Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Раздел XI. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

Брюшная стенка. Указанные внешние ориентиры имеют определенное диагностическое значение. Так, на границе наружной и средней трети линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости, располагается точка Мак Бурнея; на один поперечный палец правее и ниже пупка располагается точка Кюмеля.

Нижний заворот перикарда спускается здесь почти до мечевидного отростка. Поэтому местом для пункции перикарда служит точка слева в углу между VII (последним истинным) ребром и мечевидным отростком; игла при этом должна быть направлена снизу-вверх.

Пункции брюшной полости при асците производят через переднюю брюшную стенку или по срединной линии живота между пупком и верхним краем симфиза или несколько латеральнее точки Монро (середина расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости) во избежание ранения нижней надчревной артерии. Последняя проецируется на кожу передней брюшной стенки по линии, соединяющей пупок с точкой между внутренней и средней третью паховой связки.

При пункции печени, ее участков, прилежащих к передней брюшной стенке, следует избегать мест проекции желчного пузыря и верхней надчревной артерии. Желчный пузырь проецируется между наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой по правой парастернальной линии. Верхняя надчревная артерия проецируется по линии, идущей на 1,2-1,5 см латеральнее края грудины и направляющейся к пупку.

При отсепаровывании кожи в этой области можно увидеть соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу с апоневротической пластинкой - белой линией. Эти пластинки образуют перегородку между обеими сторонами брюшной стенки и вследствие этого кожа здесь обладает ограниченной подвижностью. Это обстоятельство может служить препятствием к распространению гнойно-воспалительных процессов с одной стороны брюшной стенки на другую.

Вены подкожно-жирового слоя развиты хорошо. Они анастомозируют с глубокими венами брюшной стенки, а через околопупочные вены, идущие в круглой связке печени, - с ветвями воротной вены. Кроме того, через боковые грудные вены, вены передней брюшной стенки анастомозируют с подмышечной веной.

Возникающие по тем или иным причинам затруднения в оттоке крови из нижней полой или воротной вен приводят к расширению подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях окольное кровообращение осуществляется через эти вены. Сеть расширенных подкожных вен напоминает своим видом змеевидный клубок и известна под названием головы Медузы.

Поверхностный листок подкожной фасции переходит свободно на переднюю поверхность бедра. Глубокий листок более плотный, прочно срастается с

271

наружной поверхностью паховой связки. Часть волокон этого листка переходит на половой член и твердую оболочку мошонки.

При разборе этих слоев обращается внимание на то, что воспалительные процессы, развивающиеся в подкожной клетчатке над глубоким листком фасции, могут спускаться вниз, на бедро или с бедра переходить в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся под глубоким листком фасции на передней поверхности наружной косой мышцы живота, могут ограничиваться снизу местом прикрепления глубокой фасциальной пластинки к паховой связке.

Выделяя подвздошно-паховый нерв, следует указать, что при пластических операциях по поводу паховых грыж, когда нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к паховой связке, этот нерв может быть захвачен в шов. При продолжении аппендикулярного разреза книзу также нужно щадить этот нерв. В противном случае могут быть длительные боли в послеоперационном рубце.

В тех случаях, когда косая и поперечная мышцы хорошо выражены и нижний край их дугообразно опускается вниз, ближе к лонному бугорку, паховый промежуток будет узким и носит характер щели. Высота пахового промежутка варьирует от 1 до 5 см. При высоте пахового промежутка более 3 см создаются анатомические условия для возникновения паховых грыж.

Округлая и щелевидная форма пахового промежутка формируется в тех случаях, когда внутренняя косая и поперечная мышцы прикрепляются к пупартовой связке почти на всем протяжении. При этом наблюдается хорошо укрепленный пах. При овальной форме чаще отмечаются прямые грыжи; при паховом промежутке треугольной формы наряду с косыми и прямыми грыжами могут формироваться широкие выпячивания без грыжевого мешка (грыжи Зудека).

Наличие на всем протяжении влагалища позади прямой мышцы клетчаточной щели обусловливает свободное распространение гнойников и гематом в ней, тогда как в передней щели последние будут локализоваться в участках, отграниченных перемычками.

Вместе с тем при производстве срединной лапаротомии под местным обезболиванием для быстрейшей блокады межреберных нервов, иннервирующих прямые мышцы, раствор новокаина должен вводиться в позадимышечную щель влагалищ прямых мышц через толщу самих мышц или после вскрытия апоневроза белой линии со стороны брюшины.

