Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

нов. Это пространство образуется в связи с тем, что правый и левый листки плевры не соприкасаются между собой по средней линии. Положение средостения не симметрично, а несколько косое вследствие отклонения сердца от средней линии тела.

Таблица 39. Границы средостения

Размеры и форма средостения в различных его отделах не одинаковы. В связи с тем, что внизу расстояние от грудины до позвоночника больше, чем вверху, сагиттальный размер средостения увеличивается по направлению книзу. Спереди средостение короче, чем сзади, так как грудина несколько короче грудного отдела позвоночника. Передний плевральные складки идут позади грудины по ломанной линии, а задние почти - по прямой. Медиастинальные отделы плевры, составляющие боковые отделы средостения расположены не в одной сагиттальной плоскости, эти листки значительно расходятся вверху и особенно внизу для обхвата сердца и крупных сосудов, и других анатомических образований, а в области корня легкого сближаются. Вследствие этого средостение во фронтальной плоскости напоминает форму песочных часов.

Если оставить в стороне сердце, то можно сказать о главных органах средостения, что они по преимуществу располагаются в продольном направлении в соответствии с развитием этого пространства в длину. Исключением являются то поперечно, то косо расположенные исходящие или вступающие в сердце крупные сосудистые стволы, а также бронхи.

Следует отметить, что указанные границы, форма и размеры средостения могут меняться:

1.при различных формах грудной клетки,

2.при движениях грудной клетки,

3.при некоторых патологических состояниях.

У лиц с узкой грудной клеткой средостение уже и длиннее, чем у лиц с широкой грудной клеткой. По С. И. Елизаровскому и Г. А. Кондратьеву, средостение можно условно разделить на три формы:

1.узкую (11%),

2.широкую (25%),

3.промежуточную (64%).

251

В норме существуют различные варианты топографии органов средостения, хода сосудов и нервов, границ медиастинальной плевры. Знание этих вариантов, учет возможных отклонений границ средостения имеет большое практическое значение при производстве внутригрудных вмешательств.

Следовательно, по типу телосложения можно ориентировочно предположить особенности топографии органов средостения, его границы, форму, размер

урассматриваемого индивида.

Сточки зрения практической хирургии важным следует считать деление средостения на четыре отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее.

Таблица 40. Деление средостения

252

Фасции средостения

Указанные границы средостения условно можно считать проекцией фасциальных листков, медиастинальной плевры, перикарда и клетчаточных пространств.

I. С точки зрения топографии мягкого каркаса средостения следует выделить следующие основные фасциальные листки:

1.Внутригрудная фасция

2.Ретростернальная фасция

3.Внутренностная фасция

4.Предпозвоночная фасция

II. По отношению к структурам и органам средостения фасциальный каркас делится на:

1.Пристеночные фасциальные образования, к которым относятся ретростернальная фасциальная пластинка, грудинноперикардиальные связки и средостенные листки внутригрудной фасции (пристеночные фасциальные образования являются частью внутригрудной фасции).

2.Околоорганные фасциальные образования, представленные межфасциальным ложем и собственной фиброзной оболочкой вилочковой железы, пищеводно-трахеальной и околопищеводной фасциальными оболочками.

3.Околососудистые асоциальные образования, куда входят собственные и общие фиброзные влагалища артериальных и венозных стволов и межсосудистые фасциальные пластинки.

Рис. 20. Фасции и клетчаточные пространства средостения (схема).

1 - ретростернальная фасциальная пластинка; 2 - грудинно-щитовидная мышца; 3 - претрахеальная пластинка шейной фасции; 4 - ретростернальный фасциальный узел; 5 - превисцеральное пространство шеи; 6 – межсосудистая фиброзная мембрана; 7 - плечеголовной ствол; 8 – левая плечеголовная вена; 9 - фасциальная оболочка вилочковой железы; 10, 11 - превисцеральная пластинка и глубокий листок пищеводнотрахеальной оболочки; 12, 13 - предпищеводная и позадипищеводная пластинки; 14 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 15ретростернальная костно-фасциальная щель; 16 - предперикардиальное пространство; 17 - претрахеальное пространство; 18, 19 - передний и задний отделы околопищеводного пространства; 20 - межфасциалъное ложе аорты; 21 - предпозвоночная костно-фасциальная щель

