Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

2.Сфинктер Люткенса

3.Сфинктер Миризи Сфинтер Одди

Сфинктер Одди

Сфинктер Одди - наиболее выраженный и функционально значимый во всей желчевыводящей системе. Он расположенв месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку (papilla Vateri). Состоит из трех слоев мышечных волокон (циркулярный, косой и продольный). Участвует в регуляции поступления желчи в двенадцатиперстнуюкишку. При его расслаблении желчь из печениижелчногопузыря по желчным протокам поступает в кишечник и участвует в процессе пищеварения. При сокращении сфинктера обычно наступает расслабление сфинктеров Люткенса и Миризи и желчь, вырабатываемая печенью, поступаетвжелчный пузырь.

Сфинктер Люткенса

Расположен в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток. Он регулирует поступление желчи в желчный пузырь. При расслаблении сфинктера Одди сфинктеры Люткенса и Миризи также расслаблены, что обеспечивают поступление желчи из желчного пузыря в кишечник. Присокращенном сфинктере Одди расслабление сфинктеровЛюткенса и Миризи обеспечивает поступление желчи в желчный пузырь, а их сокращение препятствует ретроградному току желчи, а также дуоденального содержимого пожелчевыводящим протокам.

Сфинктер Миризи

Расположен в месте слияния протока желчного пузыряс общим печеночным протоком. При расслаблении сфинктера Одди сфинктеры Миризи и Люткенса также расслаблены, что обеспечивают поступление желчи из желчного пузыря в кишечник. При сокращенном сфинктере Одди расслабление сфинктеров Миризи и Люткенса обеспечивает поступлениежелчи в желчный пузырь, а их сокращение препятствует ретроградному току желчи, а также дуоденального содержимого по желчевыводящим протокам.

Синхронная работа сфинктеров желчевыводдщей системы обеспечивается иннервацией и гуморальнымифакторами.

Желчный пузырь (vesica fellea)

Желчный пузырь - непарный орган, являющийся резервуаром для желчи и участвующий в регуляции ее состава и поступление в кишечник. Он обычно имеет грушевидную или мешковидную форму и расположен на нижней поверхности печени в ямке желчного пузыря. На нижней поверхности печени он служит ориентиром для разделения на правую и левую доли. Обычно желчный пузырь покрыт брюшиной со всех сторон, кроме той, которая предлежит к печени. Однако, возможны и другие варианты: желчный пузырь может быть расположен интраперитонеально и иметь небольшую брыжейку, а может, наоборот, располагаться внутрипеченочно (это представляет дополнительные технические трудности при удалении желчного пузыря). Длина желчного пузыря 8-14 см, ширина 3- 5 см, емкость желчного пузыря в норме 50-80 мл (при патологических процессах может увеличиваться в размерах и вмешать в себя до 200-300 мл).

281

Рис.23. Общий вид желчного пузыря (по Р.Д. Синельникову).

Строение

В желчном пузыре различают дно (fundus), тело (corpus) и шейку (colum), переходящую в пузырный проток. Кроме того, выделяют участок желчного пузыря между телом и шейкой, в виде кармана уходящий обычно кзади - карман

Hartman.

Стенка желчного пузыря имеет толщину 0,2-0,5 и состоит из 3 слоев: слизистой, мышечной и фиброзной оболочки.

Слизистая оболочка покрыта высоким цилиндрическим эпителием и образует многочисленные складки. Наиболее постоянные складки слизистой оболочки в области шейки желчного пузыря получили название клапаны Heister, однако, клапанной функции они не выполняют. Между пучками мышечных волокон слизистая оболочка образует множественные выпячивания - синусы Рокитанско- го-Ашоффа.

Мышечная оболочка представлена волокнами гладкомышечных клеток, расположенными в один слой и имеющими циркулярное направление. Встречаются также отдельные мышечные волокна с косой и продольной ориентацией. Мышечный слой более выражен в области шейки, где переходит в мышечную оболочку пузырного протока.

Фиброзная оболочка состоит из соединительной ткани. Она довольно тонкая, но прочная.

Топография

Желчный пузырь предлежит к нижней поверхности печени и располагается в ямке желчного пузыря (fossa vesicae folleae), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. Дно желчного пузыря направлено вперед к нижнему краю печени, немного выступая из-под него, шейка направлена кзади в сторону ворот печени.

В ложе желчного пузыря могут находиться дополнительные желчные протоки Lushka, соединяющие внутрипеченочные желчные ходы с желчным пузырем. Именно эти протоки являются причиной желчеистечения после холецистэктомии.

282

Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой, чтосоответствует концу хряща IX ребра (точка желчного пузыря).