Между внутренними краями прямых мышц рассматривают белую линию живота. Выше пупка и в области пупка белая линия представляет широкую апоневротического характера пластинку. Ниже пупка белая линия суживается до нескольких миллиметров и представляет собой плотный тяж, который прикрепляется к лонному сочленению. Это обстоятельство имеет существенное значение при разрезах, проводимых по срединной линии живота. Разрезы выше пупка проводят через белую линию без вскрытия влагалища прямых мышц, разрезы же ниже пупка обычно не удается сделать, не вскрыв влагалища мышцы с той или иной стороны.

272

При осмотре белой линии можно видеть, что она фиксирована у мечевидного отростка и лонного сочленения. В некоторых местах ее верхнего отдела выявляются различной формы щели, через которые выходят в подкожную клетчатку сосуды и нервы вместе с небольшим количеством жировой предбрюшинной клетчатки. В отдельных случаях эти щели могут быть чрезмерно расширены, что может быть причиной выпячивания вместе с предбрюшинной клетчаткой париетальной брюшины с образованием грыж белой линии.

Соотношение элементов в этой ямке объясняет образование косых паховых грыж, при которых выпячивание грыжи в паховый канал по ходу элементов канатика ведет к разъединению их.

Участок фасции, соответствующий медиальной, паховой ямке, образует медиальный участок задней стенки пахового канала. Этот участок расположен непосредственно против поверхностного пахового кольца. Грыжевое выпячивание брюшины в области медиальной ямки продавливает эту часть задней стенки пахового канала, отодвигая семенной канатик кнаружи.

Под медиальным отделом паховой связки, кнутри от бедренной вены, над лонной костью, имеется отверстие. Со стороны полости таза оно затянуто поперечной фасцией живота, которая на этом участке прикрепляется к связкам, ограничивающим отверстие, и к влагалищу бедренной вены. Это - бедренное отверстие, выполненное клетчаткой и лимфатическим узлом (Розен-мюллера - Пирогова). Грыжевые выпячивания, проходя через это отверстие, которое получило название бедренного канала, занимают наиболее медиальную часть сосудистой лакуны.

По медиальному краю просвечивающей через бедренную щель бедренной вены по зонду следует рассечь фасциальный листок и края его отвернуть в стороны. Щель во внутреннем отделе сосудистого влагалища и будет при грыжевых выпячиваниях являться бедренным каналом. Длина его будет равна расстоянию от паховой связки до верхнего края бедренной щели. Границами внутреннего отверстия являются: сверху - паховая связка, снизу - куперова связка, латераль- но-бедренная вена и медиально-лакунарная связка (жимбернатова). Наружным отверстием бедренного канала является бедренная щель, а стенками канала: снаружи - бедренная вена, спереди - поверхностный листок широкой фасции бедра с верхним рогом ее серповидного края, сзади - глубокий листок широкой фасции. Внутренняя стенка канала образована слиянием обоих листков широкой фасции у края приводящих мышц. Таким образом, бедренный канал имеет форму трехгранной призмы.

Нередко над верхней стенкой бедренного канала можно обнаружить необычно идущий артериальный ствол (поперечный). Он может быть образован:

1)необычным отхождением запирательной артерии (от нижнего края надчревной артерии), направляющейся к внутреннему отверстию запирательного канала;

2)анастомозом между запирательной артерией и нижней надчревной арте-

рией;

3)наличием добавочной запирательной артерии, отходящей от нижней над-

273

чревной артерии и анастомозирующей с основным стволом запирательной артерии. Такое необычное расположение артериальных стволов в предбрюшинной клетчатке области внутреннего отверстия бедренного канала, которые могут быть повреждены при грыжесечении, получило название «короны смерти».

При лапаротомии производят широкий доступ к оперируемому органу, обеспечивающий свободу действий хирурга и минимальную травму органов и тканей в ходе операции. Повреждение нервов главным образом влечет за собой атонию мышц с образованием послеоперационных грыж.

Срединный разрез по белой линии анатомичен, не повреждает мышц и со- судисто-нервных образований. Парамедианный разрез по медиальному краю прямой мышцы живота малотравматичен и не сопровождается повреждением крупных сосудов и нервов. Доступ к органам через этот разрез ограничен, но образующийся послеоперационный рубец прочен благодаря тому, что прямая мышца прикрывает собой шов заднего листка влагалища.

Кулисный принцип разрезов, проводимых через влагалище прямых мышц, когда глубокие и поверхностные швы на задней и передней стенке влагалища разделены малоповрежденной прямой мышцей, предупреждает образование послеоперационных грыж.

