Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

плечеголовным стволом, глубокими лимфатическими узлами шеи и диафрагмальным нервом изменяются в зависимости от хода артерии.

Ветви от начального отдела внутренней грудной артерии направляются к перикарду и диафрагме, к вилочковой железе, от него также отходят латеральная внутренняя грудная артерия, бронхиальные ветви и в единичных случаях - надлопаточная артерия, имеющая диаметр 1,5 мм.

Грудинный отдел внутренней грудной артерии тянется вниз от 1 ребра до места ее деления на конечные ветви. Диаметр грудинного отдела 1,9-2,9 мм. Несмотря на отхождение многочисленных ветвей, диаметр изменяется мало. От грудинного отдела отходит десять групп ветвей:

артерии вилочковой железы

средостенные артерии

передние перфорирующие артерии

грудинные ветви

передние межреберные ветви

плевральные ветви

ветви к лимфатическим узлам средостения

ветви к диафрагмальному нерву

ветви к стенкам кровеносных сосудов

ветви к печени.

Конечный отдел внутренней грудной артерии делится на две конечные ветви (верхнюю надчревную и мышечно-диафрагмальную артерии) по одному из четырех часто встречающихся вариантов:

верхняя надчревная и мышечно-диафрагмальная артерии расходятся симметрично относительно оси ствола внутренней грудной артерии, имеют одинаковы диаметры;

эти артерии расходятся симметрично, но диаметры их неравномерны;

верхняя надчревная артерия крупнее и является непосредственным продолжением внутренней грудной, а мышечно-диафрагмальная отходит от нее под прямым углом;

мышечно-диафрагмальная артерия отсутствует, а верхняя надчревная яв-

ляется продолжением внутренней грудной и отдает ветви к диафрагме. Наряду с отсутствием мышечно-диафрагмальной артерии иногда наблюда-

ется деление внутренней грудной артерии на три ветви, причем третья ветвь идет к мечевидному отростку грудины.

Расположение внутренних грудных артерий относительно грудины представлено в таблице.

241

Таблица 38. Расстояние (в мм) от края грудины до внутренней грудной артерии на разных уровнях

Вилочковая железа (тимус)

У взрослых редко содержит железистые элементы, так как обычно атрофируется. Спереди она прилегает к рукоятке грудины, позади нее проходят плечеголовные вены и дуга аорты, с боков железа прилегает к средостенным плеврам, снизу и сзади к перикарду, сверху - у маленьких детей достигает перешейка щитовидной железы.

Трахея и бронхи

Грудной отдел трахеи расположен по срединной линии на границе переднего и заднего средостения. Скелетотопически он занимает протяжение от вырезки грудины (верхний край III грудного позвонка) до деления на правый и левый главные бронхи - межпозвоночные хрящи IV-V грудных позвонков или (чаще) верхнего края V грудного позвонка. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи. Спереди бифуркация трахеи проецируется на уровне угла грудины (II межреберье).

Непарная и полунепарная вены

Обе вены проникают в заднее средостение через щель между средней и внутренней ножкой диафрагмы, проходя здесь с внутреностным нервом.

Непарная вена лежит на правой стороне тел позвонков, на уровне IV грудного позвонка вена перекидывается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Полунепарная вена идет по левой стороне позвоночника. Обычно различают две полунепарные вены - верхнюю (добавочную) и нижнюю, которые, слившись на уровне VIII или IX грудного позвонка, образуют поперечный ствол, проходящий позади нисходящей аорты и впадающий в непарную вену. Часто верхняя (добавочная) полунепарная вена выражена слабо или совсем отсутствует.

242

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ

Рис. 16. Заднее средостение слева

1 - a. subclavia sinistra; 2 - v. subclavia sinistra; 3, 10 - n. vagus; 4 - n. laryngeus recurrens; 5 - bronchus sinister; 6 - vv. pulmonales; 7 - a. pericardiacophrenica; 8 - pleura mediastinalis; 9 - n. phrenicus; 11 - v. hemiazygos; 12 - n. splanchnicus major; 13 - pleura costalis; 14 - a. et v. intercostales; 15 - truncus sympathicus; 16 - aorta; 17 - a. pulmonalis; 18 - oesophagus; 19 - ductus thoracicus

Грудная часть нисходящей аорты

Располагается непосредственно впереди позвоночника. Начинается на уровне IV грудного позвонка слева от позвоночника. Грудная часть переходит в брюшную на уровне XII грудного позвонка, пройдя через аортальное отверстие диафрагмы.

