Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

вочек находятся в недоразвитом состоянии, хотя их эмбриональное развитие уже закончено. Полное развитие молочных желез происходит лишь во время беременности и лактации. К старости молочные железы необратимо редуцируются, приблизительно до такого состояния, которое бывает у детей и мужчин.

Обычно в молочных железах новорожденного отмечается картина мастита. Она характеризуется значительной реакцией соединительной ткани. Вокруг желез располагается широкая зона рыхлой отечной ткани с обилием разнообразных клеток и расширенными кровеносными и лимфатическими сосудами. Явления мастита постепенно стихают. К 9-10 месяцам, иногда позже, состояние молочных желез можно назвать спокойным, оно продолжается до 8-10-летнего возраста. На протяжении всего детства как у девочек, так и у мальчиков отмечается очень медленное разрастание млечных ходов и соединительной ткани. Резкие половые различия в строении молочных желез можно наблюдать лишь в период полового созревания. В этот период у мальчиков происходящее и до этого чрезвычайно медленное ветвление млечных ходов прекращается, а ко времени полового созревания в грудных железах юношей наступает инволюция.

У девушек еще до наступления первой менструации можно видеть увеличение размеров молочных желез, которое происходит за счет развития соединительной и жировой ткани, роста в длину млечных ходов и образования многочисленных ответвлений - будущих долек. На млечных ходах образуются первые концевые пузырьки.

В предменструальном периоде дольки хорошо выражены; они имеют округлую и овальную форму и отделены друг от друга волокнистой соединительной тканью. Просветы альвеол всюду выражены и заполнены однородным секретом. Эпителий образует несколько слоев, клетки становятся крупными.

После наступления первой менструации молочные железы увеличиваются еще быстрее. В этом периоде развивается вторая система эпителиальных структур молочных желез. Это развитие идет из зачатков дольковых элементов, которые до полового созревания представляются в виде недифференцированных базальных клеток, располагающихся на концах млечных ходов.

Следует подчеркнуть, что примитивное ветвление дольковых элементов происходит в течение всей юности, но к расцвету половой зрелости основные млечные протоки удлиняются, а на их концах в свою очередь образуются короткие ходы, которые также разветвляются.

Следовательно, основные млечные протоки оказываются окруженными целой системой концевых разветвлений, которые в комплексе с соединительной и жировой тканью составляют дольки молочной железы. Этим и отличаются молочные железы девушек и молодых женщин от молочных желез девочек.

Попутно с развитием эпителиальных структур молочных желез увеличивается внутридольковая соединительная ткань, а также богатая коллагеновыми волокнами строма. Происходит также увеличение жировой клетчатки, окружающей молочные железы, причем последняя местами проникает между долями железы.

Полного развития дольковые структуры, в состав которых входят секретор-

201

ные пузырьки (альвеолы), достигают лишь во время беременности, когда, начиная со второго месяца, отмечается наиболее резкий рост молочных желез, главным образом их секреторных элементов. Железистые дольки увеличиваются в количестве. Они приобретают настоящий альвеолярный вид благодаря размножению эпителиальных структур на концах млечных ходов. Соединительная ткань сохраняется в виде тонких перегородок: между дольками она пронизана кровеносными сосудами. Млечные ходы в период беременности начинают разрастаться; в клетках относительно высокого эпителия появляются многочисленные митозы. Соединительная ткань, разделяющая концевые железистые структуры, редуцируется до тонких прослоек, в которых проходят кровеносные сосуды, снабжающие паренхиму молочной железы. В этот же период начинается секреция молока.

На основании литературных данных и нашего материала молочная железа кровоснабжается верхней грудной артерией и грудной ветвью от грудоакромиальной артерии: латеральными ветвями молочной железы от латеральной грудной артерии и ветвями молочной железы от внутренней грудной артерии; ветвями молочной железы от задних и передних межреберных артерий (3-7 пар). Ветви молочной железы от внутренней грудной артерии, вступающие через II-V межреберные промежутки, считаются основными в кровоснабжении органа. Наиболее крупными являются ветви, идущие от II и III межреберьев. Общее количество сосудистых пучков, подходящих к молочной железе, варьирует от 8 до 13. У лиц с астенической и нормостенической молочной железой к верхнелатеральному квадранту подходит 3 пучка, а у лиц с гиперстенической железой - 4 пучка. В их состав входят ветви от грудоакромиальной артерии, латеральной грудной артерии и межреберных артерий. При гиперстенической молочной железе вступает еще одна ветвь от межреберной артерии.

