Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Это влагалище образовано множеством тонких пластинок, которые последовательно соединяют сосуды между собой, а внутри него располагается небольшое количество жировой клетчатки, отделяющей сосуды друг от друга. На участке. Где общее и собственное фиброзные влагалища сосудов прилежат друг к другу, они прочно соединяются между собой.

В области верхнего отверстия грудной клетки артериальные стволы расходятся и общее фиброзное влагалище утрачивает концентрический характер. В связи с этим сосуды окружаются собственными фиброзными оболочками, которые соединяются между собой, плечеголовными венами и пищеводнотрахеальной оболочкой сложной системой фасциальных пластинок и фиброзных тяжей. Впереди трахеи между фиброзными влагалищами левой сонной артерии и бифуркацией плечеголовного ствола натянута в поперечном направлении межартериальная средостенная фасция.

Плечеголовные вены также имеет собственные фиброзные оболочки, которые по толщине уступают артериальным влагалищам. Они довольно прочно соединяются со стенками вен. В то же время выявляются многочисленные фасциальные пластинки, которые, с одной стороны, вплетают в фиброзные оболочки вен, а с другой - тесно связаны с фиброзными влагалищами артерий, околоорганными и пристеночными фасциальными образованиями верхнего отдела средостения.

Нисходящая аорта окружена плотной оболочкой фасциального характера, которая является непосредственным продолжением фиброзного влагалища дуги аорты. В области дуги и начала нисходящей аорты фиброзное влагалище прочно соединяется е адвентицией большим количеством отрогов, расположенных преимущественно в заднем отделе паравазальной щели. Между тем по направлению к диафрагме фиброзное влагалище связано с адвентицией более рыхло и довольно свободно отделяется от стенки сосуда. Плотность и расположение фасциальных отрогов весьма варьирует; некоторые из них имеют вид тонких, легко разволокняющихся пластинок, тогда как другие более плотные и почти равны по толщине стенке фиброзного влагалища аорты. Позадиаортальная фасциальная пластинка, рыхло соединяясь с надкостницей позвонков, ограничивает предпозвоночную костно-фасциальную щель. В толще ее проходят начальные отделы межреберных сосудов и полуненарная вена. Непарная вена и грудной лимфатический проток располагаются в промежутке между впереди- и позадиаортальными пластинками, причем участки этих сосудов в области корней легких прочно фиксированы к стенкам межфасциального ложа аорты, тогда как ниже корней они облекаются рыхлой клетчаткой.

Легочные сосуды, так же как и другие крупные артериальные и венозные стволы средостения, имеют собственные фиброзные оболочки, которые дополняются и подкрепляются прилежащими фасциями.

Таким образом, внутригрудную фасцию и плотные фиброзные образования средостения следует рассматривать как составные части единого соединительнотканного остова грудной полости и признать, что деление средостения на отделы оправдано с точки зрения, топографии мягкого каркаса.

261

Фасциальные узлы средостения

Мягкий остов средостения в значительной мере дополняет костный скелет в его опорной функции, кроме этого обеспечивая защитную (отграничение воспалительных процессов) и трофическую функции (определяет градиент тканевого давления внутри футляров и, соответственно, интенсивность тканевой гемодинамики).

Фасциальные узлы представляют собой одну из форм связи соединительнотканных элементов функционально единых систем. Выявлены общие закономерности строения всех фасциальных узлов, играющих важную роль в опорной функции мягкого остова:

1.взаимная связь всех входящих в узел элементов.

2.наличие активных (футляры мышц) и пассивных компонентов и обеспечение через узлы не только связи, но и разъединения в узел анатомических образований.

В зависимости от степени развития фиброзной ткани можно выделить три вида фасциальных узлов:

1.апоневротические,

2.фасциально-клеточные,

3.фасциально-мышечные.

Внутри средостения в местах сращения околоорганных, околососудистых и пристеночных фасциальных образований формируются в следующие фасциальные узлы:

1.Загрудинный (претрахеальный).

2.Подключичный,

3.Бифуркационный.

4.Диафрагмальный.

5.Фасциальный узел корней легких.

6.Передний плевро-медиастинальный узел-шов.

7.Задний плевро-медиастинальный узел-шов (паравертебральный).

