Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Артериальная система

По Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие

ВРоссии предложено дополнительно включить в номенклатуру следующие ветви: предсердные, передние и задние желудочковые, а исключить правую заднелатеральную предсердную ветвь и изменить наименование перегородочных желудочковых ветвей на передние и задние перегородочные ветви.

Основным источником кровоснабжения миокарда, перегородки сердца и папиллярных мышц является венечная артериальная система. Имеются правая и левая венечные артерии, устья которых располагаются в самом начальном отделе аорты, ее синусах.

Коронарные артерии делятся на более мелкие ветви, а затем на артериолы. Большинство артерий в миокарде направлено от эпикарда к эндокарду, где их диаметр существенно меньше. Капилляры обычно ориентированы в направлении мышечных волокон. Соотношение капилляров и миокардиоцитов в сердце взрослых людей равно 1:1.

Вмышце сердцав отличиеот скелетной мускулатурыпостоянно функционирует подавляющее большинство капилляров (до 70-90%). Утилизация кислорода крови миокардомоченьвысокая, дажевпокоеонадостигает75-80%.

Правая венечная артерия, выйдя из аорты на уровне правого синуса проходит между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком сердца и далее продолжается по венечной борозде. Обогнув правый край сердца она переходит на диафрагмальную его поверхность; конечный ее отрезок носит название задней межжелудочковой ветви. Эта ветвь у верхушки сердца анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.

Правая венечная артерия отдает ветви к артериальному конусу, стенке аорты, к правому ушку, правому краю сердца (имеется ветвь острого края). Участок правой венечной артерии, лежащей на диафрагмальной поверхности сердца, отдает ветви к правому предсердию, межпредсердной перегородке. Таким обра-

221

зом, правая венечная артерия обеспечивает кровоснабжение правого предсердия, задней стенки правого желудочка и частично его передней стенки, частично задней стенки левого желудочка, межпредсердной перегородки, задней части межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц правого желудочка и задней сосочковой мышцы левого желудочка.

Многочисленные ветви правой венечной артерии в патологических условиях являются источниками развития коллатералей.

Левая венечная артерия отходит от аорты на уровне левого синуса, располагается кзади корня легочного ствола и затем лежит между легочным стволом и ушком левого предсердия. Левая венечная артерия короткая (ее длина не более 4 см, часто 1,5-2 см и менее). Около наружного края легочного ствола она делится на свои главные ветви - переднюю межжелудочковую и огибающую.

Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии проходит по передней межжелудочковой борозде и опускается к верхушке сердца. Около верхушки сердца она вступает в миокард и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Вблизи своего начала от передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии нередко отходит диагональная артерия. Иногда же она отходит от огибающей ветви левой венечной. Кроме того, передняя межжелудочковая ветвь дает сентальную ветвь к перегородке сердца, а также ветви к артериальному конусу, к стенкам правого и левого желудочков.

Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии обеспечивает васкуляризацию значительной части левого желудочка, частично правого желудочка, передней части перегородки сердца.

Огибающая ветвь левой венечной, артерии начинается, как и передняя межжелудочковая ветвь, у наружного края легочного ствола или позади него и находится у основания левого ушка с внутренней его стороны, далее проходит по венечной борозде к левому краю сердца, а затем на диафрагмальную его поверхность. Огибая край сердца, она отдает сравнительно крупную ветвь - ветвь тупого края сердца. На диафрагмальной поверхности сердца огибающая ветвь левой венечной артерии лежит в венечной борозде рядом с большой веной сердца и здесь распадается на более мелкие ветви, которые обычно не достигают верхушки сердца. Огибающая ветвь левой венечной артерии участвует в кровоснабжении левого предсердия, боковой и диафрагмальной поверхности левого желудочка и отчасти перегородки сердца.