Сверху и кпереди от желчного пузыря находится печень. Слева - выходной отдел желудка. Снизу - печеночный угол поперечноободочной кишки. Снизу от шейки желчного пузыря расположена верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Дно желчного пузыря обычно выступает из-под краяпечени и в ряде случаев примыкает к передней брюшной стенки.

Функция

Функции желчного пузыря обусловлены его ролью как резервуара для желчи. В желчном пузыре происходят следующие процессы:

Депонирование желчи. В желчном пузыре собирается желчь при отсутствии необходимости ее непосредственного поступления в кишечник.

Концентрированиежелчи. Достигается всасыванием водыи электролитов, что приводит к увеличению основных компонентов желчи (желчные пигменты, липиды, солижелчных кислот) в 6-10 раз.

Секреция. Слизистая оболочка секретирует слизь, предохраняющую стенку желчного пузыря от воздействия концентрированных компонентов желчи.

Выделение желчи. Осуществляется при сокращении мышечной оболочки желчного пузыря на фоне расслабления сфинктера Одди. Процесс регулируется нейрогуморальными факторами.

Следует отметить, что, несмотря на важную роль желчного пузыря в регуляции поступления желчи в кишечник, его отсутствие не приносит человеку ка- ких-либо значимых расстройств пищеварения. В мире на сегодняшний день живут и прекрасно себя чувствуют многие миллионы больных, перенесших холецистэктомию и оставшиеся таким образом без желчного пузыря.

Кровоснабжение

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется по arteria cystica, идущей от шейки пузыря одним или двумя стволами. A. cystica - ветвь a.hepatica propria (или a.hepatica dextra). Расположение этой артерии может быть весьма вариабельным, что затрудняет ее поиск при холецистэктомии.

Рис. 24. Схема отхождения a. cystica.

Вариантами артериального кровоснабжения желчного пузыря являются следующие:

283

1.от правой печеночной артерии отходят две пузырных артерии (около 25% случаев);

2.пузырная артерия отходит от общей печеночной артерии и пересекает желчный проток не сзади, а спереди;

3.пузырная артерия отходит от левой печеночной артерии и пересекает желчный проток спереди;

4.пузырная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии и пересекает общий желчный проток спереди;

5.одна пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии и пересекает общий желчный проток сзади, другая пузырная артерии отходит от ствола печеночной артерии, пересекает общий желчный проток спереди;

6.пузырная артерия отходит от левой стороны правой печеночной артерии, образуя петлю.

Венозный отток происходит по v. cystica, впадающей обычно в воротную вену.

Желчные протоки получают кровь из мелких ветвей, отходящих от печеночных артерий, и спускающихся по общему желчному протоку, а также от мелких ветвей а. pancratoduodenalis. Венозный отток осуществляется по параллельно идущим мелким венам.

Лимфатический отток от желчного пузыря и желчных протоков осуществляется непосредственно в печень, лимфатические узлы, расположенные вокруг общего желчного протока (парахоледохеальные лимфатические узлы), а также в лимфатические узлы ворот печени.

Иннервация

Иннервация желчного пузыря и желчных протоков осуществляется ветвями печеночного сплетения, образованного nn. sympathicus, vagus, pfrenicus. Двигательная иннервация преимущественно осуществляется по волокнам nn. vagi и постганглионарным симпатическим волокнам (уровень Th8-Th9). Чувствительная иннервация осуществляется по симпатическим волокнам (уровень Th8-Th9).

284

Хирургическая анатомия желчных протоков

При обнажении желчных протоков и выполнении наиболее частой операции на желчевыводящих путях - холецистэктомии, необходимо четкое знание анатомии этой области.

Типичное расположение протоков и сосудов встречается только примерно в половине случаев.

При этом правый и левый печеночные протоки сливаются в воротах печени, общий печеночный проток длиной 3-5 см, проток желчного пузыря длиной 3-4 см и впадает в общий печеночный проток по правой стенке под острым углом. Общий желчный проток имеет длину 6-8 см и впадает в области фатерового сосочка в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Собственная печеночная артерия является ветвью чревного ствола, находится в печеночно-двенадцатиперстной связке кзади и медиальнее общего желчного протока. A. cystica отходит от собственной печеночной или правой печеночной артерии, проходит в треугольнике Кало, располагаясь позади печеночных протоков.

Многочисленные аномалии расположения пузырного протока и артерии значительно затрудняют их поиск на операции и приводят к возможности интраоперационнщ ятрогенных осложнений: кровотечение, перевязка собственной печеночной артерии и ее основных ветвей, повреждение (или) перевязка общего желчного протока и его ветвей.

