Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Возникновение диареи зависит от скорости поступления содержимого тонкой кишки в толстую, которая не должна превышать 6 мг/мин. Медленное, в течение суток, поступление содержимого тонкой кишки приводит к более значительному всасыванию солей и жидкости в толстой кишке, что препятствует появлению диареи.

При заболеваниях толстой кишки, без изменений в тонкой, развитие диареи связано с повышенной экссудацией жидкости слизистой оболочкой толстой кишки, объем которой в фекалиях увеличивается до 300 мл/сут. При этом всасывание воды уменьшается с 1,8 до 1,5 л/сут. Всасывание воды в толстой кишке - в основном пассивный процесс, регулирующийся осмотическим и гидростатическим давлением.

На всасывание в толстой кишке в конечном итоге влияет соотношение процессов адсорбции и секреции. Кишечный секрет, выделяемый железами ее слизистой оболочки, жидкий, щелочной реакции в связи с наличием бикарбонатов (иногда рН превышает 0,9). Полагают, что механизм клеточной секреции обусловлен выработкой цАМФ благодаря повышению активности аденилатциклазы

вклетках эпителия.

Вжидкой фракции кала содержится жирные кислоты с короткой цепью («летучие»), которые преимущественно (85%) представлены ацетоуксусной, пропионовой и масляной кислотами, концентрация которых составляет 100-240 ммоль/л. Они образуются из углеводов пищи под влиянием ферментов кишечной микрофлоры.

Вплотной части кишечного содержимого имеются ферменты, но их меньше, чем в тонкой кишке. В секрете толстой кишки присутствуют пептидаза, сахараза, щелочная фосфотаза, но отсутствует энтерокиназа.

Два противоположных процесса, происходящие в толстой кишке, - всасывание и секреция, регулируется эндокринной, вегетативной нервной и нейропептидной системами, находящимися в сложном взаимодействии друг с другом.

Кортикостероиды повышают абсорбцию натрия в толстой кишке. Аналогичным эффектом обладает альдостерон, который, кроме того, увеличивает всасывание воды и секрецию калия в изолированных петлях толстой кишки человека. В фекалиях здоровых людей под влиянием минералокортикоидов концентрация натрия снижается, а калия повышается, спиронолактон тормозит их действие.

Врегуляции кишечного транспорта участвует и вегетативная нервная система. Так, адренергические агонисты стимулируют всасывание, а холинергические агонисты - секрецию.

На процесс кишечной абсорбции оказывают влияние и биологически активные пептиды, которые обнаруживают в нервных образованиях пищеварительной системы.

Так, содержащийся в высокой концентрации в нервах слизистой оболочки кишечника вазоактивный интестинальный полипептид (VTP) стимулирует сек-

301

реторную функцию кишечника, а нейротрансмиттеры вегетативной нервной системы - процесс слизеобразования.

Бомбезин, гастрин, энкефалины, соматостатин, серотонин, субстанция Р, холецистокинин, нейротензин и другие пептиды, выделенные в нейроэндокринных клетках желудочно-кишечного тракта, могут влиять на транспорт различных веществ, как в тонкой, так и в толстой кишке, что подтверждено экспериментально.

Все регуляторные системы (эндокринная, вегетативная нервная и нейропептидная) регулируют так же двигательную активность толстой кишки. Для моторики этого отдела кишечника характерны следующие виды сокращений: частые слабые, принимающие участие в перемешивании содержимого; редкие (2 раза в минуту) сильные, хорошо координированные, способствующие продвижению содержимого по ходу кишки; тонические, незначительно уменьшающие просвет кишки и повышающие в ней гидростатическое давление. Тонические волны служат фоном для сокращения первых двух видов.

Благодаря координации всех видов сокращений формируются и удаляются из организма фекальные массы вместе с конечными продуктами обмена холестерина, гемоглобина и других железопорфириновых соединений.

