Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Рис. 35. Схема вариантов кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки:

А,Б,Г:1 - нижняя брыжеечная артерия; 2-левая ободочная артерия; 3 — сигмовидные артерии; 4 - сигмовидная ободочная кишка; 5 - верхняя прямокишечная артерия; В: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 — левая ободочная артерия; 3 — сигмовидная ободочная кишка; 4 - сигмовидные артерии; 5 - верхняя прямокишечная артерия (по Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М., 1965, с изменениями)

Таким образом, особенность кровоснабжения толстой кишки состоит в том, что, во-первых, формируется только один ряд сосудистых аркад и, во-вторых, на их протяжении имеются участки - «критические точки», где при резекции кишки следует избегать лигирования сосудов во избежание нарушения кровоснабжения остающейся части органа. При манипуляциях на брыжейке поперечной ободочной кишки желательно не перевязывать среднюю ободочную артерию, поскольку анастомоз ее левой ветви с левой ободочной артерией плохо выражен и не всегда способен обеспечить кровоснабжение правой половины поперечной ободочной кишки.

Вены ободочной кишки вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки, и образуют экстраорганные вены, одноименные с артериями, которые формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Нижняя брыжеечная вена проходит слева от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба в толще нижнего дуоденального углубления и позади тела поджелудочной железы впадает в селезеночную вену, реже - непосредственно в воротную вену.

Иннервация ободочной кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, нижнего брыжеечного сплетения и межбрыжеечного сплетения, связывающего два предыдущих. Правая половина ободочной кишки иннервируется преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая - из нижнего.

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от ободочной кишки, впадают в лимфатические узлы первого этапа, расположенные вдоль ее брыжеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагаются в виде цепочек вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий, а далее лимфа оттекает в лимфатические коллекторы у аорты и нижней полой вены на уровне почечных сосудов.

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка (rectum) завершает пищеварительный тракт, являясь конечным отделом ободочной кишки. Начинаясь на уровне третьего крестцового позвонка, она располагается в полости малого таза и заканчивается на промежно-

311

сти. Являясь продолжением сигмовидной, прямая кишка, однако, приобретает ряд отличительных признаков. Сигмовидная кишка, переходя в прямую, теряет свою брыжейку, а также три выраженные мышечные ленты (тении), характерные для ободочной кишки (на прямой кишке продольные мышечные волокна распределены равномерно); изменяется направление кровеносных сосудов - верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие не поперечно по ходу кишки, а продольно, и, наконец, начинаясь на уровне верхнего края 3-го крестцового позвонка, просвет прямой кишки начинает расширяться.

Рис. 36. Прямая кишка

Прямая кишка начинается на уровне верхнего края 3-го крестцового позвонка и имеет длину в среднем 15-16 см. В ней различают три отдела: 1) надампулярный; 2) ампулярный; 3) промежностный. Надампулярный отдел покрыт брюшиной, имеет небольшую, быстро исчезающую треугольной формы брыжейку - mesorectum. Вместе с терминальным отрезком сигмовидной кишки этот отдел называют тазовой кишкой (colon pelvinum) или ректосигмоидным отделом толстой кишки. Длина надампулярного отдела составляет 4-5 см. Ампулярный отдел имеет длину 8-10 см. В верхней части передняя поверхность этого отдела кишки покрыта брюшиной заднего ската прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного - у женщин. Большая часть ампулы пря-

312

мой кишки располагается внебрюшинно. Окружность ампулы прямой кишки составляет 8-16 см, но может достигать 30-40 см при чрезмерном наполнении. Суживаясь книзу, ампула переходит в промежностный отдел, или анальный канал (canalis analis), длина которого составляет 2,5-4 см, открывающийся на промежности заднепроходным отверстием. Около 80% заболеваний прямой кишки локализуется в области анального канала и в окружающих тканях.

У взрослых прямая кишка имеет два постоянных изгиба в сагиттальной плоскости: верхний - крестцовый (flexura sacralis) повторяет конфигурацию передней поверхности крестца, обращенной выпуклостью кзади. Второй изгиб - промежностный начинается на уровне копчика и направлен в противоположную сторону (flexura perinealis).