Треугольник Кало (trisonum Calot)

Треугольник Кало образован общим печеночным протоком, протоком желчного пузыря и нижней поверхностью печени. Знание треугольника необходимо для поиска приоперации пузырной артерии. Препаровку облегчает потягивание за шейку желчного пузыря или карман Hartman, позволяющее превратить треугольник Кало в четырехугольник.

Следует обратить внимание на взаимоотношения с печенью брюшинного отдела пищевода, для этого оттягивают левую долю печени кпереди и книзу, а реберную дугу приподнимают вверх. Коронарную связку у края левой доли печени рассекают вдоль и находят на заднем крае печени, левее ее хвостатой доли углубление, где проходит брюшной отдел пищевода. Этот факт объясняет случаи внедрения проглоченных инородных предметов (иглы, кости и др.) в задний край печени, а также ошибочно диагностируемый рак кардиального отдела желудка на основании дефекта наполнения, создаваемого краем печени, вдавливающим стенку желудка. Это имеет место, когда увеличенная левая доля печени вдавливает стенку пищевода и кардиального отдела малой кривизны желудка, что при рентгенологическом обследовании больного может обнаружиться как «дефект наполнения».

Для ориентировки во взаимоотношениях между протоком и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало. Сторонами последнего являются пузырный и печеночный протоки, основанием - пузырная артерия в случаях ее отхождения от правой печеночной. Однако в связи с большой вариа-

285

бельностью положения и хода пузырной артерии, а также пузырного протока, этот треугольник выражен не всегда.

Взаимоотношения пузырной артерии с желчным протоком и печеночными артериями следует учитывать при операциях на желчном пузыре (особенно при перевязке пузырного протока вовремя холецистэктомии).

Между диафрагмально-пищеводной связкой и пищеводом заключена рыхлая клетчатка, являющаяся продолжением книзу клетчатки средостения. Это надо помнить при гастрэктомии, так как эта клетчатка снижает, и в весьма значительной степени, прочность швов, накладываемых на заднюю стенку пищевода.

Вправо печеночно-желудочная связка продолжается в печеночнодвенадцатиперстную. Так как количество жировой клетчатки в печеночножелудочной связке постепенно уменьшается по направлению от малой кривизны желудка к воротам печени, то при раке желудка рекомендуется пересекать ее в глубине, близ ворот печени, с целью удаления всего лимфатического аппарата, заключенного в этой связке. Кроме того, необходимо помнить, что в местах фиксации печеночно-желудочной связки на желудке образуется дефект брюшины в виде дорожки вверху у кардии шириной от 1,3 до 3,6 см, а у привратника - от 0,2 до 0,5 см. Обнаженная во время операции мышечная оболочка требует тщательной перитонизации. В противном случае шов этого участка будет дефектным.

Топография поджелудочной железы

Поджелудочная железа призматический по форме орган, расположена в забрюшинном пространстве на уровне 1-11 поясничных позвонков, почти поперек задней стенки брюшной полости, перед позвоночным столбом, сзади желудка, между 12-перстной кишкой и селезенкой. В железе различают головку (прилежит к 12-перстной кишке), тело и хвост (достигает ворот селезенки). Поджелудочная железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу, а также соедини- тельно-тканные перегородки – последние выражены слабо. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки – 3-7,5 см, тела – 2-5 см, хвоста – 2-3,4 см; масса органа 60-115 г.

Головка поджелудочной железы формы молотка (крючковидный отросток) лежит в подковообразном изгибе (дуге) 12-перстной кишки, особенно тесно соприкасаясь (соединяясь) с нисходящей ее частью. На границе головки с телом железы образуется вырезка, в которой проходят верхняя брыжеечная артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и правая почечная вены, правая почечная артерия, начальная часть воротной вены, общий желчный проток.

286

Рис. 25. Взаимоотношение поджелудочной железы с 12-перстной кишкой, общим желчным протоком, воротной и нижней полой венами, брюшной аортой и ее ветвями.

Тело поджелудочной железы призматической формы, в нем различают три поверхности – переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя поверхность тела поджелудочной железы обращена к задней поверхности желудка. Обе эти поверхности отделены друг от друга полностью (узкой щелью) – сальниковой сумкой. К задней поверхности тела прилежат аорта, селезеночная вена. От переднего края тела железы берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Шейка (перешеек) поджелудочной железы отделяет головку железы от ее тела, она расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен.

В имеющейся здесь вырезке проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Хвост поджелудочной железы обычно узкий, закругленный на конце, поднимается несколько кверху и достигает ворот селезенки. Позади хвоста распо-

ложена левая почка с артерией и веной, а также левый надпочечник.

