Методичка (РостГМУ) - кардиология

гической перестройки является повышение титров антистрептококковых антител: антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы. Этот период длится 2-3 недели (иногда до 4) и характеризуется общими симптомами: слабость, недомогание, ломота в теле, миалгии, оссалгии, головные боли, потеря аппетита, субфебрильная лихорадка, иногда носовые кровотечения.

2. Период гиперэргических реакций характеризуется проявлениями основного ревматического (большого) синдрома: симптомами кардита и полиартрита (артрита). Вначале на первый план выступают симптомы острого мигрирующего полиартрита или артрита в сочетании с подъемом температуры до 39°С.

5.2.4.1. Клиническая картина ревматического полиартрита/артрита

Характерно острое начало, лихорадка, жалобы на боли в суставах, припухлость, ограничение движений, повышение местной температуры и покраснение кожи над пораженными суставами.

Осмотр: больной принимает вынужденное положение лежа неподвижно на спине. Нередко наблюдается заторможенность, на вопросы отвечает замедленно, кожные покровы бледные, повышена их потливость.

Наиболее часто поражаются крупные суставы конечностей (рис. 1). Нередко артриты сопровождаются суставным выпотом.

Рис. 1. Полиартрит

93

Особенности:

●поражение крупных суставов

●множественность поражения (в последнее время нередко моноартрит)

●симметричность поражения

●летучесть болей

●обратимость изменений

●быстрый положительный ответ на адекватную терапию

Характерно быстрое (2-3 недели) обратное развитие воспалительных изменений в суставах. Особенностью современного течения является нередко редуцированный характер и пролонгированное течение моноартрита.

По мере стихания суставных проявлений на первый план выступают симптомы кардита.

5.2.4.2.Клиническая картина острого ревматического кардита

При ревматическом кардите могут вовлекаться в патологический процесс все отделы сердца. Симптоматика определяется преимущественным поражением миокарда, эндокарда или перикарда. Сначала доминируют признаки миокардита. Параллельно протекает эндокардит, но его признаки проявляются позже, при формировании ПС.

Жалобы на повышенную утомляемость, нарушение общего состояния, повышение температуры, потливость, боли

вобласти сердца (иногда по типу стенокардии при сопутствующем коронариите), сердцебиение, перебои, одышку.

Объективными признаками кардита являются:

· изменения пульса. Изменения пульса являются наиболее ранними.

Выделяют три особенности:малый, мягкий

94

лабильный – в течение короткого времени то частый, то замедленный, иногда аритмичный

нередко имеется несоответствие частоты пульсовых волн высоте температуры

· изменения границ относительной тупости сердца (расширение)

· ослабление I и II тонов сердца

· на верхушке систолический шум (функциональный) · ритм галопа (чаще протодиастолический при тяже-

лом миокардите)

· акцент II тона на а. Риlmonalis (при левожелудочковой СН) · нарушения ритма сердца · шум трения перикарда при развитии перикардита

· ЭКГ – атриовентрикулярные блокады, нарушения ритма, процессов реполяризации (изменение зубца Т, смещение сегмента S -T вниз от изолинии)

· ФКГ – снижение амплитуды тонов, систолический шум на верхушке, патологические III и IV тоны.

· ЭхоКГ – снижение сократительной функции, тонуса миокарда и расширение полостей желудочков

Во втором периоде вместе с основным ревматическим синдромом появляются кожные изменения, некоторые изних относятся к специфическим проявлениям ОРЛ.

5.2.4.3. Кольцевидная эритема (анулярная сыпь) – ха-

рактеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Наблюдается у 7-17 % больных на высоте ОРЛ (рис. 2). Возникновеиие эритемы связано с повышением проницаемости сосудистых стенок и нарушением микроциркуляции под действием гиалуронидазы, усиленно выделяемую стрептококком.