Вверхнемедиальный квадрант вступает один сосудистый пучок при астенической железе и по два сосудистых при нормо- и гиперстенической железе. В состав этих пучков входят ветви от внутренней грудной артерии.

Внижнелатеральныйквадрантвступают: одна(астеническийвид) илидве(нормоигиперстенический виды) постоянные ветви от латеральной грудной артерии, а также по одной ветвиотзаднихмежреберныхартерий.

Внижнемедиальный квадрант у лиц с астенической молочной железой вступают две ветви от внутренней грудной артерии, при нормостенической железе - три ветви, а при гиперстенической - четыре ветви.

Таким образом, при астеническом виде молочной железы в ее кровоснабжении участвуют 8 сосудистых пучков. В верхнелатеральный квадрант вступают три пучка, в верхнемедиальный - 1, в нижнелатеральный - 2, в нижнемедиальный - 2. Нормостеническая молочная железа кровоснабжается 11 сосудистыми пучками: верхнелатеральный - 3, верхнемедиальный - 2, нижнелатеральный и нижнемедиальный - по 3 сосудистых пучка. При гиперстеническом виде железы в ее кровоснабжении участвует 13 сосудистых пучков: в верхнемедиальный квадрант - 2 пучка, в нижнелатералъный - 3, в верхнелатеральный и нижний медиальный квадрант по 4 пучка.

202

Следовательно, наибольшее количество сосудистых пучков определяется в верхнелатеральном и нижнемедиальном квадрантах молочной железы. Меньшее количество сосудов при всех видах желез подходит к верхнемедиальному квадранту. Эти особенности кровоснабжения молочной железы играют большую роль при выполнении вмешательств на молочной железе.

Сосуды в молочной железе проходят в радиальном направлении от периферии к соску, располагаясь в толще фасциальных отрогов или соединительной ткани. При подходе к молочной железе ветви грудоакромиальной и межреберных артерий делятся на сосуды II-IV порядков по магистральному типу. Деление ветвей от латеральной грудной и внутренней грудной артерии на ветви IIIV порядков в молочной железе происходит по рассыпному типу. Причем ветви от грудоакромиальной и внутренней грудной артерии были всегда длиннее и мощнее, чем ветви от латеральной грудной и задних межреберных артерий.

Впаренхиме молочной железы артерии IV-V порядков ветвления от всех вышеуказанных источников ее кровоснабжения древовидно разветвляются в междольковой и интерканаликулярной ткани на артериолы. Ветвление последних в паренхиме железы совпадает с направлением крупных молочных ходов и долек. Сопутствующие млечным ходам, а затем протокам, артериолы направляются к соску, образуя околососковое артериальное кольцо кожи.

Следует учитывать факт, что внутри молочной железы внутриорганными сосудами II-III порядков, реже IV порядка и системы грудоакромиальной, внутренней грудной и латеральной грудной артерий, задних межреберных артерий формируется густая сеть внутрисистемных и межсистемных анастомозов. Теоретически это дает возможность при любом методе выкраивания трансплантата из молочной железы обеспечить в должной мере его васкуляризацию.

Широко анастомозируя своими конечными ветвями, артерии молочной железы создают многослойную сеть сосудов. Так, при астеническом виде железы таких циркулярных анастомотических сосудистых слоев было три, а при нормо-

игиперстеническом видах - четыре. Первый циркулярный слой сосудов лежит в толще задние стенки фасциальной капсулы железы, второй слой лежит в толще паренхимы железы, а третий - в толще передние стенки капсулы железы. При наличии четырех циркулярных слоев анастомотической сети, что чаще наблюдалось у гиперстенических желез, два из них лежали в толще их паренхимы.

Вмолочной железе во все возрастные периоды бессосудистых зон нет. Наибольшей емкостью артериального русла обладает железа в юношеском возрастном периоде, особенно ее нижнемедиальный квадрант.

