Методичка (РостГМУ) - кардиология
.pdfВ25% случаев у пациентов с миокардитом обнаруживаются внутриполостные тромбы, являющихся возможным источником тромбоэмболий. Обнаружение в полости перикарда жидкости свидетельствует о миоперикардите.
5. Магнитно-резонансная томография
Всовременной клинической практике метод МРТ с парамагнитным контрастным усилением широко применяется и позволяет оптимизировать диагностику острого миокардита, являясь на сегодня самым информативным методом томографической визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза миоцитов. МРТ позволяет уточнить характер поражения миокарда – воспалительный или ишемический и оценить состояние клапанного аппарата.
6. Эндомиокардиальная биопсия миокарда
По современным представлениям прижизненно верифицировать диагноз миокардита можно только гистологическим исследованием биопсийного материала.
Для морфологического подтверждения миокардита используют Далласские критерии прижизненной пункционной биопсии миокарда, которые отражают два признака:
1. воспалительную инфильтрацию миокарда
2. повреждение или некроз кардиомиоцитовДостоверный диагноз (определенный) миокардит –
наличие в биоптате обоих признаковВероятный диагноз – имеется воспалительная ин-
фильтрация КМЦ, нет миоцитонекрозаОтсутствует миокардит – нормальный миокард или
имеются изменения КМЦ невоспалительного генеза Главным морфологическим диагностическим признаком
миокардита является воспалительный клеточный инфильтрат:
143
●При вирусных миокардитах присутствует преимущественно лимфоцитарная инфильтрация
●При бактериальных – нейтрофильная инфильтра-
ция
●При аллергических – эозинофильная инфильтрация
●При тяжелых миокардитах (в том числе с фульми-
нантным течением) – гигантоклеточная инфильтрация На основании приведенных данных следует вывод:
наличие воспалительной инфильтрации без повреждения КМЦ не исключает диагноз миокардита и, наоборот, присутствие патологических изменений КМЦ без воспалительной инфильтрации, исключает миокардит.
6.3.3. Диагностические критерии и дифференциальный диагноз
Для повышения достоверной диагностики острого диффузного миокардита используют две группы диагностических критериев – «больших» и «малых» симптомов (HYHA). К большим признакам относят связь перенесенной инфекции, аллергии или токсического воздействия с появлением следующих симптомов:
●Кардиомегалия
●Сердечная недостаточность
●Кардиогенный шок
●Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
●Изменения ЭКГ-нарушения ритма и проводимости
●Повышение активности кардиоспецифических ферментов: КФК, ЛДГ, тропонинов I и T
«Малые критерии»:
▪ Лабораторное подтверждение инфекции (наличие антител)
▪ Ослабление 1 тона ▪ Протодиастолический ритм галопа
144
Заключение: диагноз правомочен при двух вариантах:
1.имеется связь инфекции (аллергии, токсического воздействия и т.п.) с двумя большими критериями
2.имеется связь инфекции (аллергии, токсического воздействия и т.п.) с одним большим + двумя малыми признаками
В связи со значительным полиморфизмом признаков острого и хронического миокардита диагноз этого заболевания часто остается предположительным.
6.3.4. Дифференциальный диагноз
1. Отличия неревматических миокардитов от ревматических:
●Короткий или отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями и инфекцией. При ревматических – латентный период четко прослеживается
●Чаще постепенное начало заболевания, для ревма-
тических миокардитов характерно острое начало заболевании
●Возникновение заболевания в любом возрасте, преимущественно 30-40 лет, при ревматических – 7-15 лет.
●Отсутствие полиартрита/артрита
●Отсутствие клапанного поражения сердца
●По сравнению с ревматическими миокардитами меньшая выраженность воспалительных изменений лабораторных показателей. При подострых и хронических формах миокардита воспалительные изменения часто отсутствуют
●Резистентность к проводимой противовоспалительной терапии
●Отсутствие высокого титра противострептококковых антител и повышение титра вируснейтрализующих антител
145
2.Отличия тяжелого течения миокардита от ДКМП
●Связь кардиомегалии и СН с перенесенной инфекцией (аллергия, токсическое воздействие и др.)
