Методичка (РостГМУ) - кардиология

сердечно-сосудистой системы. На основании этих данных установлены оптимальные уровни показателей липидограммы:

1.Общий ХС меньше 5 ммоль/л

2.ХС ЛПНП меньше 3 ммоль/л

3.Триглицериды ниже 1,7 ммоль/л

4.ХС ЛПВП у мужчин выше 1, у женщин выше 1,2 ммоль/л

Риск развития атеросклероза определяется не только показателями ХСЛП, но и соотношением атерогенных и неатерогенных ХСЛП в плазме крови. Для количественной оценки степени риска атеросклероза определяется коэффициент атерогенности, представляющий отношение ХСЛП атерогенных и ХСЛП антиатерогенных.

К =

ХС общ – ХСЛПВП

ХЛПВП

В норме коэффициент атерогенности меньше 3 ммоль/л; выше 4 ммоль/л ассоциируется с высоким риском атеросклероза. На основании соотношения отдельных классов ЛП выделяют несколько типов гиперлипидемий, определение которых позволяет установить степень их атерогенности.

1.1.2.1. Классификация типа гиперлипопротеинемий по Фредриксону

1 тип – высокое содержание хиломикронов и ТГ. Клинически часто сопровождается абдоминальным болевым синдромом и встречается при первичной семейной гиперхиломикронемии, СД, панкреатите, патологии надпочечников, гипофиза, адреногенитальном синдроме и др. заболеваниях гормональной системы.

13

2 тип – высокое содержание общего ХС и ХС ЛПНП. Этот тип отличается высокой степенью атерогенностии ранним развитием атеросклероза различной локализации, прежде всего ИБС, острого инфаркта миокарда (ИМ), МИ. Выделяют два подтипа ГЛП.

2а тип – повышены уровни общего ХС и ХС ЛПНПв сочетании с нормальным содержанием ХСЛПОНП и ТГ. Этот подтип отличается повышенным риском внезапной сердечной смерти, ассоциирующейся с коронарным атеросклерозом. Встречается при первичной семейной гиперхолестеринемии, гиперкортицизме, гипотиреозе, нефротическом синдроме

2б тип – повышены уровни общего ХС и ХС ЛПНП в сочетании с умеренным увеличением ХСЛПОНП и ТГ. Этот подтип встречается при ИБС и цереброваскулярной болезни головного мозга, семейной комбинированной гиперлипидемии, СД, нефротическом синдроме.

3 тип – высокое содержание ТГ, общего ХС, ХС ЛПНП, ХСЛПОНП. Характеризуется ранним развитием атеросклероза различной локализации. Основными причинами являются семейная ГЛП 3 типа, СД, гипотиреоз, ожирение.

4 тип – высокий уровень ХСЛПОНП и ТГ при нормальной концентрации ХС ЛПНП, общий ХС слегка повышен, часто сопровождается развитием коронарного и периферического атеросклероза и встречается при первичной семейной гипертриглицеридемии, ожирении, СД, гипотиреозе, нефротическом синдроме.

5 тип – повышено содержание хиломикронов, ХСЛПОНП, ТГ, общего ХС. Клинически проявляется болевым абдоминальным синдромом и развитием панкреатита. Частыми причинами являются первичная семейная гипертриглицеридемия, СД, гипотиреоз, нефротический синдром.

На основании суммирования критериев ГЛП наиболее атерогенными считаются 2, 3, 4 типы, которые ха-

14

рактеризуются повышенным содержанием ХС ЛПНП, ХСЛПОНП и ТГ.

1.1.3. Роль нарушения углеводного обмена

В тесной связи с дислипидемией ассоциируется нарушение обмена углеводов. СД 2 типа приобретает все большее распространение среди лиц старше 40 лет. Нарушениям углеводного обмена способствуют ожирение, переедание, наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, при которых часто возникает нарушение толерантности к углеводам, инсулинорезистентность и гиперинсулинизм. В результате этих нарушений развивается метаболический синдром (МС), который способствует прогрессированию атеросклероза и АГ. При СД в процессе гликолизирования образуются модифицированные (окисленные) ЛПНП, которые при повреждении эндотелия, активируют механизм образования атером.

1.1.4. Роль артериальной гипертензии

АГ существенно влияет на скорость прогрессирования атеросклероза. Высокое АД оказывает повреждающее действие на эндотелий артерий, вызывая дисбаланс между вазоконстрикторными и вазодилатирующими субстанциями, создающим условия для накопления липидов в интиме сосудов.