Для понимания патологических процессов, развивающихся в этой зоне, для решения вопросов дифференциальной диагностики, обследования и, наконец, лечения, особенно хирургического, необходимо знание топографоанатомических отношений прямой кишки и других органов малого таза. Это тем более важно, так как взаимоотношения органов в малом тазу у мужчин и женщин существенно отличаются. У мужчин к прямой кишке спереди прилежит мочевой пузырь, семенные пузырьки, предстательная железа и мочеиспускательный канал, а у женщин влагалище и матка. Кнаружи от боковых поверхностей прямой кишки, между ними и стенками таза проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. За задней поверхностью прямой кишки, между собственной фасцией ее (фасция Амюсса) и надкостницей имеется жировой слой, покрывающий венозное сплетение крестца, повреждение которого во время операции приводит к профузному кровотечению, опасному для жизни больного, и которое можно остановить только тугой тампонадой.

Важное клиническое значение имеет апоневроз Денонвилье, расположенный между передней полуокружностью прямой кишки и задней стенкой влагалища у женщин и мочеиспускательным каналом у мужчин. Он предохраняет указанные образования от вовлечения в воспалительный процесс, исходящий из прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из адвентициальной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Висцеральная брюшина с сигмовидной кишки переходит на прямую, начальный участок которой лежит интраперитонеально. Мезоректум, представленный тонкой полоской, спускается вниз, укорачивается и расширяется, а прямая кишки оказывается лежать мезоперитонеально. В области средней трети брюшина покрывает лишь переднюю стенку прямой кишки, перекидываясь у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки, у мужчин - на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. При этом образуются выстланные брюшиной углубления - прямокишечно-пузырное (Дугласово) пространство у мужчин и прямокишечно-маточное (заднее Дугласово) у женщин. Нижний отдел прямой кишки лежит внебрюшинно.

Мышечная стенка прямой кишки состоит из двух тесно связанных слоев, внутреннего циркулярного и наружного продольного. Внутренний слой в области промежностной части кишки утолщается до 5-6 мм и над верхней частью

313

анального канала образует кольцо из гладких мышечных волокон - внутренний сфинктер (sphincter ani internus). Его частично прикрывает снаружи наружный сфинктер (sphincter ani externus) -произвольный, представляющий собой круговую мышцу, состоящую из поперечнополосатых волокон, толщиной до 1 см и высотой в 2,5-3 см. Он охватывает задний проход и состоит из 3-х частей: под-

кожной (sphincter ani externus subcutaneus), поверхностной (sphincter ani externus superficialis) и глубокой (sphincter ani externus profundus). С волокнами наружно-

го сфинктера и продольными волокнами кишечной стенки сплетаются мышечные пучки поднимателя заднего прохода (m. levator ani). Эта мышца, составляющая вместе с фасцией тазовое дно или диафрагму таза, образована тремя мышцами: подвздошно-копчиконой, лонно-копчиковой и лоннопрямокишечной. При сокращении наружного сфинктера рефлекторно сокращается и внутренний. Большинство исследователей ведущую роль в осуществлении запирательной функции отводят наружному сфинктеру.

Подслизистый слой представлен рыхлой клетчаткой, что позволяет легко отделять слизистую оболочку от мышечной стенки прямой кишки.

В надампулярном (или внутрибрюшинном) отделе слизистая оболочка прямой кишки не отличается от таковой сигмовидной кишки. Слизистая оболочка прямой кишки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных (слизистых) клеток. В отличие от тонкой кишки в ней нет циркулярных складок и ворсинок, а крипт значительно больше, они расположены часто и содержат преимущественно бокаловидные клетки. В нижней части ампулярного отдела, перед переходом в анальный канал, слизистая собрана в несколько (8-14) продольных складок-валиков длиной 2-4 см - морганиевы столбики (columne anales s. Morgagni). Углубления между складками называют заднепроходными (морганиевыми) криптами (cryptae Morgagni). Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу завершают синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками (valvulae semilunares Morgagni). Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зубчатую, или гребешковую, линию (linea pectinea). Слизистая оболочка заднего прохода ниже гребешковой линии фиксирована к глубоким слоям при помощи связки Паркса. Ниже зубчатой линии располагается наиболее выстоящая часть внутреннего сфинктера - валик, или гребешок. Он покрыт гладкой, блестящей белесоватой полоской истонченной кожи шириной 0,5-0,7 см, называемой белой линией (linea alba), или переходной складкой, а также линией Хилтона. В этой области кожа лишена желез и тесно спаяна с волокнами внутреннего жома. Это наиболее выпуклая часть анального прохода, герметизирующая задний проход. Книзу белая линия переходит в кожу заднего прохода.