Во втором зрелом периоде в результате физиологической инволюции железистой ткани часть сосудов приобретает извилистый характер, уменьшается их просвет. Причем, этот процесс раньше всего начинает затрагивать нижнемедиальный квадрант молочной железы.

203

Рис. 1 Сосуды, нервы и лимфатические узлы молочной железы и подмышечной ямки:

1 - m. pectoralis major; 2 - nodi laterales; 3 - nodi subscapulares; 4 - a. et v. subscapulars; 5 - v. cephalica; 6, 8 - a. et v. axillaris; 7, 9 - fasciculi lateralis et medialis plexus brachialis; 10 - nodi centrales; 11 - a. et v. thoracicae laterales; 12 - m. pectoralis minor; 13 - nodi apicales; 14 - nodi supraclaviculares; 15 - nodi subpectorales; 16 - nodi interpectorales; 17 - a. et v. thoracicae internae; 18 - nodi sternales; 19 - rami perforantes; 20 - сплетения кровеносных и лимфатических сосудов; 21 - rami mammarii mediales (от nn. intercostales); 22 - rami mammarii a. thoracicae internae; 23 - лимфатические сосуды молочной железы,

направляющиеся к nodi sternales; 24-лимфатические сосудымолочнойжеле-

зы,направляющиесякпредбрюшинной клетчатке; 25 - rami mammarii (от a. intercostalis posterior); 26 - sinus lactiferi; 27 - ductus lactiferi; 28 - areola mammae; 29 - v. thoracoepigastrica; 30 - лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к nodi pectorales; 31 - rami mammarii laterales; 32 - nodi pectorales; 33 - лимфатический сосуд молочной железы, направляющийся к nodi interpectorales

Отток крови происходит через поверхностные и глубокие вены. Вены молочной железы, сопровождая артерии, широко анастомозируют с венами соседних областей. Через околососковое венозное сплетение, расположенное вокруг соска молочной железы, кровь оттекает в подкожные вены: в дальнейшем отток происходит в направлении ключицы, кровь попадает в наружную яремную, подмышечную вены и частично в латеральную подкожную вену руки. Глубокие вены отводят кровь с участков железы, соседних с грудной фасцией, в качестве перфорирующих вен сопровождают артерии, продолжаются в межреберные вены и заканчиваются в подмышечной вене. Глубокие и поверхностные вены образуют в толще молочные железы венозную анастомотическую сеть. Следует

204

отметить, что системы подкожных вен обеих молочных желез по срединной линии образуют между собой анастомозы.

Иннервация молочных желез осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными (из шейного сплетения) и передними грудными (из плечевого сплетения). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам.

Установлено, что каждая доля получает волокна от первого нервного сплетения, окружающего весь массив молочной железы. Эти нервы состоят из мякотных и безмякотных волокон. Рассыпаясь на мелкие ветви, они подходят к каждой дольке, где, проникая сквозь оболочку альвеол к железистым клеткам, образуют пуговчатые, кистевидные и гроздевидные окончания.

Вокруг млечных ходов имеется густое нервное сплетение из мякотных и безмякотных волокон, проникающих в толщу стенок. Кроме того, вокруг кровеносных сосудов имеются самостоятельные нервные сплетения.

Доказано наличие в молочных железах большого количества баро- и хеморецепторов. Первые заложены в стенках протоков и цистерн. Они воспринимают механическое раздражение и, в частности, раздражение, связанное с изменением давления внутри протоков. Раздражение тех и других рецепторов вызывает сложные рефлексы со стороны центральной нервной системы, выражающееся в повышении кровяного давления, изменений ритма сердечной деятельности и дыхания. Все изложенное свидетельствует, что молочные железы имеют разнообразную и весьма тонкую иннервацию.

Начальная лимфатическая система молочной железы представляется в виде щелей, выстланных эндотелиальными клетками. Из этих щелей постепенно формируются мелкие лимфатические сосуды, залегающие как внутри, так и вокруг долек молочной железы.

Лимфатические сосуды молочной железы можно разделить на паренхиматозную, подкожную и внутрикожную сеть, объединенную в одно целое широко разветвленными анастомозами.