Трансректальный разрез проводится через прямую мышцу живота и сопровождается рассечением ее волокон. При разделении мышцы возникает незначительное кровотечение. Этот разрез хорош при наложении свищей на желудок и поперечноободочную кишку, так как края соединенной мышцы вокруг свища образуют валик сфинкера. При нем нарушается иннервация части прямой мышцы, остающейся кнутри от разреза.

Параректальный разрез (по Ленандеру) производят для доступа к червеобразному отростку. Лишь при небольшой длине этого разреза не повреждаются нервы, подходящие к прямой мышце. При разрезах длиной более 5-6 см происходит частичная денервация прямой мышцы, имеющей сегментарную иннервацшамежреберными нервами, подходящими к ней в поперечном направлении. Этот разрез не дает широкого доступа, а при удлинении его неизбежно повреждаются IX, X, XI и XII межреберные нервы, что приводит к атонии и атрофии прямых мышц.

Косые разрезы переднебоковой брюшной стенки производят для доступов к отдельным органам в подреберьях и подвздошных областях. В последних разрезы широких мышц производят в основном по ходу их волокон, и разрез получается в этих случаях переменный. Как и кулисные разрезы (парамедианный и параректальный), косой переменный разрез ограничивает доступ к органам и годен он только как доступ к одному небольшому и подвижному органу для выведения его в рану. Кулисный принцип при рассечении слоев передней брюшной стенки по Дьяконову-Волковичу позволяет предупредить образование послеоперационных грыж.

Так, Л-образный разрез для обнажения печени и желудка представляет сочетание двух подреберных разрезов, он создает отличный доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.

274

Нервы и сосуды при этом не повреждаются, но сращение волокон прямых мышц может быть затруднено.

Для доступа к селезенке существует Т-образный разрез: сначала делают верхний срединный разрез, затем от середины этого разреза производят поперечный разрез брюшной стенки слева. Этот разрез создает большой доступ к селезенке, но при ушивании брюшной раны у середины верхнего лапаротомического разреза получается стык швов с плохим заживлением, что ведет в последующем к образованию послеоперационных грыж.

Поперечные разрезы передней брюшной стенки с пересечением обеих прямых мышц менее распространены, чем продольные и косые. При торакоабдоминальных ранениях, а также при раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод применяют торакоабдоминальный разрез, который проводится в седьмом межреберье и в косом направлении продолжается на переднюю брюшную стенку с пересечением реберной дуги и прямых мышц. Разрез удобен, мало травматичен, так как не пересекает сегментарно идущих нервов и дает достаточный обзор операционного поля. Этот разрез (торакофренолапаротомия) может быть, как лево-, так и правосторонним.

В подкожной клетчатке при разрезе обычно рассекают между кровоостанавливающими зажимами поверхностные надчревные артерию и вену с последующим наложением лигатур. Необходимо бережное обращение с тканями и тщательный гемостаз. 1ематомы при плохом лигировании этих и других сосудов мешают первичному заживлению раны и способствуют образованию послеоперационных рецидивных грыж.

Обычно этот разрез не параллелен паховой связке, а расположен несколько под углом к ней, так как он идет между волокнами апоневроза. При пересечении апоневроза параллельно паховой связке рассекают косо-поперечно волокна апоневроза, поэтому при пластике апоневроза швы могут прорезываться.

Недостатком способа Жирара являются разволокнение паховой связки двумя рядами швов и недостаточная прочность глубоких швов вследствие этого. Кроме того, разнородные мышечно-апоневротические ткани не могут образовать прочного рубца.

Недостатком способа Мартынова является слабость передней стенки, хотя она и двойная, но только из пассивной апоневротической ткани, без замещения пахового промежутка внутренней косой и поперечной мышцами.

Недостаток способа Спасокукоцкого заключается в том, что между апоневрозом наружной косой мышцы и паховой связкой может попасть мышечная ткань. А если сшиваются разнородные ткани, то получается слабый рубец, при котором легко происходят рецидивы грыж.

При завязывании первого шва при пластике задней стенки пахового канала по Бассини надо проследить, чтобы не было ущемления семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала. В медиальной части канала, если паховый промежуток был высоким, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено. В этом случае подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота к паховой связке, и благодаря этому края внутренней ко-

275

сой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке с тем, чтобы глубокие швы накладывались без излишнего натяжения. При завязывании нитей в области наружного отверстия канала надо помнить о возможном ущемлении семенного канатика здесь.

