадает с мощным комплексом QRS и по-глощается им. При поперечной блокаде сердца, когда не каждый зубец Р сопровождается ком-плексом QRS, наблюдается предсердный зубец Т, (Г-атриум), отображающий реполяризацию предсердий.

Общая продолжительность электрической систолы желудочков (Q—Т) почти совпадает с дли-тельностью механической систолы (механическая систола начинается несколько позже, чем электрическая).

Электрокардиограмма позволяет оценить характер нарушений проведения

возбуждения в сердце. Так, по величине интервала Р—Q (от начала зубца Р и до начала зубца Q) можно судить о том, совершается ли проведение возбуждения от предсердия к желудочку с нормальной скоростью. В норме это время равно 0,12—0,2 с. Общая продолжительность комплекса QRS отражает скорость охвата возбуждением сократительного миокарда желудочков и

составляет 0,06—0,1 с (см. рис. 7.7).

Процессы деполяризации и реполяризации возникают в разных участках миокарда неодновре-менно, поэтому величина разности потенциалов между

различными участками сердечной мышцы на протяжении сердечного цикла

изменяется. Условную линию, соединяющую в каждый момент две точки,

обладающие наибольшей разностью потенциалов, принято называть электрической осью сердца. В каждый данный момент электрическая ось сердца характеризуется определенной величиной и направлением, т. е. обладает свойствами векторной величины. Вследствие неодно-временности охвата возбуждением различных отделов миокарда этот вектор изменяет свое направление. Оказалась полезной регистрация не только величины разности потенциалов сердеч-ной мышцы (т. е. амплитуды зубцов на ЭКГ), но и изменений направления электрической оси желудочков сердца.

Одновременная запись изменений величины разности потенциалов и направ-ления электрической оси получило название векторэлектрокардиограммы (ВЭКГ).

Изменение ритма сердечной деятельности. Электрокардиография позволяет детально анализиро-вать изменения сердечного ритма. В норме частота сердечных сокращений составляет 60—80 в минуту, при более редком ритме — брадикардии — 40—50, а при более частом — тахикардии — превышает 90—100 и доходит до 150 и более в минуту. Брадикардия часто регистрируется у спортсменов в состоянии покоя, а тахикардия — при интенсивной мышечной работе и эмоцио-нальном возбуждении.

У молодых людей наблюдается регулярное изменение ритма сердечной деятельности в связи с дыханием — дыхательная аритмия. Она состоит в том, что в конце каждого выдоха частота сер-дечных сокращений урежается.

31. Сердечный цикл. Периоды и фазы сердечного цикла, их продолжительность.

Систола и диастола согласованы и составляют сердечный цикл. Каждый сердечный цикл состоит из систолы предсердий, систолы желудочков и общей паузы. При частоте сокращений сердца 75 уд./мин сердечный цикл длится 0,8 с: предсердия сокращаются 0,1 с, желудочки

— 0,3 с, а общая пауза продолжается 0,4 с. Диастола предсердий длится 0,7 с, желудочков — 0,5 с. Предсердия выполняют роль резервуара, в котором кровь собирается, пока желудочки сокращаются и выбрасывают кровь в магистральные сосуды.

8

1

Цикл сокращения желудочков состоит из нескольких периодов и фаз, составляющих структуру систолы и диастолы. В качестве критериев для разделения сердечного цикла принимаются изменения давления в предсердиях, желудочках и магистральных сосудах, сопоставленные с записью биотоков сердца — ЭКГ, а так же моменты открытия и закрытия клапанов сердца.

Систолажелудочковделитсяна2 периода: напряженияиизгнания.

Период напряжения длиться 0,08 с и слагается из двух различных по своей характеристике фаз:

—фазы асинхронного сокращения (0,05 с);

—фазы изометрического сокращения (0,03–0,05с).

Фаза асинхронного сокращения — начальная часть систолы, в тече-

ние которой совершается последовательный охват сократительным процессом миокарда желудочков. Начало этой фазы совпадает с началом деполяризации волокон мускулатуры желудочков (зубец Q на ЭКГ). Конец этой фазы совпадает с началом резкого повышения внутрижелудочкового давления. Во время фазы асинхронного сокращения внутрижелудочковое давление либо не растет, либо повышается мало.

Фаза изометрического сокращения — часть систолы желудочков,

протекающая при закрытых сердечных клапанах. Во время этой фазы давление в полостях желудочков повышается до уровня давления в аорте (или лёгочной артерии), т. е. до момента раскрытия полулунных клапанов. Начало этой фазы совпадает с началом резкого повышения давления в желудочке, а конец — с началом повышения давления в аорте и легочной артерии.

Период изгнания (0,25 с) распространяется на 2-ю большую часть систолы желудочков. Он длится с момента открытия полулунных клапанов

идо конца систолы и подразделяется на:

—фазу быстрого изгнания крови (0,12 с);

—фазу медленного изгнания крови (0,13 с).

При анализе сердечного цикла выделяют общую и механическую систолу. Общая систола – та часть цикла, в течение которой в миокарде совершается сократительный процесс. Она включает в себя периоды напряжения и изгнания. Механическая систола включает в себя лишь фазу изометрического сокращения и период изгнания, то есть представляет ту часть цикла, в течение которой давление в желудочках нарастает и поддерживается выше давления в магистральных сосудах.

Диастола желудочков разделяется на следующие периоды и фазы.

Протодиастолический период (0,04 с) — время от начала расслабле-

ния желудочков до закрытия полулунных клапанов.

Период изометрического расслабления (0,08 с) — период расслаб-

ления сердца при закрытом состоянии всех клапанов. После захлопывания полулунных клапанов давление в желудочках падает.