1.1.5. Роль курения

Еще одним из важных факторов, способствующих преждевременному развитию атеросклеротических изменений и ишемии органов, является табакокурение. Установлено, что курение увеличивает риск развития ИБС, АГ, ИМ и МИ более чем в 2 раза. Пагубное влияние курения на сосуды реализуется через развитие эндотелиальной дисфункции.

15

1.1.6. Ожирение

Ожирение закономерно сопровождается дислипиде-мией, АГ и риском развития СД, что способствует раннему формированию атеросклероза и разнообразным его клиническим проявлениям. Риск развития висцеральных ишемических поражений и липидных нарушений при ожирении связан не только с его степенью, но и с характером распределения жировых отложений. Центральный

– андрогенный тип ожирения (верхней части телас увеличением живота), обусловленный перееданием и малоподвижным образом жизни, в большей степени способствует раннему развитию атеросклероза.

1.1.7. Роль гиподинамии

Недостаточная физическая активность сопровождается развитием ожирения, дислипидемии, АГ, раннего атеросклероза. У лиц с низкой физической активностью в ответ на внешние воздействия (психоэмоциональное напряжение, физическую нагрузку и др. факторы) возникает неадекватная гиперактивация нейрогормональных систем, биологические эффекторы которых оказывают повреждающее действие на сердце и сосудистую систему.

1.1.8. Роль воспаления и инфекции

Развитие воспаления инфекционного происхождения способствует модификации ЛПНП, повреждению эндотелия и образованию атером. Особое значение придается хламидийной и цитомегаловирусной инфекции. Присутствие хламидий в сосудистой стенке способствует развитию нестабильной атеросклеротической бляшки и возникновению ОКС.

16

1.1.9. Гипергомоцистеинемия

В настоящее время придают значение повреждающему действию на эндотелий сосудов гомоцистеина при его повышении содержания в крови в условиях дефицита витаминов группы В. Гипергомоцистеинемия ассоциируется с гиперлипидемией, способствуя повышению холестерина и его атерогенных фракций.

1.2. Клиническая картина

Атеросклеротические поражения артерий зависят от локализации процесса, степени и характера возникаю-щих при этом гемодинамических нарушений. Чаще всего атеросклерозом поражаются аорта, коронарные, церебральные и периферические артерии, которые нередко сочетаются и манифестируют клиническими признаками в зависимости от преобладания доминирующей локализации.

При поражении аорты иногда наблюдается аортралгия

– давящая или жгучая боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, в шею, в область эпигастрия. При развитии аневризмы дуги аорты боль может быть по типу аортралгии, нередко иррадиирует в шею, спину, по ходу позвоночника. Для аневризмы грудной аорты характерны признаки сдавления соседних органов:

· Сдавление трахеи и бронхов в области бифуркации вызывают кашель, одышку. Иногда может наблюдаться стридорозное дыхание, возникновение которого связано

собструкцией трахеи.

·Сдавление пищевода вызывает дисфагию.

·Сдавление левого возвратного нерва вызывает парез голосовой связки и приводит к охриплости голоса.

17

1.2.1. Данные объективного исследования: Осмотр и пальпация

Выявляются признаки, указывающие на наличие атеросклероза:

1.Ксантомы и ксантелазмы. Образования из липидов

ввиде бляшек бледно-желтого цвета: ксантелазмы присутствуют на веках в углах глаз; ксантомы – на др. участках тела (рис. 1).

2.Старческая корнеальная дуга – светло-серая полоска по периферии радужной оболочки (рис. 2)

3.При осмотре головы в темпоральных областях височные артерии извитые, при пальпации – стенки артерии плотные, извитые, неровные. Подобные изменения определяются при пальпации артерий в других местах (например, лучевой или сонной). Иногда наблюдается различный пульс, когда определяется разная по величине пульсовая волна при сравнении на обеих руках

«pulsus differens».

4. При аневризме дуги аорты:

·При осмотре и пальпации наблюдается усиленная пульсация в яремной ямке над рукояткой грудины.

·В некоторых случаях можно обнаружить появление симптома Оливера – Кардарелли – ритмичное смещение

18

гортани и щитовидного хряща аневризматическим мешком вниз во время систолы желудочков и, в диастолу –вверх.

▪Различный пульс и разное АД на руках, вызванные сдавлением левой подключичной артерии или брахиоцефального ствола.