Таким образом, толстая кишка выполняет не только резервуарную и секреторную функции, но и удерживает в организме электролиты и соли, участвуя в активном клеточном и пассивном межклеточном транспорте. Ее функции регулируют вегетативная нервная, эндокринная и нейропептидная системы, которые тесно связан и взаимодействуют друг с другом. Одним из основных признаков нарушения функции толстой кишки является возникновение диареи.

Клиническая анатомия ободочной кишки

В ободочной кишке выделяют восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки. Переход восходящей ободочной кишки в поперечную обозначают правым ободочным изгибом (печеночная кривизна), переход поперечной ободочной кишки в нисходящую - левым ободочным изгибом (селезеночная кривизна). Общая длина ободочной кишки варьируется от 100 до 120 см, в среднем 150 см, диаметр варьируется от 7 до 14 см.

Рис. 32. Синтопия толстой кишки: 1 - аор-

та; 2 - левый надпочечник; 3 -селезенка; 4 - левая почка; 5 - селезеночная кривизна ободочной кишки; 6 - поперечная ободочная кишка; 7 - левый мочеточник; 8 - нисходящая ободочная кишка; 9 - сигмовидная ободочная кишка; 10 - червеобразный отросток; 11 - слепая кишка; 12 - восходящая ободочная кишка; 13 - правый мочеточник; 14 - печеночная кривизна ободочной кишки; 15 - правая почка; 16 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 17 - правый надпочечник; 18 - нижняя полая вена, (по Корнинг Г.К. 1936 с изменениями)

302

Восходящая ободочная кишка является непосредственным продолжением слепой кишки и располагается в правой боковой области живота, простираясь от правой подвздошной ямки до правого подреберья, где переходит в правый ободочный изгиб. Граница между слепой и восходящей кишками проходит на уровне впадения подвздошной кишки в слепую.

Восходящая ободочная кишка в большинстве случаев располагается мезоперитонеально. Возможно интраперитонеальное положение этого отдела толстой кишки, при котором имеется брыжейка. В этом случае кишка может стать подвижной, что может быть причиной заворота слепой и восходящей кишок. Длина восходящей ободочной кишки варьируется от 12 до 20 см, средняя 20 см.

Справа восходящая ободочная кишка прилежит к правому боковому каналу, слева - к правой брыжеечной пазухе. Спереди она отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и частично большим сальником. Задняя поверхность кишки, не покрытая брюшиной, прилежит к забрюшинной и околопочечной клетчатке, а также мышцам стенки живота - подвздошно-поясничной, квадратной поясничной и поперечной живота, покрытым соответствующими фасциями. По отношению к правой почке выделяют следующие варианты положения восходящей ободочной кишки: касается ее нижнего полюса; прикрывает нижнюю треть; прикрывает половину почки. Правый мочеточник в большинстве случаев расположен кнутри от задней поверхности восходящей ободочной кишки.

Правый изгиб ободочной кишки лежит в правом подреберье на уровне хряща IX ребра справа и представляет собой сегмент толстой кишки, соответствующий переходу восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, чаще под углом, открытым книзу и кпереди, реже - под острым. По отношению к брюшине правый изгиб может располагаться как интра-, так и мезоперитонеально. Правый изгиб спереди и сверху соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, а тотчас кнутри - с дном желчного пузыря. С заднемедиальной стороны от него располагается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, а сзади - нижний полюс правой почки, непосредственно связанные с правым изгибом ободочной кишки.

Поперечная ободочная кишка, начавшись в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области и затем в левое подреберье, где продолжается в левый изгиб ободочной кишки. Поскольку последний лежит выше правого изгиба, поперечная ободочная кишка располагается обычно несколько косо. Длина поперечной ободочной кишки варьируется от 25 до 62 см, средняя - 50 см.

Поперечная ободочная кишка - интраперитонеальный орган, она имеет хорошо выраженную брыжейку, линия прикрепления которой находится справа на уровне нижней половины L3, по средней линии тела - на высоте нижней половины L1 и в области левого изгиба - на уровне верхней половины L1. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу и левую почку. Благодаря различной высоте брыжейки поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью.