253

Внутригрудная фасция

Внутригрудная фасция покрывает изнутри стенку грудной полости, к ней прилежит пристеночная клетчатка. Внутригрудная фасция, образуя соединительнотканную основу плевры, полностью повторяет ее ход и, следовательно, в ней можно выделить реберный, диафрагмальный и средостенный отделы. От внутригрудной фасции отходят отроги к органам и сосудисто-нервным образованиям грудной полости, образующие связки и выполняющие фиксирующую функцию. В области верхнего отверстия грудной клетки внутригрудная фасция непрочно сращена с куполом плевры. Она укреплена здесь реберноплевральными и позвоночно-плевральнымн связками, в составе которых постоянно встречаются мышечные волокна малой лестничной мышцы (фасция Сибсона).

Вобласти переходных реберно-медиастннальных складок плевры внутригрудная фасция частью продолжается на заднюю поверхность грудины в ретростернальную фасциальную пластинку, частью - вместе с медиастинальной плеврой переходит в средостение.

На участке максимального сближения плевральных мешков (от II до IV реберных хрящей) образуется плотная фасциальная пластинка, которая, располагаясь почти сагиттально, сзади срастается с фиброзным слоем передней стенки перикарда, а спереди - посредством пластинчатых отрогов фиксируется к переходным плевральным складкам.

Взаднем отделе грудной полости внутригрудная фасция частью переходит на переднюю поверхность позвоночного столба в предпозвоночную фасциальную пластинку, частью продолжается с медиастинальной плеврой и переходит затем в фиброзную основу средостения - внутренностную фасцию.

Ретростернальная фасция

Ретростернальная фасция является продолжением фасциального листка внутригрудной фасции, отходящего на уровне передних реберно-средостенных складок плевры. Ретростернальная фасция располагается позади грудины и отграничивает позадигрудинное клетчаточное пространство. С боков это пространство отграничено фасциальными пластинками, отходящими от загрудинной фасции к краям надкостницы грудины. Кнаружи от этих пластинок внутригрудная фасция образует фасциальные футляры для внутренних грудных сосудов, которые, таким образом, расположены вне загрудинного пространства. Ретростернальная фасция прнкрепляется к вырезке грудины, отграничивая загрудинную клетчатку от клетчаточных пространств шеи. В нижнем отделе загрудинная фасция срастается с диафрагмальной фасцией. Обе переходные плевральные складки, будучи фиксированы друг к другу поперечно расположенной ретростернальной фасциальной пластинкой, довольно рыхло соединяются с задней поверхностью грудины. Этот прием использован А. И. Осиповым (1957, 1960), предложившим предфасциальный способ проведения кишечной петли при загрудинной пластике пищевода.

254

Внутренностная фасция

Внутренностную фасцию можно рассматривать как продолжение в средостение фасциальных листков внутригрудной фасции, одновременно с этим внутренностной фасции непосредственно связаны с некоторыми фасциями шеи. На уровне верхнего края рукоятки грудины внутренний листок претрахеальной фасции распадается на ряд пластинок, переходящих в грудную полость. Топографически можно выделить следующие фасциальные листки внутренностной фасции:

1.Претрахеальный листок,

2.Предпищеводный листок,

3.Позадипищеводный листок,

4.Позадиаортальный листок.

Претрахеальный листок внутренностной фасции плотный, с фиброзными волокнами, редко содержит жировую клетчатку. На уровне бифуркации трахеи представляет собой фронтально расположенную фасциальную пластинку, которая латерально следует по передней поверхности главных бронхов к воротам легких, а внизу - срастается с фиброзным слоем задней стенки околосердечной сумки. Претрахеальная фасция принимает участие в формировании ряда фасциальных узлов средостения.