Створчатые клапаны еще закрыты, объем оставшейся крови и длина волокон миокарда не изменяются. К концу периода давление в желудочках становится ниже, чем в

82

предсердиях, створчатые клапаны открываются, кровь поступает в желудочки. Наступает следующий период.

Период наполнения желудочков кровью (0,25 с) включает:

—фазу быстрого наполнения (0,08 с);

—фазу медленного наполнения (0,17 с).

Затем наступает пресистолический период (0,1 с) — предсердия нагнетают в желудочки дополнительное количество крови. После чего начинается новый цикл деятельности желудочков.

32.Кровяное давление в предсердиях и желудочках в разные фазы сердечного цикла.

33.Сердечный выброс (систолический и минутный объемы крови; сердечный индекс)

Сердечный выброс

Основной физиологической функцией сердца является нагнетание крови в сосудистую систему.

Количество крови, выбрасываемой желудочком сердца в 1 мин, являясь одним из важнейших показателей функционального состояния сердца, называют минутным объемом крови (МОК), который одинаков для правого и левого желудочков. Когда человек находится в состоянии покоя, МОК составляет в среднем 4,5—5,0 л. Разделив минутный объем на число сокращений сердца в 1 мин, можно вычислить систолический объем крови. При ритме сердечных сокращений 70—75 уд/мин систолический объем равен 65— 70 мл крови. Следует заметить, что в покое в систолу из желудочков изгоняется примерно половина находящейся в них крови. Оставшаяся в желудочках кровь составляет конечный систолический объем, являющийся резервом, который может быть мобилизован при необходимости быстрого и значительного увеличения сердечного выброса.

Принято также рассчитывать величину сердечного индекса, представляющего собой отношение МОК (Л/МИН) к поверхности тела. Средняя величина этого показателя для «стандартного» мужчины равна 3 л/мин · м2. Минутный и систолический объем крови и сердечный индекс объединяют общим понятием — сердечный выброс.

Наиболее точный способ определения МОК у человека предложен Фиком (1870). МОК вычисляют, зная разницу между содержанием О2 в артериальной и венозной крови и объем О2, потребляемого человеком в 1 мин. Допустим, что в 1 мин через легкие в кровь поступило 400 мл О2, и содержание О2 в артериальной крови на 8 об.% больше, чем в венозной. Это означает, что каждые 100 мл крови поглощают в легких 8 мл O2. Следовательно, чтобы усвоить все количество О2, который поступил через легкие в кровь за 1 мин (в нашем примере 400 мл), необходимо, чтобы через легкие прошло

Это количество крови и составляет МОК.

При использовании метода Фика венозную кровь у человека берут из правой половины сердца с помощью катетера, видимого в правое предсердие через плечевую вену. Метод Фика, являясь наиболее точным, вместе с тем не получил широкого распространения в практике из-за технической сложности и трудоемкости (необходимость катетеризации сердца, пунктирование артерии, определение газообмена).

Для определения МОК разработан ряд других методов. Многие из них основаны на принципе разведения индикаторов, т. с. находят величину разведения и скорость циркуляции какого-либо вещества, введенного в вену. В настоящее время широко применят некоторые краски и радиоактивные вещества. Введенное в вену вещество проходит через правые отделы сердца, малый круг кровообращения, левые отделы сердца и поступает в артерии большого круга кровообращения, где и определяют его концентрацию. Сначала она волнообразно повышается, затем снижается. Через некоторое время, когда порция крови, содержавшая максимальное количество вещества, вторично пройдет через левые отделы сердца, его концентрация в артериальной крови вновь немного увеличивается (так называемая волна рециркуляции). Замечают время от момента введения вещества до начала рециркуляции и вычерчивают кривую разведения, т. с. изменения концентрации (нарастание и убыль) исследуемого вещества в крови. Зная количество вещества, введенного в кровь содержащегося в артериальной крови, а также время, потребовавшееся на прохождение всего количества введенного вещества через систему кровообращения, можно вычислить МОК (Л/МИН) по формуле:

Кроме того, используют метод интегральной реографии. Реография (импедансография)

— регистрация электрического сопротивления тканей человеческого тела электрическому току, пропускаемому через тело. Для того чтобы не вызвать повреждения тканей, применяют токи сверхвысокой частоты и очень небольшой силы. Сопротивление крови значительно меньше, чем сопротивление тканей, поэтому увеличение кровенаполнения тканей значительно снижает их электрическое

сопротивление. Если регистрировать суммарное электрическое сопротивление грудной клетки в нескольких направлениях, то его резкое периодическое уменьшение возникает в момент выброса сердцем в аорту и легочный ствол систолического объема крови. При этом величина уменьшения сопротивления пропорциональна величине систолического выброса. Помня об этом и используя формулы, учитывающие размеры тела, особенности конституции и др., можно по реографическим кривым определить величину систолического объема крови, а умножив ее на ЧСС, получить величину МОК. В кардиохирургической практике для определения МОК используют методы оценки объемной скорости кровотока в аорте, так как через аорту протекает весь МОК, за исключением коронарного кровотока. Методы определения объемной скорости потока в сосудах (ультразвуковая и электромагнитная Флоуметрия) описаны ниже.

34. Механические (верхушечный толчок) и звуковые (тоны сердца) проявления деятельности сердца: их происхождение.

Первый тон систолический

Возникает во время систолы желудочков

Звуковой эффект связан с закрытием атриовентрикулярных клапанов

Непосредственной причиной развития звука является натяжение от клапанном аппарате сухож хорд , они натягиваясь вызывают колебания , что сопровождается развитием звуком