95

Клинически проявляется:

·не сопровождается зудом или другими субъективными ощущениями

·не возвышается над уровнем кожи

·не сопровождается уплотнением кожи

·исчезает при надавливании

·эритематозные области часто имеют четкие центры

икруглые или звездчатые края

·размеры их существенно варьируют

·локализация – на туловище и проксимальных отделах конечностей

·на лице практически не встречаются

·эритема носит транзиторный, мигрирующий характер, может возникнуть под действием тепла.

5.2.4.4. Подкожные ревматические узелки

В последние годы наблюдаются очень редко (1-3% случаев). Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких мм до 1-2 см, безболезненные образования (рис. 3).

· Локализация – у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выростами, на разгибательной поверхности коленных, локтевых, пястнофаланговых суставов, в области затылочного апоневроза, остистых отростков позвонков, ахилловых сухожилий.

·Часто остаются незамеченными.

·Подвижность кожи в этой области сохранена.

К кожным неспецифическим проявлениям относят бледность, повышенное потоотделение, узловатую эри-тему, петехиальные кровоизлияния.

5.2.4.5. Малая хорея Сиденгама

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) – проявление острой ревматической лихорадки, связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимущественно у детей. Чаще – это девочки от 6 до 12 лет. Латентный период может продолжаться до нескольких месяцев от предшествующей стрептококковой инфекции. Часто сочетается с симптомами кардита. Наблюдавшиеся в период Средневековья эпидемии «пляски святого Витта» современные учёные связывают с хореей Сиденгама (рис. 4).

Рис. 4.

А – «пляска святого Витта»; Б – изменение почерка при хорее

97

«Ребенок с хореей будет трижды наказан прежде чем ему установят правильный диагноз: один раз за непоседливость, один раз за разбитую посуду и один раз за то,

что он «строил рожи» бабушке»

А.К. Вильсон

·Хорея характеризуется внезапными бесцельными беспорядочными движениями, мышечной слабостью, эмоциональной нестабильностью.

·Начинается постепенно с появления неустойчивого настроения, плаксивости, раздражительности.

·Вскоре присоединяется основной симптомокомплекс с гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса.

·Гиперкинезы усиливаются при волнении, исчезают во время сна.

·Чаще бывают двусторонними, реже – односторонними.

·На фоне адекватной терапии проявления исчезают через 1-2 месяца.

·Необходимо дифференцировать с нервными тиками.

5.2.4.6. Поражения других внутренних органов

Поражение легких (ревматическая пневмония, легочный васкулит, плеврит), почек – гломерулонефрит, щитовидной железы – тиреоидит, глаз – иридоциклит идругих органов, наблюдаемые преимущественно при тяжелом течении первой атаки и возвратном ревматизме, в настоящее время встречаются редко.

98

5.2.5. Лабораторно-инструментальная диагностика и диагностические критерии Киселя – Джонса – Нестерова

Лабораторно – инструментальныя диагностики направлена на выявление высокоспецифических и /или патогномоничных признаков высокой степени достоверности заболевания с целью подтверждения диагноза и определение степени воспалительного процесса

1.Рекомендуемые основные (обязательные) диагностические исследования:

▪ ОАК ▪ ОАМ

▪ Биохимические показатели крови: креатинин, общий белок, билирубин, глюкоза, калий, натрий, АлАТ, АсАТ, СРБ, РФ)

· Исследование альбуминов и глобулинов на предмет диспротеинемии, повышения уровня a2 и y-глобулинов), · Повышение сывороточных мукопротеидов, глико-

протеидов; · Рентген органов грудной клетки

▪ ЭКГ с прицелом на а/в проводимость ▪ ЭхоКГ – с прицелом на состояние клапанного ап-

парата (определение митральной и аортальной регургитации)

▪ Бактериологическое исследование мазка из зева (АСЛ-0) и чувствительность к антибиотикам

▪ Осмотр глазного дна с целью определения ангиопатии ▪ Консультация отоларинголога, невролога

2.Дополнительное углубленное исследование применяется с целью дифференциальной диагностики других системных аутоиммунных РЗ и осложнений:

▪ Коагулограмма: АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген ▪ ЛДГ, КФК

99

▪Серологические исследования антител к цитруллинированному вилинту (Anti – MCV), антинуклеарных антител (AHA), антител к экстрагируемому антигену (EHA), антител к цитоплазме нейтрофилов (AHCA), антифосфолипидных антител (АФЛ), кардиальных иммуноглобулинов JgG, M, A и др.