Лимфатические сосуды молочной железы, берущие начало от внутри- и околодольковых пространств, формируются в две системы. Поэтому отток лимфы из паренхимы молочной железы идет по лимфатическим сосудам частично в субареолярное сплетение Саппея и, частично минуя его, в подмышечные лимфатические узлы. Отток в подмышечные лимфатические узлы осуществляется также через лимфатическое сплетение, расположенное между телом молочной железы и поверхностной грудной фасцией. Отводящие лимфатические сосуды, направляясь из этого сплетения к лимфатическим узлам подмышечной впадины, прободают большую грудную мышцу и глубокую грудную фасцию, обходя частично нижний край большой грудной мышцы.

Часть транспекторальных лимфатических сосудов прободает также и малую грудную мышцу, по ним лимфа устремляется в подключичные, а возможно, и в надключичные лимфатические узлы.

От центрального и медиального отделов молочной железы направляются лимфатические сосуды к парастернальным лимфатическим узлам, идущим вдоль

205

внутренней грудной артерии. Эти узлы собирают лимфу не только из медиального сектора молочной железы, но и из различных ее отделов, в первую очередь, из глубоких.

Лимфатическая система млечных ходов идет параллельно последним. Необходимо подчеркнуть, что лимфатические сосуды млечных ходов представляются более крупными. Начальные участки этих сосудов анастомозируют с лимфатическими путями долек, а периферические отделы соединяются с лимфатическими сосудами соска и околососкового кружка.

Субареолярное сплетение Саппея собирает лимфу, оттекающую от соска, ареолы и, как мы выше указывали, из молочной железы. Отводящие лимфатические сосуды сплетения сконцентрированы в медиальном и латеральном отделах последней. Они соединяются в области наружной части молочной железы, неся лимфу в направлении подмышечной впадины.

Лимфатическая система кожи, околососкового кружка и соска образует в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки лимфатические сплетения. От кожного сплетения лимфа оттекает в подареолярное сплетение.

Соединительными звеньями между глубокой лимфатической системой молочной железы и поверхностной лимфатической сетью являются лимфатические сосуды, отходящие от передней поверхности молочной железы вместе со связками, удерживающими кожу. Помимо этих основных лимфатических путей, встречаются: прямой подключичный путь непосредственно к подключичным лимфатическим узлам; поперечный лимфатический - к противоположной молочной железе; загрудинный - к узлам средостения; нижний - к лимфатическому аппарату брюшной стенки; парамаммарный путь Герота - к печени или поддиафрагмальным лимфатическим узлам. Из внутренненижнего квадранта молочной железы, который находится на 2,5-3,1 см медиальнее мечевидного отростка грудины, несколько лимфатических сосудов проникают через верхний более истонченный отрезок белой линии и сообщаются с забрюшинным лимфатическим сплетением.

Наиболее значительными по количеству и размеру являются лимфатические узлы подмышечной впадины. Часть из них находится поверхностно на подмышечной фасции, основная же группа под ней - в жировой клетчатке. Обе группы соединяются через лимфатические сосуды, проходящие сквозь фасциальные отверстия.

Региональные лимфатические сосуды молочной железы, располагающиеся в подмышечной впадине, идут вдоль подмышечной вены, главным образом, по передней и медиальной поверхности ее, от наружного края большой грудной мышцы до верхушки аксиллярной впадины. В подмышечные лимфатические узлы оттекает лимфа от молочной железы, переднеторакальных и подлопаточных лимфатических узлов. Через эти лимфатические узлы проходит также лимфа от глубокой и поверхностной лимфатической системы внутренней поверхности плеча.

К подмышечным лимфатическим узлам относятся также передние подмышечные. Они располагаются вдоль наружной грудной артерии, приблизительно

206

по средней аксиллярной линии. Эти узлы имеют интимное отношение к зубцам передней зубчатой мышцы (часто располагаются между брюшками зубцов). Передние подмышечные лимфатические узлы располагаются под наружным краем большой грудной мышцы от VI ребра до подмышечной впадины. Лимфатический узел, находящийся на третьем зубце мышцы, носит имя Сергиуса. В эти узлы притекает лимфа от молочной железы и переднебоковой части грудной стенки.