●Присутствие воспалительных изменений лабораторных показателей
●Наличие полиорганной патологии у больных с аутоиммунными системными заболеваниями: лихорадка, суставной синдром, полисерозит, гепато-спленомегалия, лимфоаденопатия и др.
Примечание: значительный полиморфизм клинической картины, тяжелое клиническое течение миокардита, иногда с трансформацией в ДКМП является показанием для эндомиокардиальной биопсии.
●Обнаружение в биоптате клеточной воспалительной инфильтрации и повреждение КМЦ является доказательным фактом достоверного диагноза.
3.Отличия псевдокоронарного клинического варианта миокардита от ОИМ
●Связь кардиальной симптоматики с перенесенной инфекцией и другими факторами воспалительной природы (аллергия, токсическое воздействие и др.)
●Длительные постоянные боли в области сердца, которые не связаны с физической нагрузкой и не облегчаются приемом нитроглицерина
●Нет закономерной динамики изменения ЭКГ, которые наблюдаются при ОИМ
●Слабо выраженная гиперферментемия, но более длительная по сравнению с ОИМ
●Нет выраженных изменений показателей липидограммы
146
●МРТ – признаки воспалительных изменений в миокарде в отличие от ишемических при ОИМ или ОКС
●Коронарография – позволяет исключить ИБС (ОКС)
147
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Практикум. Пропедевтика внутренних болезней. Санкт-Петербург – Москва – Харьков – Минск, 2000. – 384 с.
2.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность: избранные лекции по кардиологии. – Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 428 с.
3.Ревматология. Под ред. Н.А. Шостак, 2012.
4.Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012.
5.Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 711 с.
6.Лабораторная диагностика ревматических заболеваний, 2015. Федеральные клинические рекомендации.
7.Острая ревматическая лихорадка. Клинические рекомендации, 2020. Утверждены Минздравом РФ.
8.Руководство по кардиологии: под ред. Акад. Е.И. Чазова. В 4 т. М.: Издательский дом «Практика», 2014.
9.Карпов Ю.А., Кухарчук, В.В., Лякишев и др. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Практические рекомендации. Кардиологический вестник, 2015:
3:3 – 33.
10.Кардиалогия: национальное руководство: под ред. У.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР ГЭОТАР-Медиа,
2015. – 800 с.
11.Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020. Утверждены Минздравом РФ.
12.Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда, 2020. Утверждены Минздравом РФ.
13.Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации, 2021.
148
14. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Москва, 2011. С. 895.
15. Рефрактерные артериальные гипертензии. Батюшин М.М., Борщев П.М., Левицкая Е.С., Терентьев В.П. – Ростов-на-Дону, 2010. С. 150.
16. Алгоритмы ведения пациентов с артериальной гипертензией и гипертоническим кризом. Санкт-Петербург, 2019.С. 88. Общероссийская общественная организация «Содействие профилактики и лечению артериальной гипертензии».
17. Пропедевтика внутренних болезней : учебник / В.Т. Ивашкин; под ред. А. В. Охлобыстина. – Москва : ГЭОТАР-
Медиа, 2020. – 784 с.
18. Клинические рекомендации – Миокардиты – 2020. Утверждены Минздравом РФ.
149
Учебное пособие
Богатырёв В.Г., Веселова Е.Н., Асланов А.М., Алексеев Е.Е., Такидзе Л.Т.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
(для студентов медицинских ВУЗов)
Подписано в печать . .2022. Формат 60х84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Заказ № 6124 Объем 9,5 печ. л. Уч.-изд. л. 4,5. Тираж экз.
Отпечатано в типографии ООО «Диапазон-Плюс» 344011, г. Ростов-на-Дону, пер. Островского, 124
Тел.: (863) 218-87-27