Предпищеводный листок внутренностной фасции не на всем протяжении одинаково выражен. Задняя стенка трахеи и передняя стенка пищевода довольно рыхло соединяются между собой и только в боковых участках они прочно фиксированы друг к другу. На уровне дуги аорты предпищеводный листок прикрепляется слева к оболочке дуги аорты, а справа к влагалищу непарной вены. В области бифуркации трахеи он становится значительно плотнее, преобразуясь в тонкую пластинку, которая затем внизу сливается с диафрагмальной фасцией. В латеральном направлении этот листок переходит в фасциальные образования корней легких, а ниже их - в соединительно-тканную основу легочных связок. Он также формирует фасциальные узлы средостения.

Позадипищеводный листок еще в большей степени изменяет свой характер

взависимости от уровня. Этот листок вместе с пищеводом входит в грудную клетку. На уровне от дуги аорты до VI - VII позвонка он представляет собой рыхлую волокнистую клетчатку, не всегда оформленную в отдельный листок, а

ввиде тяжей идущую от пристеночной фасции к аорте, от аорты к позвоночнику, от позвоночника к пристеночной фасции, к пищеводу. Ниже VI-VII позвонка выявляется оформленный листок, уплотняющийся по направлению к диафрагме. На уровне VII - XI позвонка он легко разделяется на два листа. Один из них, лежащий ближе к пищеводу, все больше соединяется с предпищеводной фасцией и уходит вместе с пищеводом в его диафрагмальное отверстие, а другой, посылая фасциальные отроги к оболочке аорты, выстилает заднюю поверхность диафрагмы.

Позадиаортальный листок внутренностной фасции меньше других меняет свой характер. Этот листок появляется на уровне дуги аорты и прослеживается вплоть до диафрагмы, срастаясь сначала с поддерживающей связкой аорты, а за-

255

тем с ее оболочкой. Проход я позади грудного лимфатического протока и непарной вены, он нередко отдает фасциальные отроги фасциальные отроги, которые разделяют эти органы. Сзади он прилежит к фасции, которая покрывает непосредственно тела позвонков.

Предпозвоночная фасция

На уровне боковых поверхностей тел грудных позвонков внутригрудная фасция, также, как и спереди, делится на две фасциальные пластинки, одна из которых образует предпозвоночную фасцию. Срастаясь с надкостницей тел позвонков и передней продольной связкой, она отграничивает предпозвоночное пространство. От мест фиксации предпозвоночной фасции к передней связке позвоночника кпереди идут плотные фасциальные листки, расположенные почти параллельно медиастинальной плевре.

Левый сагиттальный листок более плотен и постоянен. У задней поверхности аорты он делится на три пластинки, из которых две охватывают дугу аорты и заканчиваются в перикарде, участвуя в образовании собственного влагалища аорты. Третья пластинка, расщепляясь, переходит на пищевод слева и сзади и лишь отдельными тяжами доходит до правой медиастинальной плевры. От левого сагиттального листка отходит по передней поверхности трахеи сращенная с адвентицией трахеи и достигает правой медиастинальной плевры. Верхний отдел сагиттального листка представляет собой связки Розенталь-Ансерова и постоянно соединяют дугу аорты с предпозвоночной фасцией.

Правый сагиттальный листок идет кпереди между медиастинальной плеврой и пищеводом с трахеей. На передней поверхности трахеи с левым сагиттальным листком и образует фиброзное полукольцо, охватывающее спереди пищевод и трахею и фиксирующее их к позвоночному столбу.

Кроме этого, большое практическое значение имеет тот факт, что клетчатки средостения делятся фасциальными отрогами предпозвоночной фасции на верхний и нижний отделы.

Околоорганные фасциальные образования средостения

Литературные данные относительно морфологии соединительно-тканных образований, окружающих органы средостения, весьма разноречивы и сводятся к тому, что одни авторы считают, все органы облекаются рыхлой клетчаткой (В.Г. Руднев, 1889; С. Розенталь, 1895; В. Саввин, 1903; А.Я. Иванов, 1957, 1959), тогда как другие - отмечают наличие вокруг них различной плотности фасциальных оболочек (Gradinsky a. Halyake 1938; Bax, 1953; Monesi, 1957; Sarrarin, 1965; С.И. Елизаровский, 1968).

