Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

общая сонная артерия (слева); спереди и сверху - подключичная артерия; спереди - подключичная вена.

Самый глубокий плевральный синус - реберно-диафрагмальный. Он образован реберной и диафрагмальной плеврами. По средней подмышечной линии при глубоком выдохе высота синуса достигает 6-8 см (от VII до X ребра включительно). В нижних отделах реберно-диафрагмального синуса, который соответствует VIII межреберному промежутку, IX ребру и IX межреберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры соприкасаются. Заднемедиальный участок реберно-диафрагмального синуса располагается соответственно положению диафрагмы ниже уровня XII ребра. Данный момент необходимо учитывать при оперативном доступе к почке, верхняя половина которой лежит впереди синуса, отделяясь от нее диафрагмой.

У VI-VII ребра, вблизи грудины, нижняя граница реберно-диафрагмального синуса переходит в грудино-медиастинальную и диафрагмо-медиастинальную границы плевры; сзади она также переходит в диафрагмо-медиастинальную и позвоночно-медиастинальную границы плевры. Наиболее низкая точка ребернодиафрагматического синуса лежит на уровне средней подмышечной линии, соответствуя скелетотопически X межреберью или X ребру (2/3 случаев), в 1/3 случаев - XI или IX ребру. Границы синуса образуют два подъема, начинающиеся от выше обозначенной самой низкой точки - передний и задний. Передний подъем плевральной линии осуществляется справа на уровне начала хряща VII или VI ребра; слева сердце смещает этот переход кверху. Задний подъем плевральной линии более пологий, поднимаясь по XI-XII ребру, он достигает боковой поверхности позвоночника, переходя в позвоночные отделы плевры. Таким образом, наличие свободных от плевры участков реберной дуги позволяет осуществлять внеплевральный оперативный доступ к органам поддиафрагмального пространства. Диафрагмо-медиастинальный синус расположен в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Реберно-медиастинальный синус образуется в месте перехода реберной плевры в медиастинальную. Различают два реберно-медиастинальных синуса - передний и задний.

Таким образом, наличие свободных от плевры участков реберной дуги позволяет осуществлять внеплевральные оперативные доступы к органам поддиафрагмального пространства.

Легкие

При перкуссии у здорового человека при спокойном дыхании определяются следующие границы легкого: передние и задние границы плевр и легких практически совпадают, а нижние границы значительно расходятся за счет ребернодиафрагмального синуса. Также имеются различия между границами правого и левого легких, так как размеры обоих легких неодинаковы, что в свою очередь стоит в связи с тем, что справа и слева к легкому прилегают разные органы.

Нижняя граница правого легкого: грудинная линия - хрящ VI ребра; среднеключичная - верхний край VII ребра; передняя подмышечная линия - нижний край VII ребра; средняя подмышечная линия - VIII ребро; лопаточная линия - X

211

ребро, околопозвоночная линия - XI ребро.

Нижняя граница левого легкого отличается от такой же границы правого легкого лишьтем, что начинается на хряще VI ребра по окологрудинной линии.

При глубоком вздохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии до верхнего края XII ребра.

Верхняяграницалегкогоопределяетсяприперкуссиина3-5 смвышеключицы. Междолевые косые щели проецируются справа и слева одинаково по позвоночной линии и соответствуют уровню остистого отростка III грудного позвонка, направляются косо вниз и вперед к началу VI реберного хряща. Горизонтальная междолевая щель правого легкого соответствует проекции IV ребра от

средней подмышечной линии до прикрепления IV реберного хряща к грудине. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V-VIII

грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. Корень правого легкого располагается глубже корня левого легкого, т. е. ближе к позвоночнику, и поэтому оперативный доступ к нему легче осуществим со стороны заднего средостения.

Рис. 4 Синтопия лёгких

1 - a. carotis communis dextra; 2 - trachea; 3 - cupula pleurae; 4 - a. subclavia dextra; 5 - a. brachiocephalica dextra; 6 - pleura mediastinalis; 7 - v. cava superior; 8 - pulmo dexter; 9 - края отсеченной плевры; 10 - pleura diaphragmatica; 11 - cartilago costae VII; 12 - processus xiphoideus; 13 - pleura costalis; 14 - lingula pulmonis; 15 - apex cordis; 16 - pericardium; 17 - pulmo sinister; 18 - переход висцеральной плевры в медиастинальную; 19 - truncus pulmonalis; 20 - arcus aortae; 21 - costa I; 22 - a. subclavia sinistra; 23 - a. carotis communis sinistra; 24 - cartilago cricoidea; 25 - cartilago thyroidea

212

Рис. 5 Границы долей левого лёгкого.