Важную роль в развитии криптита, парапроктита и некоторых других проктологических заболеваний играют морганиевы крипты. У их основания открываются выводные протоки 6-8 анальных желез (синусы Германна), группирующиеся обычно на задние стенки кишки. Частицы кала и мелкие инородные тела могут застревать в криптах и по выводным протокам анальных желез и эпители-

314

альным ходам проникать в толщу кишечной стенки. Повреждая слизистую оболочку, они создают входные ворота инфекции.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью артериям - непарной верхней прямокишечной артерией и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), продолжение a. mesenterica inferior, на уровне начала прямой кишки делится на две главные ветви, которые направляются по разным углам вниз, в стороны и вперед, и достигают анального канала, участвуя в кровоснабжении геморроидальных узлов. Анастомозируя с a. colica sinistra (через a. sigmoidea), участвует в кровоснабжении дистального отрезка сигмы и надампулярного отдела прямой кишки. Конечные ветви достигают нижних отделов прямой кишки и питают ее стенку. Поскольку средняя прямокишечная артерия отсутствует в 90% случаев, то это должно учитываться при операциях на прямой кишке: чем длиннее оставленная культя прямой кишки после резекции, тем хуже она будет кровоснабжаться. Главный ствол и его ветви располагаются в околопрямокишечной клетчатке в пределах фасциального футляра прямой кишки. Место, где разделяются последняя сигмовидная артерия и верхняя прямокишечная артерия, называют точкой Зудека-Дитерихса (критическая точка). Перевязка верхней прямокишечной артерии выше «критической точки» сохраняет кровоснабжение культи сигмовидной кишки, перевязка же прямокишечной артерии ниже этой точки нарушает кровоснабжение культи ректосигмоидного отдела в связи с отсутствием краевого сосуда между последней сигмовидной и прямокишечной артериями. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) парная (от a. iliaca interna), лежит на внутренней поверхности мышцы поднимающей задний проход, которую снабжает кровью. По диафрагме таза спускается вниз к прямой кишке, разветвляясь в нижней трети ампулы. Питает стенку прямой кишки на протяжении последних 5-6 см, а также предстательную железу и семенные пузырьки (у женщин - верхний отрезок влагалища и матку). По данным авторов, средняя прямокишечная артерия встречается только в 10% случаев.

Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior) парная (от а. pudenda interna), в виде 1-4 веточек проходит через седалищно-прямокишечную ямку под мышцей, поднимающей задний проход, и вступает в стенку прямой кишки на уровне наружного сфинктера. Несет кровь к упомянутым мышцам, прямой кишке и коже анальной области.

Анастомозируя в вертикальном и горизонтальном направлениях, все описанные выше артерии образуют единую артериальную сеть прямой кишки. В кровоснабжении фасции прямой кишки, наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход, участвуют мелкие веточки от срединной крестцовой артерии (a. sacralis media) - непарной конечной ветви аорты.

315

Рис. 37. Артерии прямой кишки.

1 – aorta abdominalis; 2 – a. mesenterica inferior; 3 – a. iliaca communis; 4 – a. rectalis superior; 5 – a. iliaca externa; 6 – a. iliaca interna; 7 – a. rectalis media; 8 – a. pudenda interna; 9 – a. rectalis inferior; 10 – m. levator ani; 11 – a. sacralis media.

Вены прямой кишки сопровождают одноименные артерии, носят аналогичные названия. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется в две венозные системы в систему нижней полой (v. cava inferior) и воротной вен (v. portae). Верхняя прямокишечная артерия относится к системе воротной вены, остальные ректальные к системе нижней полой вены. Таким образом, в области прямой кишки образуется портокавальный анастомоз. Причем, 2/3 венозной крови оттекает по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены и лишь 1/3 в систему нижней полой вены.

Венозная система прямой кишки образует венозное сплетение (plexus venosus rectalis), подразделяющееся на подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Из них наиболее выраженное подслизистое, участвует в образовании верхней и средней прямокишечных вен.