Главный (Вирсунтов) проток поджелудочной железы проходит через всю ее длину – от хвоста до головки, полностью заключен в ткань железы, расположен ближе к задней ее поверхности, образован слиянием мелких протоков долек железы. Диаметр протока – 0,5-8,0 мм; хвостовой части – 0,5-2,2 мм (в среднем 1,1 мм); в теле – 1,0-4,0 мм; в головке – 2,0-8,0 мм (в среднем 3,5 мм). В 80% случаев главный проток поджелудочной железы сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка 12-перстной кишки. В 20% случаев протоки в 12-перстную кишку впадают раздельно. Добавочный (Санториниев) проток поджелудочной железы либо впадает в главный проток в самой головке поджелудочной железы, либо открывается на малом сосочке на 2-3 см выше большого дуоденального сосочка.

287

Рис. 26. Выводные протоки поджелудочной железы и места впадения их в 12перстную кишку

Кровоснабжение – головка поджелудочной железы снабжается верхними (ветвь поджелудочно-дуоденальной артерии) и нижними (ветвь нижней брыжеечной артерии) панкреато-дуоденальными артериями. Венозный отток – по одноименным венам.

Рис. 27. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (а - вид спереди, б – вид сзади)

Тело и хвост поджелудочной железы обеспечивает кровью селезеночная артерия.

288

Рис.28. Иннервация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа получает иннервацию от чревного, печеночного, селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений, а также левого почечного сплетения. В составе этих сплетений заложены как симпатические, так и парасимпатические нервы, т.е. поджелудочная железа получает иннервацию, как от блуждающего, так и от симпатического нервов.

Отмечается общность в иннервации между поджелудочной железой, 12перстной кишкой, печенью и желчными проходами, что обуславливает их взаимную функциональную связь и взаимозависимость.

Рис.29. Нервы поджелудочной железы и 12-перстной кишки по Евдокимову.

При мобилизации желудка лигирование коротких желудочных сосудов требует большой осторожности, так как расположенные рядом весьма тонкостенные вены с легкостью рвутся, а венозное кровотечение вследствие большой глубины операционной раны останавливается с трудом. Ввиду того, что наложение

289

лигатур легче при спавшемся желудке, необходима предварительная аспирация жидкости и воздуха из желудка. При мобилизации левой половины желудка необходима также осторожность в обращении с жедудочно-селезеночной связкой, между листками которой проходит селезеночная артерия. Повреждение последней влечет за собой необходимость попутного удаления селезенки. Кроме того, перевязка селезеночной артерии при спленэктомии должна быть произведена в воротах селезенки, так как повреждение в противном случае коротких желудочных артерий может привести к ишемии стенки желудка.

Желудочно-селезеночная связка связывает большую кривизну желудка с поперечноободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Связка рыхло соединяется с передней стенкой поперечноободочной кишки и является начальным отделом большого сальника. Связка содержит различное количество жировой клетчатки и сравнительно небольшую сеть кровеносных сосудов. Это позволяет производить почти бескровное и безлигатурное рассечение ножницами левой половины связки, что является необходимым при доступе к задней стенке желудка, особенно при перфоративной язве этой стенки, а также в поджелудочной железе во время операции по поводу панкреатита. В правом же отделе же- лудочно-ободочная связка прикреплена к поперочноободочной кишке не по линии, а по плоскости, в связи с чем она прочно сращена с верхней поверхностью кишки и ее брыжейки. Поэтому рассечение связки в правом отделе может привести к повреждению средней ободочной артерии, проходящей в брыжейке поперечноободочной кишки, что в свою очередь вызовет некроз этой кишки.

В тех случаях, где имеется срашение желудочно-ободочной связки с брыжейкой поперечноободочной кишки, следует иметь в виду, что правая желудоч- но-сальниковая артерия в области привратника лежит в непосредственной близости со средней ободочной артерией. Это следует учитывать при резекции желудка, мобилизуя пилорическую часть большой кривизны желудка, когда, перевязывая правую желудочно-сальниковую артерию, можно захватить среднюю ободочную артерию. Перевязка последней может привести к нарушению снабжения кровью поперечноободочной кишки с явлениями некроза в последующем.

По передней поверхности пилорического жома строго снизу-вверх проходит постоянная и довольно крупная пилорическая вена - вена Мейо. Мейо считает, что по ней можно во время операции определить положение привратника.

Рассечением листка париетальной брюшины вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки пользуются в клинике для мобилизации малоподвижной кишки при резекции желудка (Бильрот I) для доступа к ретродуоденальному отделу общего желчного протока, при расширении винслова отверстия и пр. Прием носит название «мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру».

Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую часть, а затем образует слева от позвоночника двенадцатиперстнотощекишечную кривизну, фиксированную к задней брюшной стенке трейтцевой связкой, ограничивающей одноименный заворот (место образования ретроперитонеальных грыж Трейтца). Последняя переходит в брыжеечный отдел тонкой

290