▪Бактериологическое исследование крови на стерильность

▪УЗИ почек

▪МРТ головы при хорее – с прицелом на определение признаков васкулита головного мозга.

Наиболее важными маркерами острого воспаления при РЗ являются СОЭ и СРБ. Они позволяют оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и причину исходов хронического воспалительного процесса, а также эффективность противовоспалительной терапии. СРБ – классический острофазовый белок плазмы крови, является наиболее чувствительным маркером инфекционного воспаления и тканевого повреждения. Уровень СРБ от 3 до 10 мг/л свидетельствует

осубклиническом воспалении, более 10 мг/л о системном персистирующем воспалении.

Для облегчения задачи верификации диагноза ОРЛ применяют диагностические критерии Киселя – Джонса – Нестерова

Большие признаки (основные):

– Кардит

–Полиартрит

–Хорея

–Кольцевидная эритема

–Подкожные ревматические узелки

Малые признаки (дополнительные):

–Клинические: лихорадка, артралгия

100

–Лабораторные: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение С-реактивного белка (СРБ)

–Инструментальные: удлинение PQ на ЭКГ больше 0,20 с, признаки митральной и /или аортальной регургитации при Допплер – ЭхоКГ.

Данные, подтверждающие А-стрептококковую инфекцию:

1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева (посевы с миндалин) или положительный тест быстрого определения А – стрептококкового антигена.

2. Повышенные или повышающие титры противострептококковых антител (АСЛ-0, анти-ДНК-аза В).

Заключение: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию стрептококками группы А верифицируют диагноз ОРЛ с высокой степенью вероятности.

Среди прочих проявлений, наблюдающихся в клинической практике при верификации диагноза ОРЛ, широко используются:

· доказательство exjuvantibus (улучшение течения

болезни под влиянием 3-5 дневного антиревматического лечения),

· субъективные и объективные признаки:

бледность кожных покровов,

потливость,

носовые кровотечения

5.2.6. Степени активности ревматизма I степень (минимальная)

Клинические симптомы слабо выражены. Со стороны сердца: очаговый миокардит с незначительным расширением границ сердца.

101

·температура нормальная или субфебрильная, лейкоциты – 8-109/л, СОЭ – ускорение до 20 мм/час;

·СРБ до 10 мг/л

·У-глобулин 20-22%, фибриноген до 5 г/л

·титры антистрептококковых антител (АСК, АСЛ, АСГ) – слегка повышены;

II степень (умеренная)

Клинически полисиндромное поражение. Присутствует кардит в сочетании с полиартритом и/или васкулитами, хореей.

·клинический кардит + подострый полиартрит + другие поражения органов;

·температура – субфебрильная;

·лейкоцитоз – 9-12×109/л, СОЭ-20-30 мм/ч;

·СРБ умеренно повышен 10-20 мг/л

·титры антистрептококковых антител > в 1,5-2 раза

·У-глобулины 22-24%, фибриноген 5-8 г/л

·ЭКГ, ФКГ и ЭхоКГ указывают на поражение сердца.

III степень (максимальная)

Яркие признаки болезни с острым началом, лихорадкой,

морфологически выраженными признаками экссудативного воспаления (миоперикардит, полиартрит, полисерозиты, висцериты).

·кардит + острый полиартрит + другие поражения органов;

·температура – 38-39°С;

·лейкоцитоз > 12 × 109/л, СОЭ > 30 мм/ч, нейтрофилез;

· СРБ значительно повышен – более 20 мг /л

·У-глобулины более 24%

·титры антистрептококковых антител > в 3-5 раз;

·ЭКГ, ФКГ и ЭхоКГ указывают на расширение полостей и поражение сердца.

102