Во время выполнения оперативных вмешательств на венечных артериях учитывают то, что ревизия основного ствола левой венечной артерии затруднена. Для того, чтобы обнаружить артерию, необходимо оттеснить легочный ствол. Место деления левой венечной артерии на межжелудочковую и огибающую ветви удается обнаружить у наружного края легочного ствола почти на уровне верхней границы левого ушка сердца, а чаще позади легочного ствола. Правая венечная артерия, межжелудочковая и огибающая ветви левой лежат субэпикардиально. Вследствие поверхностного расположения артерий бывает видна их пульсация, и они доступны пальпации.

222

Таблица 31. Варианты деления левого венечного ствола на ветви (в процентах)

Данные коронарной ангиографии показывают, что правый аортальный синус расположен спереди, а левый - сзади. Третий синус (некоронарный), не имеющий устья венечных артерий, находится сзади, как и левый. Устье правой венечной артерии отклоняется от медиальной плоскости на 35° (+10). Устье левой венечной артерии находится приблизительно на 110° левой полуокружности аорты.

Внутренний диаметр правой венечной артерии у ее устья равен 4 мм, внутренний диаметр основного ствола левой венечной артерии 5 мм, а устьев ее ветвей (передней межжелудочковой и огибающей) - около 2-3 мм.

223

Таблица 32. Соотношение диаметров правой и левой венечных артерий по данным разных авторов (в %)

Таблица 33. Варианты диаметра передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (в мм)

Таблица 34. Варианты диаметра огибающей ветви левой венечной артерии (в мм)

224

Рис. 11 Венечные артерии спереди

1 - truncus brachiocephalicus; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - a. carotis communis sinistra; 4 - arcus aortae; 5 - atrium sinistrum; 6 - a. coronaria sinistra; 7 - ramus circumflexus; 8 - ramus interventricularis anterior; 9 - sulcus longitudinalis anterior; 10 - ventriculus sinister; 11 - ventriculus dexter; 12 - sulcus coronarius; 13 - conus arteriosus; 14 - a. coronaria dextra; 15 - atrium dextrum; 16 - aorta ascendens; 17 - v. cava superior

Рис. 12 Венечные артерии сзади

1 - v. cava superior; 2 - vv. pulmonales dextrae; 3 - atrium dextrum; 4 - v. cava inferior; 5 - a. coronaria dextra; 6 - ramus interventricularis posterior; 7 - ventriculus dexter; 8 - sulcus longitudinalis posterior; 9 - ramus interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 10 - ventriculus sinister; 11 - ramus circumflexus a. coronariae sinistrae; 12 - место впадения sinus coronarius; 13 - lig. v. cavae sinistrae; 14 - vv. pulmonales sinistrae; 15 - atrium sinistrum; 16 - ramus sinister a. pulmonalis; 17 - arcus aortae; 18 - ramus dexter a. pulmonalis

Самые благоприятные условия для кровоснабжения миокарда существуют в базальных его отделах, где проходят более крупные коронарные артерии, у которых наибольший диаметр. Значительно худшие условия кровоснабжения имеются в верхушечной области сердца, здесь заканчивается большинство коронарных артерий и их диаметр наименьший. В определенной мере это компенсируется большей сетью анастомозов в данной зоне, но в патологических условиях такой механизм может оказаться недостаточным.

С практической точки зрения важно учитывать, что большинство артери-

225

альных сосудов направляется от эпикарда к эндокарду. В субэндокардиальных отделах миокарда диаметр артерий значительно меньше, там они в основном делятся на конечные ветви. Поэтому субэндокардиальные участки мышцы сердца находятся в менее благоприятных условиях кровообращения.

Коронарный кровоток в миокарде существенно изменяется в пределах каждого сердечного цикла: в момент систолы сокращающийся миокард наиболее сильно сдавливает сосуды, проходящие в его толще, в субэндокардиальных отделах. Это сдавление тем мощнее, чем больше работа сердца и энергичнее систола. Даже в нормальных условиях максимальное кровоснабжение миокарда левого желудочка осуществляется преимущественно в фазу диастолы.