Задние подмышечные лимфатические узлы располагаются вдоль подлопаточной артерии, находясь на аксиллярной части подлопаточной, круглой и широкой мышцах спины. Они интимно прилегают к подмышечному и тыльному нерву грудной клетки. Эти узлы получают лимфу от заднего отдела грудной стенки, подлопаточной зоны и нижнего отдела шеи, иногда непосредственно от молочной железы. Они могут также получать лимфу из других лимфатических узлов, располагающихся в подмышечной впадине. Их эфферентные лимфатические сосуды идут по направлению к аксиллярной группе лимфатических узлов.

Подключичные лимфатические узлы располагаются у торакоакромиальной вены. Они относятся к наиболее высоко расположенным узлам подмышечной впадины. С ними соединяются лимфатические сосуды молочной железы, которые, прободая большую грудную мышцу, направляются в подмышечную впадину медиально от малой грудной мышцы. В этом месте в подмышечную вену впадает латеральная подкожная вена руки: с ней идет несколько афферентных лимфатических сосудов от наружной поверхности плеча, по которым лимфа направляется прямо в лимфатические сосуды верхушки аксиллярной впадины. К этим апикальным узлам также подходят лимфатические сосуды от других групп лимфатических узлов подмышечной области. Кроме того, в них могут, обойдя лимфатические узлы подмышечной впадины, непосредственно впадать лимфатические сосуды из верхних отделов молочной железы.

Эфферентные лимфатические сосуды от самых верхних лимфатических узлов подмышечной области обычно соединяются с главным непарным лимфатическим стволом, который направляется вместе с подмышечными сосудами в надключичную область. Там лимфа вливается прямо в вены на месте соединения внутренней яремной и подключичной вены. Подмышечная лимфатическая система может ниже соединяться с лимфатическими узлами подключичной области.

Передние грудные лимфатические узлы располагаются по ходу внутренней грудной артерии, позади или по латеральному краю грудины. Наиболее постоянными являются лимфатические узлы трех верхних межреберных промежутков, лимфа из центральных и медиальных отделов молочной железы может непосредственно направляться в некоторые из них.

К непостоянным лимфатическим узлам относятся узлы, располагающиеся между малой и большой грудной мышцей, в них поступает лимфа из верхних квадрантов молочной железы. Эфферентные лимфатические сосуды несут лимфу в подмышечные и подключичные лимфатические узлы.

Под малой грудной мышцей находятся лимфатические узлы, связанные с подмышечными узлами. Иногда лимфа из них поступает непосредственно в надключичные лимфатические узлы. Эти узлы получают лимфу из верхних квад-

207

рантов молочной железы.

Межреберный сосудисто-нервный пучок

Чаще элементы пучка располагаются следующим образом: межреберная вена проходит выше остальных элементов, артерия - ниже вены, а межреберный нерв - ниже артерии. По данным Н. И. Пирогова топография межреберного со- судисто-нервного пучка, особенно вблизи позвоночника, может быть различной.

На задней грудной стенке, до средней подмышечной линии, сосудистонервный пучок проходит в борозде ребра, далее кпереди основной межреберный сосудисто-нервный пучок ребром не защищен. Межреберные нервы обычно во всех отделах грудной стенки проходят вне пределов борозды ребра. От межреберных нервов отделяются латеральные кожные ветви (по передней подмышечной линии) и передние кожные ветви (кнутри от среднеключичной линии).

Лимфатические сосуды топографически определяются по ходу межреберных сосудисто-нервных пучков и впадают в межреберные лимфатические узлы, расположенные между шейкой и головкой ребра.

Внутренняя грудная артерия

Выше III реберного хряща артерия располагается между реберными хрящами и внутригрудной фасцией, ниже III реберного хряща она располагается между внутренней межреберной мышцей и поперечной мышцей груди. На уровне верхней половины грудины внутренняя грудная артерия отстоит от грудины на расстоянии 0,5-1 см, на уровне ее нижней половины данное расстояние увеличивается до 1,5-2,0 см. В нижнем отделе артерию сопровождают две вены, которые сливаются в одну на уровне III ребра. По грудинной линии, на уровне каждого межреберного промежутка, располагаются грудные лимфатические узлы. На уровне реберной дуги внутренняя грудная артерия делится на конечные ветви: мышечно-диафрагмальная и верхняя надчревная артерии.