Внутренние геморроидальные узлы находятся на 1-2 см выше зубчатой линии в подслизистом пространстве, между слизистой оболочкой заднего прохода и внутренним сфинктером. Отток крови из внутренних геморроидальных узлов осуществляется, прежде всего, через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены, в меньшей степени через среднюю прямокишечную вена, в нижнюю полую вену. Таким образом, внутреннее геморроидальное сплетение представляет собой анатомический портокавальный анастомоз. Внутренние геморроидальные узлы - это заполненные кровью полости, которые напоминают кавернозную ткань, так как они содержат артериовенозные анастомозы. В 40% случаев кавернозная ткань располагается диффузно, у таких людей геморрой

316

менее вероятен. У 60% людей кавернозная ткань скапливается в виде трех групп, расположенных соответственно 3, 7, и часам на циферблате в положении больного лежа на спине. Эти скопления сосудистой ткани удерживается на месте, выше связки Паркса, с помощью подвешивающей связкой, состоящей из соединительных и мышечных волокон, отходящих от циркулярной мышцы подслизистого слоя анального канала, внутреннего сфинктера и общей продольной мышцы. Эти волокна тесно переплетены с сосудистыми структурами и образуют геморроидальную ткань.

Наружное геморроидальное сплетение, расположенное в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера, образовано мелкими подкожными венами, обеспечивающими отток крови из этой части заднепроходного отверстия.

Рис. 38. Вены прямой кишки.

1-v. cava inferior; 2-v. iliaca communis; 3-v. iliaca externus; 4-v. iliaca internus; 5-v. rectalis media; 6-v. rectalis inferior; 7-m. levator ani; 8-v. rectalis superior; 9-v. portae.

Отток лимфы из прямой кишки осуществляется по четырем путям:

1.В паховые лимфатические узлы (промежностный отдел, задний проход, ишеоректальная клетчатка, перианальная кожа), по этим путям происходит метастазирование рака, распространение анаэробной инфекции из ишеоректальной клетчатки на мошонку, паховую область, переднюю брюшную стенку;

2.В крестцовые лимфатические узлы (задняя поверхность прямой кишки, анальный канал, нижние отделы позвоночного столба);

3.В общее подвздошное лимфатическое сплетение (нижняя половина ампулы прямой кишки);

4.В верхние прямокишечные узлы, лежащие по ходу верхней артерии прямой кишки, вплоть до узлов, расположенных по ходу верхней брыжеечной арте-

317

рии (верхняя половина ампулы, надампулярный отдел прямой кишки) - это главный путь оттока лимфы.

Рис. 39. Лимфатические сосуды и узлы прямой кишки.

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Нижнее брыжеечное сплетение - симпатическая иннервация. Подчревые нервы вместе с корешками крестцовых нервов содержат парасимпатические и чувствительные волокна. Парасимпатические волокна обеспечивают сокращение стенки кишки и расслабление внутреннего сфинктера, а симпатические вызывают расслабление стенки и сокращение внутреннего сфинктера. Задний проход, промежность, наружный сфинктер и леваторы получают иннервацию от смешанного парного полового нерва (n. pudendus), содержащего двигательные и чувствительные волокна.

Большое практическое значение имеют фасциалыюклетчаточные пространства вокруг прямой кишки. Практическое значение примыкающих к прямой кишке клетчаточных пространств состоит в том, что

в них могут возникать периректальные абсцессы, связанные с повреждением слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов, проктитом и т. д. Следует различать фасциальные пространства, расположенные выше и ниже диафрагмы таза (мышцы, поднимающей задний проход). Ниже диафрагмы таза располагаются:

1.Подкожная клетчатка промежности является часто местом скопления гнойников при остром парапроктите. Граница расположения имеет форму ромба с

318

вершиной у корня мошонки (задняя треть больших половых губ), боковые точки - на внутреннем крае седалищных бугров, задняя у верхушки копчика.

2.Ишеоректальное (седалищно-прямокишечное) пространство парное, ограничено изнутри и сверху мышцей, поднимающей задний проход, снаружи запирательной мышцей и седалищным бугром.

3.Постанальное пространство располагается позади анального канала между подкожной порцией сфинктера и мышцей, поднимающей задний проход. Через это пространство происходит сообщение между двумя ишеоректальными пространствами при подковообразном парапроктите.