Фасциальные образования вилочковой железы

По нашим данным, вилочковая железа, располагаясь в области верхнего отдела средостения в промежутке между претрахеальными мышцами и грудиной

256

спереди, околосердечной сумкой и крупными сосудами основания сердца - сзади, окружена хорошо выраженной собственной фасциальной оболочкой, которая имеет плотное фиброзное кольцо. В зрелом и пожилом возрасте в связи с инволюцией вилочковой железы фасциальная оболочка ее разрыхляется и окружает остатки железистой ткани и жировую клетчатку, которая лишь в старческом возрасте без резкой границы переходит в клетчатку верхнего отдела средостения. Оболочка железы представлена в этом случае сетью тонких пластинок и фиброзных тяжей, заложенных в толще в толще жировой ткани в области верхнего плеврального промежутка

Фасциальная оболочка, охватывающая обе доли железы, продолжается в междолевую фиброзную перегородку и довольно рыхло соединяется с капсулой. Последняя образована тонким слоем волокнистой соединительной ткани, который непосредственно прилежит к веществу железы и переходит в ее соедини- тельно-тканную строму, образованную междолевыми фиброзными перегородками. Фасциальная оболочка и капсула более отчетливо дифференцируются в области верхних полюсов железы, тогда как в средних и особенно нижних участках ее они обычно срастаются. Кроме того, фасциальная оболочка тесно связана с прилежащими фасциальными элементами шеи и верхнего отдела средостения, главным образом, с пристеночными и околососудистыми фасциальными образованиями, а также с фиброзным листком передне-верхней стенки околосердечной сумки.

Верхние полюса долей вилочковой железы уплощены и находятся между грудино-щитовидными мышцами спереди и плечеголовными сосудами - сзади, причем плечеголовные иены располагаются с боков от железы. В этой области фасциальная оболочка вытянута в поперечном направлении и соединяется хорошо выраженными пластинчатыми отрогами с фасциальным листком, покрывающим заднюю поверхность грудинно-щитовидных мышц, достигая латерально грудинных концов ключиц. При этом задняя стенка оболочки срастается с со- единительно-тканными оболочками плечеголовных вен.

На уровне I-го реберного хряща вилочковая железа лежит между рукояткой грудины и местом слияния плечеголовных вен. Фасциальная оболочка железы имеет плотное фиброзное строение и довольно прочно фиксируется к окружающим фасциальным элементам средостения и. только с боков - отделена от медиастинальной плевры небольшим слоем жировой клетчатки.

На уровне II-го реберного хряща вилочковая железа непосредственно прилежит сзади к дуге аорты с начальными отделами ее ветвей, верхней полой вене и к передней стенке околосердечное сумки. Фасциальная оболочка прочно соединяется с фиброзным листком перикарда, особенно в заднебоковых участках, где имеют место плотные пластинчатые отроги, получившие название «тимикоперикардиальных связок» (Coppini е. Muto, 1953).

Средний отдел вилочковой железы и ее нижние полюса, раполагаясь между плевральными мешками, на поперечных срезах средостения имеет форму треугольника, основание которого лежит впереди околосердечной сумки и крупных

257

сосудов, боковые стороны соприкасаются с медиастинальными плеврами, а вершина обращена кпереди. От переднего края железы отходит различной плотности сагиттальный листок, который является продолжением фасциальной оболочки и фиброзной перегородки, разделяющей доли железы. Сзади она срастается с перикардом, а спереди - тонкими пластинчатыми отрогами соединяется с переходными реберно-медиастинальными складками плевры и задней поверхности грудины. В ряде случаев сагиттальный листок выражен слабо и переходные плевральные складки соединяются между собой посредством тонких пластинок, тесно связанных с фациальной оболочкой железы. Эти фиброзные структуры, фиксирующие околосердечную сумку по отношению к рукоятке грудины, наиболее развиты в области нижнего полюса вилочковой железы и соответствуют верхней грудинно-перикардиальной связке (Rouviere, 1924). Таким образом, фасциальная оболочка вилочковой железы, будучи самостоятельным образованием, тесно связана с прилежащими фасциальными элементами средостения. Они образуют фасциальное ложе, стенки которого на отдельных участках срастаются собственной фиброзной оболочкой вилочковой железы.