303

Поперечная ободочная кишка прилежит вверху к нижней поверхности печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка и селезенке. Снизу к ней прилежат петли тонкой кишки, спереди - передняя брюшная стенка. Сзади поперечная кишка граничит с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железой и нижней половиной левой почки, отделеных от нее брыжейкой и париетальной брюшиной.

Левый изгиб ободочной кишки расположен в левом подреберье на уровне хряща IX ребра или 8-го межреберного промежутка. Он представляет переход поперечной ободочной кишки в нисходящую под острым углом, открытым книзу, и располагается выше и глубже правого изгиба. В большинстве случаев он располагается интраперитонеально и имеет отчетливо выраженную брыжейку, в трети случаев - мезоперитонеально. Вверху левый изгиб подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади примыкает к левой почке, отделенной от него брюшиной и забрюшинной клетчаткой. Левый изгиб ободочной кишки связан с диафрагмой диафрагмально-ободочной связкой.

Нисходящая ободочная кишка находится в левой боковой области живота в вертикальном положении, несколько дальше от срединной линии, чем восходящая, и простирается от левого изгиба ободочной кишки до гребня подвздошной кости, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. В большинстве случаев этот отдел кишки лежит мезоперитонеально, но иногда может иметь достаточно выраженную брыжейку.

Снаружи нисходящая ободочная кишка отделена от переднебоковой стенки живота посредством левого бокового канала, кнутри от нее расположена левая брыжеечная пазуха. Спереди нисходящая ободочная кишка обычно прикрыта петлями тонкой кишки и частично большим сальником. Сзади она прилегает к квадратной мышце поясницы, располагаясь, как и восходящая кишка в желобке между большой поясничной мышцей и поперечной мышцей живота, покрытыми фасциями. Нисходящая ободочная кишка, отделена от мышц задней стенки живота рыхлой забрюшинной и околоободочной клетчаткой. Левый мочеточник лежит кнутри от задней стенки нисходящей ободочной кишки. Длина нисходящей ободочной кишки варьируется от 10 до 30 см, средняя - 23 см, диаметр 4-6 см.

Сигмовидная ободочная кишка находится в левой подвздошной и лобковой областях. Она начинается от уровня гребня подвздошной кости и идет до границы между SrII-SrIII, где переходит в прямую кишку. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, имеет хорошо выраженную брыжейку, обладает значительной подвижностью. Линия прикрепления корня ее брыжейки к задней брюшной стенке состоит из двух участков, угол между которыми приближается к прямому, его вершина находится на пересечении пограничной линии и подвздошных сосудов. Первый участок линии прикрепления корня брыжейки направлен направо, а второй идет вниз и оканчивается на границе между SrII-SrIII. Длина сигмовидной ободочной кишки варьируется от 15 до 67 см, средняя -54 см. Диаметр перехода сигмовидной ободочной кишки в прямую 3-4 см.

Благодаря наличию выраженной брыжейки сигмовидная кишка обладает значительной подвижностью и может перемещаться в правую половину живота,

304

подниматься до брыжейки поперечной ободочной кишки, а в ряде случаев достигать диафрагмы.

Спереди сигмовидная ободочная кишка покрыта петлями тонкой кишки и большим сальником, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. Сзади, в подвздошной области, она прилежит к подвздошнопоясничной мышце, отделенная от нее брюшиной и забрюшинной клетчаткой, и к наружным подвздошным сосудам, а в области таза - к крестцу. Корень брыжейки пересекает правый мочеточник на уровне LV. Нисходящий участок корня брыжейки располагается на 1,5-2,5 см кнутри от мочеточника, над которым париетальная брюшина образует складку. Между этой складкой и брыжейкой сигмовидной кишки имеется карман - межсигмовидное углубление, под брюшиной его дна располагается левый мочеточник.