Вначале грудная часть лежит на левой стороне позвоночника до уровня VIII-IX позвонков, затем приближается к срединной линии и ложится на переднелевую поверхность тела позвонков. Брюшная часть аорты снова уклоняется влево. На всем протяжении грудная часть нисходящей аорты не заходит правее срединной линии.

На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пищевод, косо пересекающий здесь аорту спереди справа налево. У аортального отверстия диафрагмы, соответственно XI-XII грудным позвонкам аорта расположена правее пищевода, который здесь отстоит влево от срединной линии до 3 см.

243

Пищевод

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка. Па уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок. Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатомических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5-26 см, у женщин 23,5-24 см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов ни 14-16 см («рот пищевода»). Таким образом, расстояние от верхних резцов до места перехода пищевода составляет в среднем 38-43 см.

Пищевод делится на три отдела: шейный, грудной и брюшной, или абдоминальный.

ствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть - от бифуркации трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).

Брюшной отдел (1-7 см) расположен в пищеводном отверстии диафрагмы и частично ниже его, соответствует расположению X-XI грудных позвонков и отличается наибольшей изменчивостью, как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения. Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой в Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается облает прохождения пищевода через диафрагму. Ширина просвета пищевода в области сужений у взрослых составляет 15-20 мм, в других отделах пищевода – 25-30 мм. Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологических процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболевания).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своем начальном отделе и на уровне IV-V грудных позвонков. В шейном отделе пищевод располагается позади трахеи, с которой он связан рядом соедини- тельно-тканных перемычек. На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи. Как справа, так и слева в пи- щеводно-трахеальных бороздах располагаются возвратные нервы. По бокам от пищевода проходят общие сонные артерии, причем левая непосредственно при-

244

лежит к пищеводу, правая отделена от нею слоем жировой клетчатки. На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол. При хирургических вмешательствах на шейном отделе пищевода наиболее удобным является доступ слева по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод входит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами. На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево. Слева непосредственно у пищевода находятся левая подключичная и левая общая сонные артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический проток, снизу - дуга аорты. Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в нижнюю полую вену. На уровне III-IV грудных позвонков пищевод делает легкий изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближается к срединной линии. Здесь он расположен позади трахеи, затем после ее деления перекрещивается с левым главным бронхом. На уровне IV - VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Этот отдел пищевода отделен от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межрёберными венами, проходящими позади грудного протока. Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади - непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем занимая все более левую позицию впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом. В этом отделе пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покрывает его левую и частично заднюю поверхность. Левая плевра прилежит к пищеводу только в самом нижнем его отделе. На уровне X грудного позвонка через одноимённое отверстие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость. Пищевод фиксирован к отверстию диафрагмы с помощью соединительно-тканных связок Морозова-Савина, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезёнки.

Сложные топографо-анатомические взаимоотношения пищевода с органами средостения, а также особенности расположения относительно средней линии тела требуют левостороннего трансплеврального доступа при оперативном вмешательстве на нижнегрудном отделе пищевода. При операциях на среднегрудном и верхнегрудном отделах более удобен правосторонний трансплевральный доступ. Оперативные вмешательства на брюшном отделе пищевода производят-

245

ся из лапаротомного доступа.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительно-тканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственного слоя, мышечного слоя и желез, и покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тканью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных волокон, между которыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети - из поперечнополосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружён рыхлой соединительной тканью (адвентициальная оболочка), в которой проходят лимфатические кровеносные сосуды и нервы. Абдоминальный отдел пищевода снаружи покрыт серозной оболочкой.

Наиболее прочными в механическом отношении являются слизистый и подслизистый слои.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола.