Пищеводно-трахеальная оболочка

Пищеводно-трахеальная оболочка в окружности пищевода разрыхлена и представлена тонким позадипищеводным слоем, который обычно сливается с адвентицией. С боков от пищевода она состоит из множества фиброзных тяжей, ограничивающих пищеводные дольки. Особенно большое количество жировой клетчатки в толще оболочки содержится в области пищеводных борозд. Клетчатка пронизывается здесь фиброзными тяжами и пластинками, которые переходят в тончайший слой волокнистой соединительной ткани, заложенной в промежутке между трахеей и пищеводом. При этом задняя стенка трахеи и передняя стенка пищевода довольно рыхло соединяются между собой и только в боковых участках они прочно фиксированы друг к другу. В жировой клетчатке пищеводных борозд находятся возвратные нервы, лимфатические узлы и большое количество кровеносных сосудов.

Наиболее плотное пластинчатое строение пищеводно-трахеальная оболочка имеет с боков и особенно впереди трахеи. Она образована здесь двумя-тремя плотными фасциальными пластинками, которые отделены друг от друга и от собственной трахеальной оболочки тонкими прослойками жировой ткани. Передний отдел пищеводно-трахеальной оболочки на уровне бифуркации трахеи в значительной мере утолщен и состоит из одной или нескольких пластинок, расположенных во фронтальных направлениях.

Претрахеальная фасция латерально переходит в соединительно-тканные структуры, окружающие слева дугу аорты и начальные отделы ее ветвей, а справа дугу непарной вены и верхнюю полую вену. Спереди она соединяется посредством многочисленных фиброзных тяжей и тонких пластинок с задневерхней стенкой околосердечной сумки и срастается с капсулами предтрахеальных лимфатических узлов. Эти фиброзные образования, фиксирующие передний отдел пищеводно-трахеальной оболочки к куполу околосердечной сумки, полу-

258

чили название трахео-перикардиальной мембраны Трейца (Tandler, 1912, Rouviere, 1924, 1948). Наиболее значительные изменения претерпевает пище- водно-трахеальная оболочка на уровне корней легких, где количество жировой клетчатки невелико, а соединительно-тканные образования имеют плотный фиброзный характер; прочно соединяются со стенками органов и сосудов.

Передний отдел пищеводно-трахеальной оболочки располагается в этой области во фронтальном направлении впереди главных бронхов. Она имеет многослойное строение за счет тонких прослоек жировой ткани. Эта пластинка проходит позади легочных артерий и прочно соединяется с капсулами межбронхиальных лимфатических узлов, адвентицией главных бронхов и с фиброзными оболочками легочных сосудов. Кроме того, фиброзные тяжи, отделяющиеся от межбронхиальной пластинки с передней поверхности правого и левого бронхов, вплетаются в фиброзный слой задней стенки околосердечной сумки. Ниже корней легких межбронхиальная пластинка продолжается вниз впереди пищевода и сливается затем с фиброзным листком перикарда.

Влатеральном направлении межбронхиальная фасциальная пластинка, образующая переднюю стенку фиброзной оболочки главных бронхов, продолжается в соединительную ткань ворот легких. Она создает потенциальное пространство для распространения воздуха и экссудата. Эти данные имеют большую важность в интерпретации средостенной эмфиземы, а также для объяснения корневых тяжей, в виде бабочки, наблюдаемых рентгенологически при декомпенсации сердечно-сосудистой эмфиземы.

Вобласти корней легких изменяется также строение и топография заднебоковых отделов пищеводно-трахеальной оболочки. Тонкий позадипищеводный волокнистый слой по сторонам от пищевода дополняется плотными фиброзными тяжами, которые, с одной стороны, вплетаются в боковую стенку пищевода,

ас другой стороны - продолжаются в составе двух фасциальных листков, следующих в поперечном направлении на заднюю поверхность главных бронхов. Латерально они переходят в ворота легких и принимают участие в образовании фасциального футляра бронхо-сосудистого пучка. Эти фасциальные листки, являющиеся составной частью пищеводно-трахеальной оболочки в литературе именуются бронхопищеводными связками. Они ограничивают вместе с пищеводом межбронхиальное пространство, содержащее крупные лимфатические узлы,

авнизу - продолжаются в позади-пищеводную фасциальную пластинку и фиброзные тяжи, соединяющие пищевод с медиастинальными плеврами.