Итак, толстая кишка фиксирована к задней брюшной стенке брыжейкой, брюшиной, образующей постоянные связки, складками. Помимо этого, на определенных уровнях ее протяженности часто встречаются дополнительные связки и складки.

Рис. 33. Связки толстой кишки: 1 - брыже-

ечно-половая; 2 - латеральная слепокишечная (нижняя); 3 - нижняя илеоцекальная складка; 4 - латеральная слепокишечная (верхняя); 5 - верхняя илеоцекальная складка; 6 - сальниково-слепокишечная связка (сращение); 7 -восходящая ободочнолатеральная; 8 -большой сальник; 9 - внутреннее сращение правого изгиба; 10 - правая диафрагмально-ободочная; 11 - почеч- но-ободочная; 12 -печеночно-почечная; 13 - печеночно-ободочная; 14 - желчнопузырноободочная; 15 - двенадцатиперстноободочная; 16 -левая диафрагмальноободочная; 17 -ободочно-селезеночная; 18 - внутреннее сращение левого изгиба; 19 - желудочно-ободочная; 20 - двенадцатипер- стно-тощий изгиб; 21 - нисходящая ободоч- но-латеральная; 22 - корень брыжейки тонкой кишки; 13 - сигмовидная (верхняя); 24 - мезосигмоидит; 25 - сигмовидная (нижняя), (по Романову П.А. 1987)

Количество связок индивидуально различно. Верхняя илеоцекальная складка представляет собой непосредственное продолжение верхней корневой складки брыжейки тонкой кишки. Прикрепляется она к медиальной поверхности начальной части восходящей ободочной кишки, ее основание сливается с брюшиной правого брыжеечного синуса. При мезоперитонеальном положении восходящей кишки складка короткая и сглаженная, при интраперитонеальном - она сливается с вентральной поверхностью общей брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишок. Между складкой и терминальным отделом подвздош-

305

ной кишки располагается верхнее илеоцекальное углубление, степень выраженности которого зависит от положения слепой и восходящей ободочной кишок. При их мезоперитонеальном положении углубление мелкое, нередко выявляется лишь при натяжении терминального отдела подвздошной кишки. При интраперитонеальном - оно выражено постоянно, имеет треугольную форму. При опущении слепой кишки в малый таз верхняя илеоцекальная складка нависает, прикрывая собой одноименный глубокий щелевидный карман.

Нижняя илеоцекальная складка одной своей стороной прикрепляется к слепой кишке и основанию червеобразного отростка, а другой - к нижней поверхности подвздошной кишки. Между складкой и терминальным отделом подвздошной кишки расположено нижнее илеоцекальное углубление, выраженность которого зависит от положения илеоцекального угла, и варьируется от 1 см до 3 см и более при интраперитонеальном типе фиксации.

Брыжеечно-половая связка, постоянная, начинается от нижней поверхности брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, в виде вытянутого книзу треугольника спускается к правому краю входа в малый таз и у женщин переходит в поддерживающую связку яичника, а у мужчин поворачивает к внутреннему отверстию пахового канала, где сливается с париетальной брюшиной. При мезоперитонеальном положении слепой кишки эта связка - короткая плоская, при наличии брыжейки длина ее увеличивается и достигает 12 см. Своим передним краем связка образует внутреннюю границу позадислепокишечного углубления.

Латеральная слепокишечная связка представляет собой складку брюшины шириной 1-3 см, длиной 3-5 см и идет от слепой кишки к париетальной брюшине боковой стенки и большого таза. Встречаются и две связки, вторая, ниже расположенная (нижняя латеральная слепокишечная связка), идет к заднебоковой поверхности купола слепой кишки. В этих случаях между складками имеется карман, ширина которого определяется расстоянием между ними. Глубина кармана при мезоперитонеальном положении до1,5 см, при интраперитонеальном до 6 см. Нижняя связка своим медиальным краем ограничивает позадислепокишечное углубление снаружи. Верхняя и нижняя связки слепой кишки могут встречаться и одновременно, и по отдельности. Сальниково-слепокишечная связка представляет собой сращение большого сальника со слепой кишкой, которое почти всегда распространяется на восходящую ободочную кишку. Слепо- кишечно-аппендикулярная связка идет с вентральной поверхности слепой кишки на основание червеобразного отростка. При птозе слепой кишки в малый таз, все ее связки кроме брыжеечно-половой отсутствуют.