Поскольку миокард правого желудочка имеет относительно небольшую толщину, его кровоснабжение осуществляется как во время систолы, так и в период диастолы. Напротив, в левом желудочке коронарный кровоток наибольший в фазу диастолы. Во время систолы он получает в среднем лишь 20-30% крови, поступающей по коронарным артериям в фазу диастолы. Перфузионное давление, которое представляет собой разницу между диастолическим давлением в аорте и в полости левого желудочка, обеспечивает продвижение крови по коронарным артериям.

Поэтому чем диастола короче (тахикардия), тем хуже условия кровоснабжения сердца. Особенно резко и значительно данная закономерность проявляется в утолщенной, гипертрофированной мышце сердца. Уже за счет самой гипертрофии возникают потенциальные предпосылки для коронарной недостаточности, так как прирост емкости сосудистого русла всегда отстает от увеличения массы миокарда. Во время мощной систолы при наличии выраженной гипертрофии возможен даже ретроградный ток крови в сжимаемых коронарных артериях. При этом особенно страдают субэндокардиальные отделы миокарда. Чем больше гипертрофирован миокард, тем больше сжатие коронарных и прежде всего субэндокардиальных артерий в период систолы. Именно поэтому в указанных зонах чаще возникают очаги ишемии миокарда.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную. Самые благоприятные условия для кровоснабжения миокарда существуют в базальных его отделах, где проходят более крупные коронарные артерии, у которых наибольший диаметр. Значительно худшие условия кровоснабжения имеются в верхушечной области сердца, здесь заканчивается большинство коронарных артерий и их диаметр наименьший. В определенной мере это компенсируется большей сетью анастомозов в данной зоне, но в патологических условиях такой механизм может оказаться недостаточным.

С практической точки зрения важно учитывать, что большинство артериальных сосудов направляется от эпикарда к эндокарду. В субэндокардиальных отделах миокарда диаметр артерий значительно меньше, там они в основном делятся на конечные ветви. Поэтому субэндокардиальные участки мышцы сердца

226

находятся в менее благоприятных условиях кровообращения.

Коронарный кровоток в миокарде существенно изменяется в пределах каждого сердечного цикла: в момент систолы сокращающийся миокард наиболее сильно сдавливает сосуды, проходящие в его толще, в субэндокардиальных отделах. Это сдавление тем мощнее, чем больше работа сердца и энергичнее систола. Даже в нормальных условиях максимальное кровоснабжение миокарда левого желудочка осуществляется преимущественно в фазу диастолы. При левовенечной форме преимущественное развитие имеет левая венечная артерия и ее ветви. В этих случаях огибающая ветвь левого венечного ствола распространяется на весь левый желудочек сзади и на часть правого желудочка. Проходя по задней межжелудочковой борозде, она снабжает целиком перегородку сердца и сосочковые мышцы левой и частично правой стороны. Так, при данном типе кровоснабжения левая венечная артерия кровоснабжает, помимо левой половины сердца, большей части передней поверхности сердца и передних 2/3 межжелудочковой перегородки еще и заднюю треть этой перегородки, а также часть задней стенки правого желудочка. Правая венечная артерия в этих случаях разветвляется только в передне-боковой и частично в задней стенке правого желудочка. Задняя межжелудочковая артерия в единичных случаях отходит от левого венечного ствола и ею заканчивается огибающая артерия. При этом и задний отдел межжелудочковой перегородки кровоснабжается в основном из левого венечного ствола.

При правовенечной форме преимущественное развитие имеет правая венечная артерия и ее ветви. В этих случаях правый венечный ствол кровоснабжает часть задней стенки левого желудочка, а левая венечная артерия при этом доходит только до тупого края сердца. При данном типе кровоснабжения кроме всех стенок правого желудочка, задней трети межжелудочковой перегородки правая венечная артерия кровоснабжает всю заднюю стенку левого желудочка вплоть до тупого края сердца. Почти в половине случаев эта артерия доходит до венечной борозды и по ней - до середины задней стенки левого желудочка, частично кровоснабжая его и задний отдел межжелудочковой перегородки.

