Методичка (РостГМУ) - кардиология

ЭКГ до приступа и во время приступа стенокардии

Рис. 4. Справа – признаки ишемии миокарда боковой стенки

иобл. верхушки ЛЖ (смещение сегмента S-T ниже изолинии

сотрицательным зубцом Т)

Сцелью выявления скрытой коронарной недостаточности, когда не удается зарегистрировать ишемические изменения на ЭКГ, снятой в покое, применяются пробы

сдозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле или проводится суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. схему 2). В условиях ограниченного коронарного кровообращения у больных ИБС физическая нагрузка приводит к повышенной потребности миокарда в О2 и ишемии, приводящей к появлению коронарных изменений на ЭКГ. Положительной пробой считается: горизонтальное, косонисходящее сегментаS -T или косовосходящее снижение сегмента S-T на 1 мми более от исходного уровня или, реже, подъем сегментаS -T над изолинией (рис. 5-6). В некоторых случаях, когда больные в силу разных причин выполнить физическую нагрузку не могут, проводится проба с добутамином, который обладает выраженным В-адреностимулирующим действием, приводящим при ИБС к возникновению преходящей ишемии миокарда.

33

Варианты изменений зубца Т при ишемии (стенокардии) в зависимости от локализации очага ишемиии положения электрода

Схема 1. Цитирование по В.Н. Орлову,1984

34

Боли в области сердца

Нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ

Схема 2. Алгоритм диагностики ИБС без изменений на ЭКГ в покое

ЭКГ-стрипы больных ИБС, полученные при СМ ЭКГ

Рис. 5. Депрессия сегмента S-T (указано стрелкой)

Рис. 6. Тредмил-тест. Эпизоды элевации сегмента ST на третьем регистрационном канале ВЭМ у мужчины 44 лет в разное время суток. Собственное наблюдение

35

2. Эхокардиография (ЭхоКГ)

В настоящее время широко используется у больных ИБС, которая позволяет получить важную информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце. Применение ЭхоКГ дает возможность установить:

▪ нарушения локальной сократимости ЛЖ ▪ жизнеспособность ишемизированного миокарда

▪постинфарктный кардиосклероз и аневризму ЛЖ

▪наличие внутрисердечного тромба

▪наличие систолической и диастолической дисфункции миокарда

▪признаки застоя в венах большого круга кровообращения

▪признаки легочной артериальной гипертензии

▪гипертрофию и дилатацию желудочков

▪изменения клапанов и дисфункцию клапанного аппарата

▪нарушение характера кровотока в крупных коронарных артериях с применением современных методик

2.Коронароангиография (КАГ) – метод рентгено-

логического исследования коронарных артерий с помощью заполнения их контрастным веществом. КАГ позволяет определить локализацию, степень стеноза, протяженность атеросклеротического поражения КА, состояние коллатерального кровообращения, выявить аномалии строения КА. Результаты КАГ влияют на выбор инвазивного хирургического пособия. Ниже приводится КАГ пациента с ИБС (отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения Рост ГМУ, рис. 7).

36

Рис. 7. Сужение артерии (обозначено кругом)

2.4. Особые формы стенокардии: спонтанная (вазоспастическая) и микроваскулярная (синдром Х)

1. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия Принцметала

Спонтанная, вазоспастическая стенокардия Принцметала (1959 г.) является особой формой стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов. Приступ боли возникает в покое, чаще рано утром, ночью, во время сна. Такая стенокардия более продолжительная, чем приступ стенокардии напряжения, иногда длится более 30 минут. На ЭКГ во время приступа стенокардии регистрируется преходящий подъем сегмента S-Т (рис. 8). Причиной стенокардии Принцметала является первичное нарушение коронарного кровотока вследствие спазма крупной коронарной артерии, приводящего к ее динамической окклюзии на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции.

37

Рис. 8.