Загрудинный (претрахеальный) фасциальный узел

Загрудинный фасциальный узел располагается у верхнего края рукоятки грудины, где к ее задней стороне прилежат подъязычные мышцы, которые окружены фасциальными оболочками, образованными предтрахеальной пластинкой шейной фасции. Наружный листок этой фасции располагается на передней поверхности грудино-подъязычной мышцы и прикрепляется по краю яремной вырезки рукоятки грудины, ограничивая надгрудинное апоневротическое пространство. Внутренний листок предтрахеальной пластинки покрывает заднюю поверхность грудино-щитовидной мышцы и в области верхнего полюса вилочковой железы срастается с ее фациальной оболочкой.

Составной частью этого узла является также межсосудистая фасциальная пластинка и фиброзное влагалище плечеголовного ствола, которые прочно со-

262

единяются с задним листком фациальной оболочки вилочковой железы и с передним отделом пищеводно-трахеальной оболочки. Этот комплекс плотных фиброзных структур, расположенных между трахеей и верхним краем рукоятки грудины, отграничивает клетчаточные пространства переднего отдела шеи и средостения. По структуре загрудинный фасциальный узел является фасциаль- но-мышечным.

Подключичный фасциальный узел

Латеральные участки внутреннего листка предтрахеальной пластинки шейной фасции позади грудинных концов ключиц срастаются с их надкостницей, надхрящницей первого ребра, внутригрудной фасцией, а также с боковыми пластинчатыми отрогами оболочки вилочковой железы и с фиброзными оболочками плечеголовных вен. В результате образуется подключичный фасциальный узел, являющийся боковым продолжением загрудинного фасциального узла.

По структуре надключично-фасциальный узел относится к фасциальноклетчаточным. Его основная функция относится к фиксирующей.

Бифуркационный (центральный) узел средостения

Бифуркационный узел формируется соединительно-тканными структурами, располагающимися как в заднем, так и в переднем средостении и выполняет основную опорную функцию в средостении, вследствие чего и называется центральным. Описываемый узел расположен кзади и большей частью книзу от бифуркации трахеи, непосредственно прилегая к ней. Продолжением бифуркационного узла в направлении кзади является фиброзное влагалище дуги аорты, которое посредством левого сагиттального листка внутригрудной фасции фиксируется к передней поверхности позвоночного столба. В латеральном направлении продолжением бифуркационного узла является межбронхиальная пластинка, переходящая в ворота легких.

Фасциальный узел образован следующими элементами мягкого остова средостения:

1.соединительно-тканные волокна, идущие из фасциальных узлов корней легких и располагающиеся в положении динамического равновесия;

2.претрахеальная фасция;

3.предпищеводная фасция;

4.соединительно-тканные волокна, идущие от задне-верхней стенки перикарда;

5.соединительно-тканные волокна, идущие от передних и задних переходных складок плевры;

6.соединительно-тканные волокна капсулы бифуркационных лимфатических узлов;

7.трахео- и бронхоперикардиальная мембраны;

8.фиброзное влагалище дуги аорты.

Бифуркационный фасциальный узел по структуре относится к фасциальноклетчаточным.

263

Диафрагмальный узел

Диафрагмальный фасциальный узел средостения непосредственно связан с сухожильным центром диафрагмы. Если над мышечной частью диафрагмы фасция выражена лучше, то по направлению к сухожильному центру фасция истончается и прочно срастается с подлежащей сухожильной тканью. По данным А. К. Баландина (1953), сухожильный центр диафрагмы состоит из трех слоев: основной слой из поперечно-дугообразных пучков, верхний и нижний слои из фиброзных пучков, идущих в дорсо-вентральном направлении. В центре узла сходятся практически все фасциальные пластины, элементы внутренностной фасции (претрахеальная, предпищеводная, позадипищеводная и позадиаортальная фасции), легочные связки, которые прочно соединяются с диафрагмальной фасцией и являются замыкающими в системе фасциально-клетчаточных структур средостения.

Диафрагмальный узел по структуре относится к фасциально-мышечно- апоневротическим. Описываемый узел представляет собой центр для приложения сил, действующих в противоположных направлениях, а также в пределах средостения, уравновешивающий действия внутрибрюшного давления и давления внутри грудной полости.