При равномерной форме ветвления венечных артерий оба венечные ствола развиты равномерно, расположены симметрично и кровоснабжают равные половины сердца. Правая коронарная артерия кровоснабжает правую половину сердца, заднюю треть межжелудочковой перегородки, а затем переходит в заднюю межжелудочковую артерию, лежащую в одноименной борозде. Левая венечная артерия распространяется в левой половине сердца, в небольшой части правого желудочка спереди, в передних двух третях межжелудочковой перегородки. Ее огибающая ветвь, не доходя до задней межжелудочковой борозды, разветвляется в задней стенке левого желудочка.

Левовенечный тип кровоснабжения обычно связывают с длинным и узким сердцем, а все другие типы - с короткой и широкой формой сердца. Вне зависимости от формы сердца, разделив его на квадранты, можно считать, что передняя половиналевого желудочкапочтивсегдакровоснабжается из левой венечнойартерии; задняя половина правого желудочка - из правой венечной; передняя половина правого желудочка - из правой (2/3 ветвей) и из левой (1/3 ветвей) венечных артерий.

227

Большим непостоянством отличается кровоснабжение задне-левого квадранта желудочков, что зависит от взаимоотношений левой и правой огибающих артерий, переднейизаднеймежжелудочковыхартерий.

При левовенечной, правовенечной и равномерной формах ветвления коронарных артерий не только меняется территория распределения их ветвей, но и топография основных стволов и их взаимоотношения с венами сердца. Как известно, венозные сосуды расположены во всех слоях сердца в виде широко анастомозирующих ветвей, из которых кровь собирается в венозный синус и в вены, впадающие в правое предсердие. Крупные артериальные стволы сопровождаются одиночными венами, которые в отличие от артерий, не окружены жировыми муфтами. Артерии среднего и мелкого калибра сопровождаются двумя ве- нами-спутницами, а еще более мелкие артерии - 4-8-ю венами, анастомозирующими между собой. Анатомия артерий сердца представлена.

Венозная система

Венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное. Такое преобладание устанавливается в период полового созревания. В раннем детском возрасте соотношение емкости артериального и венозного русел более равномерно. Номенклатура основных вен сердца представлена ниже.

Венечный синус Большая вена сердца

Задняя вена левого желудочка Косая вена левого предсердия Средняя вена сердца Малая вена сердца Передние вены сердца Наименьшие вены сердца Предсердные вены Желудочковые вены

Предсердно-желудочковые вены Большая вена сердца - формируется у верхушки сердца слиянием вен от

передней стенки левого и правого желудочков, верхушки сердца, межжелудочковой перегородки. На передней поверхности сердца вена располагается в передней межжелудочковой борозде поверхностнее и слева от передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. В верхнем отделе борозды левее артериального конуса вена образует пологий изгиб под углом 90-140° и ложится в венечную борозду, по которой переходит на заднюю поверхность сердца, где продолжается в венечный синус. В венечной борозде вена располагается глубже огибающей ветви левой венечной артерии. Площадь дренирования для большой вены сердца составляет от 80 до 120 см2.

Средняя вена сердца - второй по величине крупный венозный сосуд формируется у верхушки сердца на его диафрагмальной, а иногда передней поверхности, путем слияния двух довольно крупных корней. Вена располагается в задней межжелудочковой борозде поверхностнее и левее задней межжелудочковой

228

ветви правой венечной артерии. Площадь дренирования 40-65 см2.

Малая вена сердца - образуется из вен передней и частично задней поверхности правого желудочка и правого предсердия. Ствол вены проходит по венечной борозде на заднюю поверхность, располагаясь обычно выше и поверхностнее правой венечной артерии. Вена впадает в конечный отдел венечного синуса сверху или справа, значительно реже в среднюю вену сердца или самостоятельно в правое предсердие. Площадь дренирования составляет 30-50 см2.