Вверху ЭКГ вне приступа, внизу во время приступа вазоспастической стенокардии. Цитировано по Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынскому

2. Микроваскулярная стенокардия (синдром Х)

Этот термин стенокардии используется для обозначения ИБС у больных с нормальными коронарными артериями(по данным коронарографии). Встречается в 10-15% случаев. Чаще наблюдается у женщин в предменопаузальном и климактерическом периоде. У части больных с синдромом Х отмечается классическая стенокардия напряжения, у другой части атипичный болевой синдром по типу НЦД. Особенностью данной стенокардии является частое сочетание с патологией пищевода (ГЭРБ). Предполагаемая причина микроваскулярной стенокардии – спазм мелких коронарных артерий, который может провоцироваться гастроэзофагальным рефлюксом, вызывая раздражение нервных окончаний пищевода кислым содержимым желудка на фоне присутствия эндотелиальной дисфункции, способствующей развитию вазоконстрикции и ухудшению органного кровотока.

38

ГЛАВА 3

ИБС: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА

3.1. Острый коронарный синдром (ОКС).

Термин ОКС – объединенное понятие развития острой коронарной недостаточности (КН), которое включает: нестабильную стенокардию (НС), развитие ОИМ без зубцаQ, развитие ОИМ с зубцом Q (патологическим) на протяжении первых часов (до суток) и является необходимостью определения лечебной тактики до выставления окончательного диагноза.

Основой объединения острых вариантов КН в процессе их развития является единый патофизиологический процесс – тромбоз различной степени выраженности в области повреждения атеросклеротической бляшки. ИБС в большинстве случаев протекает с периодами обострения.В этот период развивается тромбогенная фаза атеросклеротической бляшки, которая характеризуется развитием осложненной атеросклеротической бляшки, разрывом ее фиброзной оболочки и образованием на месте поврежде-ния пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба (схема 1; рис. 1).

3.1.1. Патогенез

Острое нарушение коронарного кровоснабжения развивается вследствие разрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, образования тромбоза и коронарной вазоконстрикции. К развитию нестабильности АБ приводят факторы, нарушающие её морфологическую структуру:

39

▪активное воспаление в оболочке бляшки, вызванное инфильтрацией макрофагами

▪механическая усталость АБ

▪кровоизлияние внутри АБ

▪накопление в АБ большого количества окисленных (модифицированных) ЛПНП

▪спазм артерии

Дополнительными стимулами, повышающими риск повреждения атеросклеротической бляшки являются факторы, влияющие на гемодинамику и изменение тону-са сосудистой стенки: нарушения ритма сердца, стресс, физическая активность, перепады АД, изменение барометрического давления. Повреждение АБ приводит к агрегации тромбоцитов с образованием на поверхности поврежденной бляшки «белого» тромбоцитарного тромба.В последующем происходит активация многоступенча-той системы гемостаза: образование «красного» фибринного тромба, который закупоривает сосуд пристеночно или окклюзионно. Повышенная констрикторная активность КА завершает процесс ограничения коронарного кровотока присоединением спазма.

Схема 1. Нестабильная (ранимая) атеросклеротическая бляшка (тромбогенная фаза)

40

Схема образования тромба

◄ Рис. 1. Цитировано по О.П. Шевченко, О.Д. Мишневу, 2003

Выраженность тромбоза и продолжительность его существования определяет клиническую картину ОКС и изменения на ЭКГ, обусловленную развитием НС, ИМ без зубца Q или ИМ с зубцом Q.

3.1.2. Степени расстройства коронарного кровообращения. Клинические варианты ОКС

В зависимости от выраженности коронарной недостаточности выделяют 3 степени расстройства коронарного кровообращения при ОКС по данным ЭКГ:

▪ 1 степень – острая ишемия, при которой изменяется зубец Т (рис. 3; 4)

41

▪2 степень – повреждение, при которой наблюдается подъем или депрессия сегмента S-T относительно изоли-нии больше 1 мм. Подъем сегмента S-T над изолинией свидетельствует о трансмуральном или субэпикардиальном повреждении миокарда; снижение – о субэндокардиальном повреждении (рис. 2).

▪3 степень – некроз, при котором в острой стадии наблюдается патологический зубец Q (зубец Q больше ¼ R и продолжительнее 0,03сек) и подъем сегмента S-T над изолинией (рис. 3).

Рис. 2. ЭКГ при ОКС. Варианты смещения сегмента S-T при повреждении. Цитировано по В.Н. Орлову

Степени расстройства коронарного кровообращения

Рис. 3.

Сверху вниз: ишемия, повреждение, некроз

42