Фасциальный узел корня легкого

Фасциальный узел корня легкого топографически тесно связан с элементами корня легкого. Узел образован фасциальнымн футлярами легочных сосудов и бронхов, общей фасцией корня легкого, покрывающей подплеврально легочные сосуды и бронхи. С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки вместе с фасциальнымн отрогами спускаются к диафрагмальной фасции. Сформированные таким образом легочные связки заполняют все щелевидное пространство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним краем нижней доли легкого и средостения. В ряде случаев волокна легочной связки переходят в адвентицию нижней полой вены и фасциальный футляр пищевода. В рыхлой клетчатке между листками легочной связки находятся нижняя легочная вена и лимфоузлы. Компонентом узла корня легкого является парусовидная связка Сергеева, представляющая собой фиброзные отроги перикарда, которые идут по задней полуокружности устья верхней полой вены не правую легочную артерию, образуя для нее плотный соединительно-тканный футляр. Передняя поверхность футляра правой легочной артерии сращена с верхней полой веной. Кроме перечисленных структур и органов, в плевральнофасциальный футляр корня легкого включены лимфатические узлы, нервные сплетения.

Центр узла располагается непосредственно у главного бронха, где образования корня легкого (бронх, легочные артерии, верхние бронхиальные артерии, лимфатические узлы и сосуды, нервы) связаны соединительно-тканными перемычками.

По структуре узел корня легкого относится к фасциально-клетчаточным. Он

264

не составляет прочной границы, разделяющей связанные с ним фасциальноклетчаточные щели. Основная функция фасциалыюго узла сводится к каркасной. Он определяет расположение бронхов, сосудов, лимфоузлов в корне легкого.

Передний плевро-медиастинальный узел

Передний плевро-медиастинальный узел-шов располагается параллельно передним переходным складкам между париетальной и медиастинальной плеврой, прочно сними срастаясь. На всем протяжении узел-шов включает в себя претрахеальный и предпищеводный листки внутренностной фасции. В верхнем отделе фасциальные пластинки, входящие из внутреннего листка претрахеальной пластинки шейной фасции, спускаясь в грудную полость, образуют фасциальный футляр для вилочковой железы. От футляра последней отходят отроги в состав переднего плевро-медиастинального узла. К описываемому узлу также прикрепляются отроги от фасциальных футляров других органов средостения: дуги и нисходящей части аорты, перикарда, сосудистого пучка сердца.

По структуре передние плевро-медиастинальные узлы-швы относятся к фасциально-клетчаточным. Их основные функции - ограничительная и фиксирующая.

Задний плевро-медиастенальный (паравертебральный) узел

В области заднего средостения в результате сращения пристеночных узлов виутригрудной фасции с околоаортальными фасциальнымн пластинками и надкостницей тел позвонков на боковой поверхности позвоночного столба образуются паравертебральные фасциальные узлы. Последние непосредственно, как и передние плевро-медиастинальные узлы, связаны с переходными медиастинальными складками. На уровне II - III грудных позвонков определяется максимальной уплотнение рассматриваемых узлов. Компонентами узла являются позадипищеводный листок внутренностной фасции, крыловидна фасция Симпсона или лестничено-плевральная мышца.

По структуре задние плевро-медиастинальные узлы относятся к фасциаль- но-клетчаточным. Их основные функции - ограничительная и фиксирующая.

Клетчаточные пространства средостения

Жировая клетчатка неравномерно распределяется вокруг органов и сосудов средостения. Она локализуется преимущественно в межорганных и межсосудистых промежутках, а также в толще фасциальные оболочки ряда органов, причем количество ее подвержено возрастным и индивидуальным колебаниям. Так, в зрелом возрасте и, особенно, у людей пожилого и старческого возраста отмечается интенсивное образование жировой ткани, расслаивающей фасциальные образования на тонкие пластинки и фиброзные тяжи.

Количественное содержание жировой клетчатки и ее расположение зависят от формыгрудной клетки и средостения (С.И. Елизаровский, 1956; Г.Д. Никитина, 1964) и от общего развития жировой ткани у данного субъекта (Л.С. Журав-

265

левский и З.И. Горбунов, 1959).

Все клетчаточные пространства средостения делятся на:

1.ретростернальное

2.предпозвоночное

3.пристеночное

4.клетчаточные пространства переднего средостения

5.клетчаточные пространства заднего средостения

Ретростернальное клетчаточное пространство

Ретростернальное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки, отграниченной спереди внутригрудной фасцией, с боков пучками, идущими от внутригрудной фасции. Здесь грудинные лимфатические узлы, на небольшом протяжении внутренние грудные сосуды с отходящими от них передними межреберными ветвями, а также передние межреберные лимфатические узлы.