Косая вена левого предсердия - имеет более или менее извилистый ход и расширенное воронкообразное устье. Вена непостоянная, находится на задней стенке левого предсердия, проходит косо вниз и вправо и впадает в начало венечного синуса под углом 30-50° или в конечный отдел большой вены сердца. Площадь дренирования 5-8 см2.

Задняя вена левого желудочка - в 22,7% случаев отсутствует. Вена находится на задней стенке левого желудочка, имея вертикальное или косое положение. Впадает снизу в венозный синус или редко в большую вену сердца. Площадь дренирования составляет 18-25 см2.

Венечный синус сердца - находится на задней поверхности сердца в левой половине венечной борозды. Синус является продолжением большой вены сердца и впадает в правое предсердие. Устье синуса располагается в углу между нижней частью задней стенки предсердия и межпредсердной перегородкой, тотчас ниже заслонки нижней полой вены. Отверстие синуса прикрыто заслонкой венечного синуса, которая обычно имеет полулунную форму. При левовенечной форме кровоснабжения сердца к венечному синусу прилежит снизу почти на всем его протяжении огибающая ветвь левой венечной артерии. При правовенечной форме правая венечная артерия и ее конечная ветвь - правая огибающая - проходит под синусом почти до середины его длины. При равномерной форме огибающая ветвь левой венечной артерии и правая венечная артерии имеют отношение к синусу, прилегая соответственно к его начальному и конечному отделам. Наиболее свободным от прилегающих артерий является участок венечного синуса между местами впадения задней вены левого желудочка и средней вены сердца.

Венечный синус принимает в себя вены от большей части стенок сердца: всего левого желудочка и левого предсердия, межжелудочковой перегородки, части стенки правого желудочка.

Дополнительными путями венозного оттока от стенок сердца являются передние вены сердца и наименьшие вены сердца (Вьессена-Тебезия), непосредственно впадающие в полость сердца.

Лимфоотток в миокарде осуществляется из эндокарда и интрамуральных отделов в лимфатические сосуды миокарда, а оттуда из эпикарда - в субэпикардиальные лимфатические сосуды.

229

Рис. 13 Вены сердца сзади

1 - a. pulmonalis dextra; 2 - arcus aortae; 3 - a. pulmonalis sinistra; 4 - atrium sinistrum; 5 - vv. pulmonales sinistrae; 6 - v. obliqua atrii sinistri; 7 - v. cordis magna; 8 - v. posterior ventriculi sinistri; 9 - sinus coronarius; 10 - r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 11 - ventriculus sinister; 12 - sulcus interventricularis posterior; 13 - r. interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 14 - v. cordis media; 15 - ventriculus dexter; 16 - v. cordis anterior; 17 - v. cordis parva; 18 - a. coronaria dextra; 19 - v. cava inferior; 20 - atrium dextrum; 21 - vv. pulmonales dextrae; 22 - v. cava superior

Рис. 14 Вены сердца спереди

1 - truncus brachiocephalicus; 2 - v. cava superior; 3 - aorta ascendens; 4 - atrium dextrum; 5 - v. cordis anterior; 6 - a. coronaria dextra; 7 - v. cordis anterior; 8 - ventriculus dexter; 9 - ventriculus sinister; 10 - sulcus interventricularis anterior; 11 - r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 12 - v. cordis magna; 13 - atrium sinistrum; 14 - truncus pulmonalis; 15 - a. pulmonalis sinistra; 16 - arcus aortae; 17 - a. carotis communis sinistra; 18 - a. subclavia sinistra

Коллатеральное кровообращение сердца

В сердце имеются многочисленные анастомозы между веточками одной и той же артерии (интракоронарные), между разными артериями (интеркоронарные), а также между артериями сердца и артериями, кровоснабжающими другие органы - бронхи, диафрагму, перикард и т.д. (внекоронарные). Наиболее важное компенсаторное значение имеют анастомозы между огибающей и правой коро-

230