Над грыжевым содержимым при пупочных грыжах находятся только сильно растянутые рубцовоизмененная кожа и пупочная фасция. Поэтому при разрезе через грыжевое выпячивание легко повредить и находящийся в грыжевом мешке кишечник.

Мейо предложил ушивать пупочное кольцо в поперечном направлении с наложением П-образных швов. По методу Сапежко грыжевые ворота при пупочных грыжах ушивают в вертикальном направлении. Преимущества поперечно наложенных швов в том, что на них меньше сказывается тяга широких мышц живота. В то же время вертикально ушитое пупочное кольцо испытывает значительное растяжение при сокращении мышц брюшного пресса.

Брюшная полость. Брюшную полость вскрывают разрезом передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сращения, обходя пупок слева. К этому разрезу следует добавить два боковых вдоль реберных дуг до средних подмышечных линий.

При акте дыхания наблюдается смещение печени кверху и книзу. При вдохе печень оттесняется книзу, а при выдохе кверху, причем экскурсия достигает 3 см. Это необходимо иметь в виду при подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессах, когда границы смещаются, а экскурсия печени сокращается до 0,2-0,5 мм.

В ряде случаев желчный пузырь располагается внутрипеченочно и задняя поверхность его неподвижно приращена к печени, что составляет определенные трудности для выделения его при холецистэктомии.

Пространство над правой долей печени, ограниченное слева поддерживающей связкой, сзади - коронарной, сверху диафрагмой, носит название правого печеночного или поддиафрагмального пространства. Последнее открыто по заднему краю печени в правый боковой канал брюшной полости вплоть до правой подвздошной ямки, а спереди - впереди большого сальника, минуя нижний этаж брюшной полости, в малый таз. Этими факторами объясняется возможность распространения выпота из правой подвздошной ямки в поддиафрагмальное пространство, и наоборот.

Печень, лежащую в правом подреберье, от нижних ребер отделяют диафрагма и правый реберно-диафрагмальный плевральный синус. Поэтому удары по нижним ребрам справа и сзади могут вызвать не только повреждение ребер, но и разрывы печени.

276

Рис. 21 Ход брюшины (зеленая линия)

1 - lig. coronarium hepatis; 2 - sternum; 3 - hepar; 4 - omentum minus; 5 - bursa omentalis; 6 - pancreas; 7 - gaster; 8 - pars inferior duodeni; 9 - mesocolon transversum; 10 - recessus inferior bursae omentalis; 11 - colon transversum; 12 - intestinum jejunum; 13 - omentum majus; 14 - peritoneum parietale; 15 - intestinum ileum; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - vesica urinaria; 18 - symphysis; 19 - rectum

Анатомия желчевыводящей системы Печеночные протоки (ducti hepatici dexter et sinister)

Образующаяся в печени желчь собирается в междольковые желчные протоки (ductuli interlobularis), затем поступает во внутриорганные протоки (ductuli biliferi) и сегментарные желчные протоки, которые соединяются в два главных желчных протока ducti hepatici dexter et sinister.

277

Рис. 22. Гепато-дуоденальная область.

Правый печеночный проток образуется при слиянии передней и задней своих ветвей, а левый - при слиянии латеральной и медиальной ветвей, а также протока хвостатой доли печени.

Внутри печени желчные протоки располагаются параллельно с ветвями соответствующего калибра печеночной артерии (arteria hepatica) и разветвлений воротной вены (vena porta).

Правый и левый печеночные протоки обычно сливаются в воротах печени непосредственно на уровне нижней поверхности печени, формируя общий печеночный проток. Длина правого и левого печеночных протоков обычно от0,5 до2- 3 см, а диаметр 0,3-0,5 см.

Стенка протоков состоит из слизистой, мышечной и фиброзной оболочки. Слизистая оболочка гладкая, без складок, Мышечная оболочка выражена очень незначительно.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis)

Общий печеночный проток образуется в результате слияния в воротах печени правого и левого печеночного протоков. Общий печеночный проток продолжается до места впадения протока желчного пузыря. Длина его 3-4 см, диаметр 0,3-0,8 см. Как и другие внепеченочные желчные протоки располагается в пече- ночно-двенадцатиперстной связке.