нии из окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу стенки. Наихудшее кровоснабжение имеют участки пищевода в области дуги аорты и пищеводного отверстия диафрагмы.

Отток крови из пищевода происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах - по нижним щито-

246

видным, бронхиальным и межрёберным венам в безымянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела пищевода - по пищеводным и межрёберным венам непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижнегрудного и брюшного отделов пищевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной вены и селезёночной вены направляется в портальную систему. Таким образом, в области пищевода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью.

лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический поток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов

врегионарных лимфатических узлах.

Виннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая системы. Симпатические ветви, отходящие от звёздчатого узла, аортального сплетения, глоточно-пищеводного сплетения, и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода. Нижнегрудной отдел получает симпатические волокна от солнечного сплетения чревного нерва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые сопровождают пищевод на всем ею протяжении. Правый блуждающий нерв на уровне входа в грудную полость располагается впереди правой подключичной артерии позади правого главного бронха. Постепенно углубляясь, он ложится на заднюю стенку пищевода. На уровне подключичной артерии

247

от правого блуждающего нерва отходит правый возвратный нерв, который, обогнув заднюю полуокружность подключичной артерии, возвращается на шею и отдает ветви к пищеводу и трахее.

Левый блуждающий нерв, проходя между левой сонной и подключичной артериями, спускается впереди дуги аорты, проходит по задней поверхности левого главного бронха и ложится пи переднюю поверхность пищевода. Левый возвратный нерв отходит oт левого блуждающего нерва на уровне дуги аорты, которую он огибает спереди назад и направляется вверх к гортани, располагаясь

вбороздке между пищеводом и трахеей, отдавая к ним ветви.

Вгрудном отделе пищевода правый блуждающий нерв располагается по задней поверхности пищевода, левый - по передней, образуя заднее и переднее поверхностные пищеводные сплетения, анастомозирующие друг с другом. От поверхностных сплетений в стенку пищевода отходят волокна, образующие глубокие интрамуральные нервные сплетения - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово), которые также широко анастомозируют между собой.

Физиология пищевода

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из полости глотки в желудок. Со времен F. Magendie (1817) по сей день процесс глотания делят на 3 последовательные фазы.

Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку (ротовая фаза).

Как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и нёбные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая рефлекторная фаза глотания (глоточная, быстрая фаза). При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает впрыскивающий эффект глотки, заканчивающийся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга. При поражениях этих участков мозга нарушение второй фазы глотания проявляется регургитацией пищи в полости носа, рта и ее аспирацией.

Третья (пищеводная, медленная) фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок. Функция пищевода именно в эту стадию остается не до конца изученной.

Впродвижении пищи по пищеводу основную роль играют три механизма. 1. Впрыскивающий эффект глотки.

2. Сила тяжести и гидростатическое давление пищи.

3. Перистальтика пищевода.

Взависимости от характера пищи тот или иной механизм имеет преобладающее значение в продвижении пищи по пищеводу.

Так, глоток воды быстро, за 2-3 секунды, проскальзывает в желудок, значительно опережая активную перистальтику пищевода. Считается, что прохождение жидкой пищи обеспечивается в основном силой тяжести, гидростатическим давлением и впрыскивающим эффектом глотки.

При прохождении по пищеводу плотною пищевого комка ведущая роль

248

принадлежит перистальтической волне, прохождение твердой пищи продолжается от 8 до 12 секунд. Средняя скорость перистальтической волны составляет от 2 до 4 см/с. Сократительная активность пищевода имеет сложный характер, ритмическую и тоническую фазы, быстрый и медленный компоненты. После затухания сокращений пищевода его мышцы вновь расслабляются.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относительно стабильное давление около 8 мм рт. ст. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отделяют эту зону слабо отрицательного давления от положительного давления в глотке и желудке. Тоническое напряжение циркулярных волокон этих сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенною давления покоя. Давление в зоне верхнего пищеводного сфинктера составляет 35-45 мм рт. ст. Давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера составляет минимум 15 мм рт. ст.