Диафрагма

В мышечной части диафрагмы различают: грудинную часть - начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота; реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей в нижних ребрах и частично от костной части нижних 3-4 ребер; поясничная часть образована внутренней средней и наружной мышечными ножками диафрагмы с правой и левой стороны. Началом наружной ножки, помимо боковой поверхности II или I поясничного позвонка, служат две сухожильные дуги - пояснично-реберные медиальная и латеральная, представляющие собой уплотненные участки внутрибрюшной фасции живота. Внутренняя дуга натянута между телом и поперечным отростком 1 поясничного позвонка и покрывает начало большой поясничной мышцы; наружная дуга натянута между поперечным отростком I поясничного позвонка и XII ребром и покрывает начало квадратной мышцы поясницы. По передней срединной линии прикрепление диафрагмы проецируется на уровне основания мечевидного отростка, по окологру-

208

динной линии - на нижнем крае VII ребра, по среднеключичной линии - уровень VII межреберного промежутка, по средней подмышечной линии V на уровне середины поперечника шеи по нижнему краю X ребра, по лопаточной линии - на уровне середины поперечника или по нижнему краю XI ребра, по позвоночной линии - задняя треть XII ребра. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади на уровне IX межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого.

Слабые участки диафрагмы (отсутствие мышечных и сухожильных пучков диафрагмы): 1) щель между грудинной и реберной частями диафрагмы - грудореберный треугольник (справа - щель Моргана, слева - щель Лоррея); 2) между реберной частью диафрагмы, наружной ножкой поясничной части и верхним краем XII ребра образуется пояснично-реберный треугольник.

Аортальное отверстие диафрагмы проецируется на уровне I поясничного позвонка несколько левее срединной линии тела. Пищеводное отверстие диафрагмы проецируется на уровне X грудного позвонка. Отверстие нижней полой вены соответствует IX грудному позвонку.

Рис. 2 Диафрагма со стороны грудной полости

1 - aorta; 2 и 15 - aa. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 3 и 13 - nn. phrenici sin. et dext.; 4 и 14 - vv. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 5 - диафрагмальная часть перикарда; 6 и 12 - vv. musculophrenicae sin. et dext.; 7 и 11 - aa. musculophrenicae sin. et dext.; 8 - oesophagus; 9 - sternum; 10 - v. cava inf.

209

Рис. 3.Диафрагма со стороны полости живота

1 и 18 - m. psoas major; 2 - v. azygos; 3 - crus lat.; 4 - crus intermedium; 5 - crus med.; 6 - n. splanchnicus major; 7 - a. phrenica inf. dext.; 8 - vv. phrenicae inf. dext.; 9 - v. cava inf.; 10 - vv. phrenicae inf. sin.; 11 - centrum tendineum; 12 - oesophagus; 13 - a. phrenica inf. sin.; 14 - glandula suprarenalis sin.; 15 - aorta; 16 - ren sin.; 17 - v. hemiazygos

Плевральная полость

Различают три отдела париетальной плевры: реберная поверхность, медиальная поверхность, диафрагмальная поверхность. Граница правой плевры тянется вдоль грудины, достигая передней срединной линии и даже переходя за нее влево, переходя в нижнюю границу на уровне VI межреберного промежутка. Передняя граница левой плевры достигает IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ V ребра, и достигает VI, где переходит в нижнюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу (нередко вплотную), но не срастаются. Выше III-IV реберных хрящей остается свободный промежуток, заполненный жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы. Ниже указанного уровня также имеется свободный промежуток, заполненный перикардом, который на уровне V-VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.

Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи, пересекая: среднеключичную линию - VII ребро, по средней подмышечной линии - X ребро, по лопаточной линии - XI ребро, по околопозвоночной линии - XII ребро.

Купол плевры - это участок париетальной плевры, выстоящий кверху над ключицей и соответствующий верхушке легкого. Высота состояния купола плевры определяется спереди на 2- 3 см выше ключицы, сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Синтопия купола плевры: сзади от него - головка и шейка I ребра, длинная мышца шеи, нижний шейный узел симпатического нерва и позвоночной артерии; снаружи и спереди - лестничные мышцы; снаружи - плечевое сплетение; снутри - плечеголовной ствол (справа) и левая

210