▪При перкуссии границ сосудистого пучка – увеличение ширины сосудистого пучка более 6 см.

5. При атеросклеротическом поражении периферических артерий нередко определяются холодные конечности, ослабление или отсутствие, асимметрия пульса, ишемические (трофические) язвы на коже конечностей.

Аускультация

Аускультативным признаком стенозирующего поражения сонных артерий является систолический шум, который лучше определяется непосредственно ниже углов нижней челюсти. При аускультации сердца признаком поражения аорты и аортального клапана атеросклерозом является акцент 2 тона с металлическим оттенком над аортой, во 2-й точке аускультации, появление которого свидетельствует об уплотнении стенок аорты и аортального клапана, даже при отсутствии АГ. При атеросклеротическом сужении устья аорты часто обнаруживается органический, грубый систолический шум во 2-й точке аускультации, проводящийся на сосуды шеи, а при формировании аневризмы восходящей части дуги аорты может выслушиваться функциональный систолический шум над аортой, образующийся вследствие турбулентного тока крови в участке расширения. При атеросклеротическом

укорочении створок аортального клапана с формированием аортальной недостаточности выслушивается органический диастолический шум над аортой во 2 точке аускультации и в точке Боткина-Эрба.

19

Артериальный пульс и АД

При поражении атеросклерозом аорты и крупных артерий нередко развивается изолированная систолическая АГ, вследствие чего увеличивается пульсовое АД. Пульсна лучевой артерии становится большим и высоким. Иногда наблюдается различный пульс при пальпации на обеих руках (pulsus differens), что свидетельствует о нарушении кровотока, ограниченного атеросклеротической бляшкой.

1.2.2. Дополнительные методы исследования:

▪Определение содержания липидов в плазме крови (липидограмма) с целью выявления дислипидемии. Повышенные уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ХСЛПОНП, ТГ, низкий уровень ХСЛПВП, высокий коэффициент атерогенности ассоциируются с развитием атеросклероза.

▪Рентгенологическое исследование выявляет удлинение, уплотнение, расширение аорты, отложение кальция

вее стенке. Аневризма аорты проявляется местным расширением ее тени различных размеров и усиленной пульсацией.

▪Ультразвуковое исследование магистральных сосудов позволяет определить размеры сосудов, их толщину, выявить расширение или сужение их просвета, аневризматические выпячивания, атеросклеротические бляшки, тромбы, количественно оценить скорость и характер кровотока. Наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование аорты, почечных и брахиоцефальных артерий, сосудов нижних конечностей. Для выявления ранних изменений артериальной стенки, обусловленных атеросклерозом, проводится ультразвуковое исследование сонных артерий, которое позволяет оценить структуру сосуда и измерить толщину слоя интима-медиа (ТИМ).

20

В норме ТИМ не превышает 1,0 мм, от 1,0 до 1,3 мм расценивается как утолщение, больше 1,3 мм – признак атеросклеротической бляшки.

▪ Для выявления атеросклеротического сужения артерий нижних конечностей рекомендуется определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

АД плеч.

Снижение ЛПИ < 1,0 свидетельствует о выраженном сужении артерий нижних конечностей.

▪Для оценки степени уплотнения сосудистой стенки

иизменения ее эластичности при атеросклерозе используется определение скорости пульсовой волны методом синхронной регистрации сфигмограммы пульсовой волны сонной, бедренной и лучевой артерии. Скорость распространения пульсовой волны увеличивается при атеросклерозе и АГ (в норме 450-800см/с).

21

ГЛАВА 2

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровообращения, приводящее к развитию ишемии, некроза и рубцовых изменений. ИБС является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, особенно среди населения пожилого и старческого возраста. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечнососудистых заболеваний. Распространенность ИБС и смертность среди мужчин выше. В старшей возрастной группе 45-69 лет распространенность у мужчин составляет – 18-25%, у

женщин – 13-15%.

2.1. Этиология и патогенез Основным этиологическим фактором (95%) является

атеросклероз коронарных артерий (КА), приводящий к сужению венечных артерий и нарушению коронарного кровообращения. Другими, редкими причинами, приводящих к нарушению коронарного кровообращения, являются: врожденные аномалии развития КА, воспалительные процессы – коронарииты (коллагенозы, ревматизм и др.), эмболия КА, аортальные пороки сердца и др.

Основными (непосредственными) патогенетически-

ми механизмами острой и хронической коронарной недостаточности являются:

22