Восходящая ободочно-латеральная связка идет от боковой брюшной стенки к восходящей ободочной кишке, чаще к начальному ее отделу. Длина ее до 5 см, ширина до 4 см. Связка может быть в виде одной складки, либо ряда складок, между которыми имеются углубления. Она может выполнять весь правый боковой брюшинный канал, плотно притягивая восходящую ободочную кишку к боковой стенке брюшной полости.

Правая диафрагмально-ободочная связка находится между реберным отделом диафрагмы и правым изгибом ободочной кишки, длина связки до 7-9 см, ширина 3-4 см.

306

Правый изгиб ободочной кишки фиксирован почечно-ободочной, печеноч- но-почечной, двенадцатиперстно-ободочной, печеночно-ободочной и желчнопу- зырно-ободочной связками.

Желчнопузырно-ободочная связка начинается на нижней поверхности желчного пузыря, а, будучи хорошо выраженной, спускается по пузырному протоку к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и прикрепляется к вентральной поверхности правого изгиба. Нередко она спускается ниже по передней поверхности восходящей ободочной кишки и сливается с краем большого сальника. При наличии только ее одной подпеченочное пространство делится на 2 отдела: впереди этой связки и позади нее. Вход в сальниковую сумку располагается под этой связкой. Чаще связка встречается в сочетании с другими - пе- ченочно-ободочной и двенадцатиперстно-ободочной. При выраженности последней желчнопузырно-ободочная связка сливается с ней.

Печеночно-ободочная связка начинается на нижней поверхности правой доли печени и прикрепляется к вентральной поверхности поперечной ободочной кишки вблизи правого изгиба. Связка делит подпеченочное пространство на 2 отдела: задний, расположенный позади связки и передний, где находится желчный пузырь. В некоторых случаях связка не доходит до заднего края печени, тогда под ней имеется отверстие, связывающее передний и задний отделы подпеченочного пространства.

Печеночно-почечная связка представляет разной степени выраженности брюшинную складку, натянутую от вентральной поверхности правой почки к заднему отделу нижней поверхности правой доли печени. Ширина ее колеблется от 3 до 5 см, длина - от 4 до 6 см. Связка может встречаться самостоятельно, когда других связок подпеченочного пространства нет, но чаще она встречается в сочетании с другими связками. Часто под этой связкой имеется глубокий и слепой карман, дно которого достигает нижней полой вены.

Почечно-ободочная связка брюшины идет от вентральной поверхности правой почки к задне-верхней поверхности правого изгиба поперечной ободочной кишки.

Двенадцатиперстно-ободочная связка идет от двенадцатиперстной кишки и малого сальника, левым краем смыкается с желудочно-ободочной связкой, большим сальником и прикрепляется на передней поверхности поперечной ободочной кишки около правого изгиба. Нередко волокна ее заканчиваются на дистальном отделе восходящей кишки, вызывая тем самым сращение правого изгиба. Степень выраженности связки разная.

При птозе правого изгиба ободочной кишки связки его отсутствуют полностью.

Желудочно-ободочная связка, постоянная, представлена дубликатурой брюшины между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой.

Левая диафрагмально-ободочная связка расположена между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки. Связка несколько провисает вниз, образуя углубление, куда опускается нижним полюсом селезенка. Внизу связка может распространяться на прилежащие отрезки поперечной ободочной и нисходящей кишки, соединяя их друг с другом. В этих случаях почти постоянно

307

существует сращение ее с большим сальником. Отсутствие связки отмечается при интраперитонеальном положении левого фланга у лиц зрелых возрастных периодов. При этом высота брыжейки изгиба достигает 8 см, который опущен ниже реберной дуги.