Слой ретростернальной клетчатки переходит вниз в подплевральную клетчатку, так называемые жировые складки Лушака, которые залегают у основания передней стенки перикарда. Ретростернальное пространство не сообщается с клетчаткой заднего средостения, а также с межфасциальными промежутками шеи и подбрюшинной ткани.

Предпозвоночное клетчаточное пространство

Предпозвоночное клетчаточное пространство располагается между внутригрудной и предпозвоночной фасцией, оно заполнено небольшим количеством волокнистой соединительной ткани.

Пристеночные клетчаточные пространства

Пристеночная клетчатка анатомически оправдывает свое название, указывая на соответствующее место локализации. Можно выделить четыре области пристеночной клетчатки.

1.Область верхних ребер и купола плевры отличается наличием значительного слоя рыхлой клетчатки.

2.Область, располагающаяся на 5-6 см справа и слева от позвоночника, имеет хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки и без резких границ переходит в следующую область.

3.Область книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи. Здесь рыхлая клетчатка слабо выражена.

4.Область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает.

266

Клетчаточные пространства переднего средостения. Верхние и нижние межплевральные поля

Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Верхнее межплевральное поле занимает фасциальный футляр вилочковой железы. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к ретростерналыюй фасции и между ними образуются. фасциальные отроги, так называемые, связки перикарда.

Величинаиформамежплевральныхполейможетменятьсявзавивимостиот:

1.Типа грудной клетки.

2.Толщины подкожного жира.

Зависимость величины и формы нижнего межплеврального поля от типа грудной клетки

1.У лиц с короткой и широкой грудной клеткой с поперечно расположенным сердцем нижнее межплевралыюе поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V, VI межреберий.

2.У лиц с узкой и длинной грудной клеткой с вертикально расположенным сердцем оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.

Зависимость велечины и формы нижнего межплеврального поля от толщины подкожного жира

Л.С. Журавлевский и З.М. Горбунова (1959) установили соответствие между общим развитием жировой клетчатки у человека и шириной межплеврального промежутка.

1.При толщине подкожного жира 1,5-2 см даже на месте максимального сближения плевральных мешков на уровне III ребер межплевральный промежуток достигает 2-2,5 см.

2.При истощении плевральные мешки соприкасаются, а при резком истощении заходят друг на друга.

Указанные факты имеют большое практическое значение при оперативном доступе к сердцу и крупным сосудам переднего средостения.

Касаясь строения рыхлой клетчатки межплевральных полей, следует отметить, что она заходит в щель между перикардом и медиастинальной плеврой лишь па небольшом расстоянии от передних складок плевры.

Предперикардиальное пространство

Предпернкардиальцое пространство подразделяется на верхний и нижний отделы посредством плотных фиброзных структур, фиксирующих фасциальную оболочку нижнего полюса вилочковой железы к ретростернальной фациальной пластине и фиброзному листку передней стенки околосердечной сумки. Эти фиброзные образования представлены либо плотным сагиттальным фасциальным листком, заложенным между медиастинальными плеврами, либо системой

267

фиброзных тяжей и тонких пластин, которые соединяют ретростернальную пластину с перикардом и переходными плевральными складками.

Верхнее предперикардиальное пространство располагается впереди купола перикарда и крупных сосудов основания сердца дуги аорты и ее ветвей, верхней полой и плечеголовных вен. В зависимости от возврата в Нем находится вилочковая железа или жировая ткань с остатками железистой ткани. Вилочковая железа окружена фациальной оболочкой, которая на некотором протяжении срастается с фасциальнымн элементами, образующими стенки этого пространства.

Верхнее предперикардиальное пространство ограничено спереди внутренним листком предтрахеальной пластинки шейной фасции, покрывающим заднюю поверхность грудино-щитовидной мышцы и его нижним продолжением - ретростериалыюй фациальной пластинкой, а с боков - средостенными листками внутригрудной фасции. Наиболее сложно устроенной является задняя стенка этого пространства. В образовании ее принимают участие комплекс фиброзных пластинчатых структур, которые окружают крупные артериальные и венозные стволы, лежащие впереди трахеи. В результате сращения фиброзных влагалищ плечеголовного ствола и плечеголовных вен образуется плотная фасциальная мембрана, которая вверху соединяется с предтрахеальной пластинкой шейной фасции, а внизу сливается с фиброзным листком купола околосердечной сумки. Располагаясь во фронтальной плоскости, она латералыю фиксируется к соеди- нительно-тканному слою медиастинальной плевры. Верхнее предперикардиальное пространство не сообщается с клетчаткой заднего средостения. Препятствием для этого служат фасциальная оболочка вилочковой железы, фиброзное влагалище дуги аорты и соединительно-тканная оболочка верхней полой вены, которые прочно соединяются между собой с медиастинальной плеврой плотными пластинчатыми отрогами.