Глотание сопровождается сначала резким повышением давления в зоне верхнего пищеводного сфинктера в течение десятых долей секунды, а затем в течение 1 секунды падением давления в нем ниже атмосферного. Возникающая при этом первичная перистальтическая волна создает в среднем давление 45-60 мм рт. ст.

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в норме, происходит рефлекторно через 0,5-1 секунду после поступления пищи из глотки в пищевод, обычно на 3-5 секунд раньше первичной волны перистальтики и длится от 7 до 12 с. Протяженность зоны нижнего пищеводного сфинктера составляет в среднем 3-4 см, Давление в этой зоне обычно на 8-10 мм рт. ст. выше давления в полости желудка.

Зона нижнего повышенного давления является мощным антирегургитационным барьером благодаря своей односторонней проходимости. Если для прохождения пищи из пищевода в желудок достаточно повышения давления на 4 мм рт. ст., то для искусственного воспроизведения рефлюкса необходимо поднять давление на 80 мм рт. ст.

В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов.

1.Непосредственно нижний пищеводный сфинктер, создающий зону повышенного давления.

2.Острый угол Гиса, образованный стенкой пищевом и дном желудка.

3.Клапан Губарева, представляющий собой складку слизистой оболочки в месте перехода многослойного плоского нероговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

4.Связка Морозова-Савина, удерживающая пищевод в одноименном отверстии диафрагмы.

У детей первых 6 месяцев жизни данные механизмы функционально неполноценны, поэтому срыгивание пищи в этом возрасте носит физиологический характер.

Вне акта глотания в пищеводе может возникать вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной. Вторичная перистальтика появляется при натяжении стенок пищевода со стороны его по-

249

лости. Начало ращений возможно на уровне дуги аорты, в конечной трети пищевода в случае, если первичное сокращение не в состоянии опорожнить пищевод.

Кроме первичной и вторичной перистальтики, имеющей физиологическое значение и способствующей прохождению пищи, в неводе наблюдаются и локальные сокращения стенок без пропульсивного действия. Эти неперемещающие сокращения пищевода называют третичными. Подобные сокращения являются патофизиологическим состоянием, одним из видов дискинезии пищевода. Чаще всего местные спазмы не меняют характера перистальтики пищевода и функции кардии.

Кроме описанных сокращений, существуют передаточные, пассивные движения пищевода, возникающие при громком разговоре, глубоком вдохе, передающиеся с аорты и крупных сосудов.

Механизм регуляции перистальтических сокращений полностью не ясен. Большую роль в обеспечении перистальтики играет интрамуральный отдел вегетативной нервной системы, играющий роль водителя ритма. Стимуляция блуждающих нервов вызывает снижение тонуса пищеводных сфинктеров, хотя нейрохимическая основа этого ответа не известна: он не опосредован холинили адренэргическими медиаторами.

В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пищеварения, осуществляемой ионами АПУД-системы. Так, гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Понижение давления в нижнем пищеводном сфинктере вызывается холецистокинином-панкреозимином, вазоинтестинальным пептидом (ВИП), оксидом азота. Регуляцию сократительной деятельности пищевода следует представлять, как интеграцию влияний множества, а не единственного биологически активного вещества.

Грудная часть грудного протока

Образуется в забрюшинном пространстве из слияний правого, левого поясничных и кишечных стволов. У места начала грудной проток имеет расширение - цистерна грудного протока. Уровень образования грудного протока колеблется между II поясничным позвонком и XI грудным. Проток проникает в средостение через аортальное отверстие диафрагмы, где он лежит позади и справа от грудной аорты. Примерно до уровня V грудного позвонка грудной проток проходит вдоль срединной линии, а затем отклоняется влево и на уровне IV грудного позвонка проходит позади дуги аорты у места ее перехода в нисходящую часть (перешеек аорты). На уровне III грудного позвонка проток располагается уже над аортой.

Симпатический ствол

Проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Симпатический ствол лежит на поверхности головок ребер. Большой и малый внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности позвонков. Оба нерва проходят через щель между внутренней и средней ножкой диафрагмы.

Средостение - сложное анатомическое понятие, характеризующее пространство, находящееся в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами и содержащее в себе комплекс анатомических структур и орга-

250