Селезеночно-ободочная связка натянута от вершины левого изгиба ободочной кишки к селезенке. Связка встречается при чрезмерной выраженности левой диафрагмально-ободочной связки, у них общее место прикрепления на ободочной кишке. Иногда весь нижний полюс селезенки прикрыт связкой, волокна которой переходят частично на большую кривизну желудка, на наружную поверхность селезенки и достигают диафрагмы. Подвижность селезенки в этих случаях ограничена.

При мезоперитонеальном положении нисходящей ободочной кишки селезе- ночно-ободочная связка отсутствует.

Сращение внутренней поверхности нисходящей ободочной кишки и нижней поперечной ободочной встречается при чрезмерной выраженности левой диафрагмально-ободочной связки. Сращение левого изгиба ободочной кишки формируется в виде двустволки на том или ином протяжении. В ряде случаев сращение изгиба было выявлено и при обычных размерах диафрагмальноободочной связки, в силу чего возможно выделить это сращение как самостоятельное образование.

Нисходящая ободочно-латеральная связка расположена по ходу нисходящей ободочной кишки в левом боковом канале. Наиболее частая ее локализация -уровень перехода нисходящей кишки в сигмовидную. Это тяж шириной 2-4 см, длиной 4-6 см. Однако связка может иметь и большую протяженность, занимая почти весь боковой канал, вверху сливаясь с левой диафрагмально-ободочной связкой.

Сигмовидная связка идет от париетальной брюшины левой подвздошной ямки к наружной поверхности брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Встречаются 3 разновидности этой связки. Первая - треугольной формы, начинается своей вершиной в левой подвздошной ямке на уровне гребня подвздошной кости и веерообразно распределяется на большем или меньшем протяжении верхней половины брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Вторая - 2 связки треугольной формы, из которых начало и местонахождение верхней изложено выше, а другая начинается от левого края терминальной линии на уровне крестцово-подвздошного сочленения и веерообразно прикрепляется на боковую поверхность нижней половины брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Между ними, как правило, имеется не глубокий, но широкий полулунный карман, выявляющийся при расправлении и отведении петель сигмовидной кишки вправо. Нижняя связка встречается и изолированно, без верхней. Третья - широкая связка - идет от брюшины подвздошной ямки и веерообразно распадается по наружной поверхности брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Последняя форма чаще встречается при однодвухпетлевой и короткой сигмовидной ободочной кишке.

Мезосигмоидит - рубцовые изменения в корне и брыжейке сигмовидной кишки. Нередко от них по наружной поверхности брыжейки тянутся хорошо выраженные складки, вплетающиеся в связки сигмовидной ободочной кишки.

308

От внутренней поверхности брыжейки идут складки и тяжи поперек левой брыжеечной пазухи и достигают корня брыжейки тонкой кишки или соединяются с брыжеечнополовой связкой и брыжейкой терминального отдела подвздошной и слепой кишок. Их высота достигает 3-5 см, тем самым они разъединяют непрерывное сообщение левого синуса с полостью малого таза. Мезосигмоидит - явление приобретенное, которое следует рассматривать как компенсаторноприспособительное образование. Протяженность корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки примерно равна ее высоте. При косом положении брыжейки сверху вниз и значительной длине петель кишки очевидны ее неустойчивость и возможность заворота. Рубцовые изменения чаще локализуются в брыжейке кишки с внутренней стороны ближе к корню. От этих рубцов, медиально пересекая левый брыжеечный синус, нередко идут соединительнотканные тяжи, вплетающиеся в корень брыжейки тонкой кишки. А снаружи к латеральной поверхности брыжейки подходит и вплетается в нее сигмовидная связка. Компен- саторно-приспособительный мезосигмоидит развивается как зона эластической ткани, обеспечивающая лучшее функционирование кровеносных сосудов и ограничивающая чрезмерную подвижность петель сигмовидной ободочной кишки. Сращение удлиненных петель кишки в виде двустволки также ограничивает их повышенную подвижность.