Клетчаточные пространства заднего средостения Околотрахеальное пространство

Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу около-трахеального пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Передний отдел этого пространства на уровне хряща III ребра полностью разделяется на два изолированных друг от друга пространства: нижнее предперикардиальное и собственно околотрахеальное. Жировой клетчаткой заполнены все щели вокруг крупных сосудов, и она же сопровождает эти сосуды в корне легкого.

В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, располагаются лимфатические узлы, ветви блуждающего нерпа, симпатические стволы и внеорганные нервные сплетения.

Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальнымн образованиями.

Околопищеводное клетчаточное пространство

Околопищеводное клетчаточное пространство ограничено спереди пред-

268

пищеводпой, а сзади позадипнщеводной фасциями. По бокам оно замыкается пристеночной фасцией. В нем помещается пищевод и оба блуждающих нерва. От пищевода к стенкам ложа по радиусам отходят соединительно-тканные тяжи, в которых нередко проходят питающие кровеносные сосуды. Здесь же располагается околопищеводное венозное сплетение. Околопищеводная клетчатка варьирует - как в количественном, так и в качественном отношении. В верхней трети она окружает пищевод со всех сторон и локализуется в основном между позвоночником и пищеводом, в средней трети клетчатки больше по его задней полуокружности, а в нижней трети и с боков, причем пространство ограничено постоянно встречающимися фасциальнымн пластинами, образованными сзади связкой Морозова, спереди - связкой Саввина, а по сторонам - отрогами предпозвоночной фасции, названными А.Н. Глинским плевро-вертебральными связками. Обычно клетчатка не опускается ниже IX - X грудных позвонков.

Пространство между передней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи является замкнутым. При хорошем развитии связки Саввина не сообщается с брюшной полостью, при слабом - околопищеводное клетчаточное пространство по правой стенке пищевода переходит в брюшную полость и локализуется между листками малого сальника.

Результаты экспериментальных исследований С. Розенталь (1893), В.Саввина (1903), П.Е. Загородского (1953), Т.Д. Никитиной (1970) говорят о разобщенности клетчатки, окружающей верхний и нижний отделы пищевода. Нижнее околопищеводное пространство ограничено спереди фиброзным листком околосердечной сумки, сзади - околоаортальными фасциальнымн пластинками и с боков - средостенными листками виутригрудной фасции. В связи с наличием плотных фасциальных отрогов, соединяющих боковые стенки пищевода с медиастинальными плеврами, это пространство подразделяется на относительно изолированные передний и задний отделы.

Околоаортальное клетчаточное пространство

Околоаорталыюе клетчаточное пространство ограничено спереди позадипищеводной, а сзади - позадиаортальной фасциями. По бокам оно замыкается пристеночной фасцией. В этом ложе помещается аорта грудной лимфатический проток и непарная вена. Перед диафрагмой и околоаортальное ложе может проходить полунепарная вена и оба больших чревных нерва. От стенок ложа к оболочке аорты идут фасциальные отроги, вплетающиеся и укрепляющие оболочку аорты. В тех случаях, когда имеется анастомоз полунепарной вены с непарной, последняя, как правило, перемещается ближе к аорте и оказывается кзади от позадиаортальной фасции.

Наибольшее количество клетчатки отмечается по ходу грудного лимфатического протока. Слева и позади аорты по ходу полунепарной вены количество ее значительно варьирует, достигая толщины 1 см. По мере приближения к диафрагме и к бифуркации трахеи количество рыхлой клетчатки увеличивается. Надо отметить, что количественная характеристика клетчатки находится в опре-

269

деленной зависимости от типа грудной клетки:

1.У лиц с широкой грудной клеткой жировой клетчатки больше.

2.У лиц с узкой - меньше.

Позадиаортальное клетчаточное пространство

Позадиаортальное клетчаточное пространство располагается между позадиаортальной и предпозвоночной фасциями, а по бокам ограничено пристеночной фасцией. Здесь находятся оба пограничных симпатических ствола, межреберные сосуды. На определенных уровнях в нем располагаются большие чревные нервы, полунепарная вена и ее анастомоз с непарной веной. В отдельных случаях в позадиоартальном промежутке можно найти и непарную вену.

270