Выше диафрагмы таза располагаются:

1.Тазаво-прямокишечное (пелъвиоректальное) пространство парное, ограничено сверху брюшиной тазового дна, медиально стенкой прямой кишки, латерально и снизу мышцей, поднимающей задний проход, спереди основание мочевого пузыря, предстательная железа (матка, широкие связки матки). В этом пространстве проходят мочеточники, идущие сзади наперед. Абсцессы, образующиеся в тазово-ирямокишечном пространстве, чаще прорываются через брюшину в брюшную полость.

2.Позади-прямокишечное (ретроректальное) пространство располагается между прямой кишкой и крестцом, верхняя граница достигает крестцового мыса, нижняя образуется задним отделом мышц, поднимающих задний проход, латеральная - внутренними подвздошными сосудами.

Все клетчаточные пространства вокруг прямой кишки посредством позадипрямокишечного и ретроанального пространств связаны между собой, поэтому в запущенных случаях воспалительный процесс распространяется вокруг прямой кишки. Брюшно-промежностный апоневроз, проходящий спереди от прямой кишки, надежно отделяет клетчатку вокруг прямой кишки от фасциаль- но-клетчаточных футляров мочеполовых органов.

Физиология прямой кишки

Физиологические функции прямой кишки сводятся к абсорбционной, резервуарной и эвакуаторной. Абсорбционная функция состоит в способности поглощения воды и некоторых солей, что способствует сгущению каловых масс. Резервуарная функция заключается в способности накапливания и временного сохранения содержимого. Она свойственна преимущественно сигмовидной кишке и отчасти вышележащим отделам толстой кишки. Эвакуаторная функция зависит от синхронного действия двух мышечных систем: основной кишечносфинктеральной и вспомогательной, состоящей из мышц брюшного пресса, диафрагмы и поднимателя заднего прохода.

Детальное изучение физиологии прямой кишки показало, что у людей имеется два основных типа дефекации - одномоментный и двухмоментный. При одномоментной дефекации человек двумя-тремя напряжениями брюшного пресса выбрасывает скопившееся в прямой и сигмовидной кишках содержимое. Весь этот процесс занимает 3-4 мин. Двухмоментная дефекация состоит в том, что вначале выбрасывается первая порция каловых масс, через некоторое время оче-

319

редной перистальтической волной кишечное содержимое перемещается из сигмовидной в прямую кишку и выбрасывается через заднепроходное отверстие при одном из очередных сокращений брюшного пресса.

Сокращение брюшного пресса у лиц с двухмоментной дефекацией и повторные натуживания при пустой прямой кишке, расслабленном открытом сфинктере заднего прохода способствуют обратному току крови из широких вен брюшной полости в лишенные клапанов тазовые и геморроидальные вены, напряжению подвешивающего аппарата прямой кишки, опусканию ее. В результате чего могут развиваться такие заболевания, как геморрой, выпадение прямой кишки, трещины, парапроктиты.

Забрюшинное пространство. Верхний отдел мочеточника, направляясь книзу и кнутри, огибает внутренний край почки с медиальной стороны. Это обстоятельство является одной из причин того, что при наличии нередко существующей добавочной артерии, входящей в нижний полюс, обычно спереди от мочеточника, может образоваться перегиб его, особенно в случае смещения почки книзу и в медиальную сторону.

На уровне верхнего полюса почки между ним и нижней полой веной находят артерии, направляющиеся кверху, к расположенному здесь надпочечнику, и вены, идущие из жировой капсулы почки.

Хирургу нужно помнить и о добавочных сосудах почки, прободающих артериях, которые могут вступать в почку как в области ворот, так и у полюсов ее. В противном случае при вывихивании ее в рану хирург может оторвать крупный прободающий сосуд, в результате чего иногда может возникнуть смертельное кровотечение.

С передней поверхностью мочеточника плотно спаяна предпочечная пластинка, а последняя связана с париетальным листком брюшины. Поэтому при отслаивании заднего париетального листка брюшины мочеточник отходит вместе с ним, и в случаях внебрюшинного обнажения его следует искать на брюшине. Это следует помнить при внебрюшинных оперативных доступах к мочеточнику. Вследствие перекреста мочеточника с овариальными сосудами тяж мочеточника на отведенной кнутри брюшине будет вверху располагаться более кнаружи, а внизу более кнутри.

320