Стенка протока состоит из трех слоев: слизистой, мышечной и фиброзной оболочек. Слизистая гладкая иногда образует складки в терминальном отделе протока. В стенкепротока имеются слизистые железы (glandulae mucosae biliosae), расположенные в слизистой оболочке и подслизистом слое, Мышечная оболочка выражена в большей степени, чем удругие протоков и имеет два слоя.

Проток желчного пузыря (ductus cvsticus)

Проток желчного пузыря (или пузырный проток) исходит из шейки пузыря и впадает в общий печеночный проток, в результате чего формируется общий желчный проток.

278

Через проток желчного пузыря желчь из общего печеночного протока поступает в желчный пузырь, а также из желчного пузыря - в обратном направлении в общий желчный проток и затем в двенадцатиперстную кишку. Направление тока желчи определяется состоянием мышечной оболочки желчного пузыря и системы сфинктеров. В области перехода шейки в пузырный проток расположен сфинктер Люткенса, в области выпадения пузырного протока в общий желчный проток - сфинктер Миризи.

Как и сам желчный пузырь, его проток расположен мезоперитонеально. Длина, расположение и способ впадения в общий печеночный проток весьма вариабельны. Наиболее часто пузырный проток имеет длину 1,0-4,0 см, диаметр 0,2-0,4 см и впадает в общий печеночный проток с правой стороны под острым углом.

Стенка протока состоит из слизистой, мышечной и фиброзной оболочек. Слизистая оболочка по ходу протока образует спиральную складку (plica spiralis). Мышечная оболочка выражена слабо, но имеет два слоя волокон: продольный и циркулярный.

Часто встречаются многочисленные аномалии. В ряде случаев проток может отсутствовать (шейка желчного пузыря непосредственно открывается в общий желчный проток); пузырный проток может иметь спиральную форму, большую (до 10-12 см) длину и впадать в общий печеночной проток слева; возможно впадение пузырного протока в правый печеночный проток в воротах печени. Возможны и другие аномалии расположения протока желчного пузыря, значительно затрудняющие выполнение хирургических вмешательств.

Среди анатомических аномалий пузырного протока наиболее часто встречаются следующие:

1.пузырный проток впадает в печеночный позади двенадцатиперстной кишки (около 20% случаев);

2.пузырныйпроток самостоятельно впадает в двенадцатиперстную кишку;

3.пузырный проток впадает в печеночный проток с левой стороны, пересекая его спереди или сзади (около 15% случаев);

4.пузырныйпроток впадает в правый или левый печеночный проток;

5.пузырныйпроток отсутствует, ампула желчного пузыря без границпереходит в общий желчный проток.

279

Общий желчный проток (ductus choledochus)

Общий желчный проток образуется в результате слияния общего печеночного протока и протока желчного пузыря. Общий желчный проток продолжается до впадения в вертикальную часть двенадцатиперстной кишки. Длина протока 6- 10 см, диаметр 0,3-1,0 см. В печеночно-двенадцатиперстной связке располагается латерально по свободному краю. Медиальнее и спереди от него проходит общая печеночнаяартерия, а медиальнее и сзади - воротная вена.

Общий желчный проток проходя в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, затем уходит позади верхней горизонтальной и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, на уровне середины которой проходит через головку поджелудочной железы и открывается в двенадцатиперстную кишку на вершине большого дуоденального сосочка (papillae duodenalis major), чаще называемого в клинике фатеровым сосочком (papilla Vateri). В соответствии с этим общийпеченочный проток имеет 4 отдела (части):

часть протока от начала до верхней горизонтальной части двенадцатиперст-

ной кишки - pars supraduodenal;

часть протока, расположенная позади верхней горизонтальной и нисходящей части двенадцатиперстной кишки - pars retroduodenalis;

часть протока, расположенная в толще головки поджелудочной железы - pars intrapancreatica;

часть протока, расположенная в толще стенки двенадцатиперстной кишки - pars intraduodenalis).

Вфатеровом сосочке располагаются мышечные волокна, имеющие циркулярную, косую и продольную ориентацию, которые образуют сфинктер Одди. Сфинктер Одди функционирует автономно от мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и участвует в регуляции поступления желчи в кишечник.

Вобласти впадения в двенадцатиперстную кишку обычно происходит слияние общего желчного протока и основного протока поджелудочной железы,

врезультате чего формируется некоторое расширение - ampula hepatopancreatica. Примерно в 10-15% случаев проток поджелудочной железы впадают в двенадцатиперстную кишку самостоятельно.

Система сфинктеров

Система сфинктеров желчевыводящих путей состоит из 3 сфинктеров: 1. Сфинтер Одди

280