Все отделы ободочной кишки снабжаются кровью из верхней и нижней брыжеечных артерий. При этом верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает правые отделы (восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), а нижняя брыжеечная - левый отдел ободочной кишки (левую половину поперечной ободочной, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки).

Верхняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке правую и среднюю ободочные артерии. Правая ободочная артерия направляется позади париетальной брюшины к среднему отделу восходящей ободочной кишки и, не доходя до нее на 4-6 см, делится на восходящую и нисходящую ветви. Первая из них соединяется с нисходящей ветвью средней ободочной артерии, а вторая - с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии. Средняя ободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии над правой ободочной артерией и направляется между листками брыжейки поперечной ободочной кишки к правой трети поперечной ободочной кишки, где делится на правую (нисходящую) и левую (восходящую) ветви. Правая ветвь анастомозирует с правой ободочной артерий, а левая - с восходящей ветвью левой ободочной артерии из системы нижней брыжеечной артерии. Таким образом, в брыжейке поперечной ободочной кишки образуется артериальный анастомоз - риоланова дуга. Этот анастомоз образует связь между системами верхней и нижней брыжеечных артерий, имеющую большое практическое значение в кровоснабжении поперечной ободочной кишки при резекции. Участок брыжейки поперечной ободочной кишки под артериальным анастомозом представляет собой малососудистую зону.

309

Рис. 34. Схема вариантов кровоснабжения изгибов и поперечной ободочной кишки: А,

Б:1 - поперечная ободочная кишка; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - верхняя брыжеечная артерия; 4 - нисходящая ободочная кишка; 5 - левая ободочная артерия; 6- нижняя брыжеечная артерия; 7 - подвздошно-ободочная артерия; 8 - восходящая ободочная кишка; 9 - правая ободочная артерия; В: 1 - поперечная ободочная кишка; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - верхняя брыжеечная артерия; 4 - нисходящая ободочная кишка; 5 - левая ободочная артерия; 6 - подвздошно-ободочная артерия; 7 - восходящая ободочная кишка; 8 - правая ободочная артерия (по Вошеико В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М., 1965, с изменениями)

Нижняя брыжеечная артерия начинается от брюшной части аорты на уровне L3-L4 и идет забрюшинно в области левого брыжеечного синуса. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви. Левая ободочная артерия поднимается забрюшинно в левом брыжеечном синусе впереди левого мочеточника вверх и у левого ободочного изгиба делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Первая участвует в образовании риолановой дуги, вторая анастомозирует с первой сигмовидной артерией. Сигмовидные артерии в количестве 2-4 ветвей идут вначале забрюшинно, а затем в брыжейке сигмовидной кишки. Наиболее мощной является первая сигмовидная артерия. Артерии, отходящие ниже ее, обозначаются в порядке их расположения. Каждая из них отдает восходящую и нисходящую ветви, анастомозирующие друг с другом, вверху - с левой ободочной и внизу - с верхней прямокишечной артерией - конечной ветвью нижней брыжеечной артерии.

Все перечисленные сосуды образуют вдоль брыжеечного края толстой кишки одну сосудистую аркаду за счет анастомозирования их восходящих и нисходящих ветвей, получившую название краевого сосуда. Сосудистый анастомоз между нижней сигмовидной артерией и верхней прямокишечной артерией специально выделяется в клинической анатомии, так как перевязку верхней прямокишечной артерии с целью мобилизации верхнего отдела прямой кишки всегда рекомендуют производить выше места соединения образующих ее сосудов, эта сосудистая аркада получила название критического пункта Зудека. Перевязка и пересечение верхней прямокишечной артерии выше критического пункта Зудека позволяет мобилизовать прямую кишку и низвести ее в таз без опасения нарушения в ней пристеночного кровоснабжения, так как нижняя сигмовидная артерия не выключается из кровобращения.

310