Задней стенкой межбронхиального пространства является глубокий листок превисцеральной фасции, расположенный в промежутке между трахеей и пищеводом. Эти органы тесно прилежат друг к другу; между ними определяется лишь тонкий слой волокнистой соединительной ткани, который ниже бифуркации трахеи имеет вид разрыхленной пластинки. Последняя сращена с адвентицией пищевода, а также с капсулами лимфоузлов и с соединительно-тканной оболочкой левого бронха. Внизу эта пластинка сливается под бифуркационными лимфоузлами с межбронхиальной фациальной пластинкой и продолжается впереди пищевода вместе с фиброзным листком задней стенки околосердечной сумки.

259

Таким образом, предпищеводная фасциальная пластинка - спереди, глубокий листок пищеводно-трахеальной оболочки и позадипищеводный волокнистый слой - сзади образуют фасциальное влагалище для средостенной части главных бронхов. Оно содержит также межбронхиальные лимфатические узлы, капсулы которых прочно срастаются со стенками этого вместилища.

Вокруг пищевода имеются плотные волокнистые структуры, которые отличаются вариабельностью своего строения. По направлению к диафрагме околопищеводные фасциальные образования приобретают отчетливо выраженное пластинчатое строение. Позадипищеводная пластинка, располагаясь в поперечном направлении между медиастинальными плеврами, довольно рыхло соединяется с задней стенкой околосердечной сумки, а латерально также связана с медиастинальными плеврами и именуется связкой Саввина. Обе фасциальные пластинки в области пищеводного отверстия диафрагмы образуют оболочку, охватывающую в виде замкнутого футляра диафрагмальный отдел пищевода. Кроме того в этой области ряд тонких пластинок отделяются над диафрагмой от фациальной оболочки пищевода и переходят в диафрагмальную фасцию.

Околососудистые фасциальные образования средостения

Дуга аорты, ее ветви и нисходящая аорта окружены плотными фасциального характера оболочками, которые мы обозначаем как собственные фиброзные влагалища этих сосудов. Они имеют весьма сложное строение и вступают в тесные взаимоотношения как с адвентицией сосудов, так и с окружающими фасциальными образованиями. Фиброзное влагалище отделено от адвентиции сосудов узкой иаравазалыюй щелью, содержащей многочисленные тонкие волоконца и пластинчатые отроги. Строение фиброзных оболочек и характер связи их с адвентицией имеет определенные особенности, свойственные различным сосудистым стволам.

Фиброзное влагалище дуги аорты кпереди продолжается в фиброзный слой околосердечной сумки, а в краниальном направлении - окружает плечеголовной ствол, левую сонную и подключичную артерии. В толще стенки фиброзного влагалища дуги аорты заложена рыхлая клетчатка с незначительными жировыми включениями, которая ограничена складкой перегиба листков перикарда, представленной лишь серозным слоем, переходящим затем по восходящей аорте и легочному стволу в эпикард сердечной стенки. Париетальный листок перикарда переходит в париетальный только своим серозным слоем, тогда как фиброзный продолжается в волокнистые оболочки сосудов основания сердца.

Крупные сосуды, отходящие от дуги аорты, также имеют соединительнотканные футляры - собственные фиброзные влагалища, являющиеся продолжением фиброзного влагалища дуги аорты. Собственные фиброзные влагалища артерий имеют довольно сложное строение и отделены от адвентиции концентрическими паравазальными щелями, внутри которых имеется большое количество соединительно-тканных волоконец, фиброзных тяжей и пластинчатых отрогов.

Начальные отделы ветвей дуги аорты, образующие сосудистый пучок верхнего отдела средостения, заключены, кроме того, в общее фиброзное влагалище.

260