1 - apex pulmonis; 2 - lobus superior; 3 - incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior; 5 - нижний край левого лёгкого; 6 - pleura diaphragmatica; 7 - нижняя граница плевры; 8 - pleura costalis

Рис. 6.Границы сегментов лёгких на поверхности правого и левого лёгких (снаружи):

а - правое лёгкое; б - левое лёгкое

213

Рис. 8. Корень левого лёгкого

1 - a. pulmonalis; 2 - bronchus sinister; 3 - incisura interlobaris; 4 - facies costalis; 5 - margo posterior; 6 - sulcus aorticus; 7 - nodi lymphoidei; 8 - lig. pulmonale; 9 - lobus inferior; 10 - margo inferior; 11 - facies diaphragmatica; 12 - lingula pulmonis; 13 - incisura cardiaca; 14 - impressio cardiaca; 15 - lobus superior; 16 - vv. pulmonales sinistrae; 17 - margo anterior; 18 - facies mediastinalis; 19 - края срезанной плевры; 20 - sulcus v. brachiocephalicae sinistrae; 21 - sulcus a. subclaviae; 22 - apex pulmonis

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение ограничено: спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади - позвоночником, с боков - правой и левой медиастинальными плеврами. Нижнюю границу средостения образует диафрагма. Вверху средостение переходит непосредственно в полость шеи. Кпереди от позвоночника и кзади от пищевода от верхней границы и до уровня VII-VIII грудных позвонков плевральные листки близко прилежат друг к другу, что важно иметь в виду при операции задней медиастинотомии.

215

Рис. 9. Средостение и его отделы (схема)

1 - верхнее средостение; II - нижнее средостение; 1 - бифуркация трахеи;

2 - рукоятка грудины; 3 - угол грудины; 4 - переднее средостение; 5 - грудина; 6 - среднее средостение; 7 - мечевидный отросток; 8 - диафрагма; 9 - заднее средостение

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ Перикард

Верхняя переходная складка перикарда (линия перехода париетального листка в висцеральный) соответствует уровню места отхождения плечеголовного ствола от дуги аорты или несколько ниже. Ее проекция не является постоянной и варьирует в пределах от линии между серединами обоих грудино-ключичных суставов (при высоком положении) до уровня II реберных хрящей (нижнее положение). Нижняя граница перикарда проецируется по линии, пересекающей косо сверху вниз и влево грудинные концы VI правого и верхний край VII левого реберных хрящей и грудину тотчас ниже соединения тела грудины с мечевидным отростком. Проекция нижней границы сердца проходит на 1-2 см выше линии проекции перикарда. Промежуток между проекциями нижней границы сердца и перикарда соответствует передненижней пазухе перикарда, которая достигает глубины в несколько сантиметров (около 1-2 см). При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе скапливается кровь, экссудат и др. Передненижняя пазуха перикарда служит местом пункции по Ларрею; точка вкола иглы

216

на передней брюшной стенке в углу между хрящом левого VII ребра и основанием мечевидного отростка.

Боковые проекции перикарда и сердца совпадают и проводятся: справа - в I, II и III межреберных промежутках на расстоянии 3 см от срединной линии, на уровне IV межреберья на расстоянии 4 см; слева - в I и II межреберьях на 3 см от срединной линии, в III межреберье - на 4 см, в IV и V межреберьях - на 8-9 см от передней срединной линии.

Вобласти задней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи. Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола; сзади - правой легочной артерией и задней стенкой перикарда; снизу - углублением между левым желудочком, левым и правым предсердиями. Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется, если оттянуть кпереди аорту и легочную артерию, а верхнюю полую вену - кзади. Косая пазуха перикарда расположена между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда, заключенных в перикардиальные складки. Границы косой пазухи перикарда: спереди - задняя поверхность левого предсердия; сзади - задняя стенка перикарда; слева - конечный отдел легочных вен; справа - нижняя полая вена. Осмотр косой пазухи перикарда осуществляется отведением верхушки сердца вперед и вверх.

Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется в пределах 4-6 см.

Впредперикардиальной клетчатке расположена нижняя группа передних средостенных лимфатических узлов (2-3 узла). Проекция - кпереди от перикарда

умечевидного отростка. Столько же лимфатических узлов определяется у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Топография сердца

Сердце большей своей частью (2/3) расположено в левой половине грудной полости, меньшей частью (1/3) – в правой. Продольная ось сердца направлена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед.

В сердце различают следующие поверхности: передняя (грудиннореберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная), а также легочные (боковые) поверхности.

Передняя поверхность сердца выпуклая и только частью своей прилежит к грудине и реберным хрящом, отделяясь от последних перикардом. С боков передняя поверхность сердца отделена от передней грудной стенки перикардом, реберно-медиастинальными синусами и передними краями легких.

Задняя поверхность сердца образована задней стенкой левого предсердия, а также частью стенки правого предсердия и левого желудочка, на уровне 7-9-го грудных позвонков.

Между позвоночником и частью задней стенки левого предсердия спускается пищевода левее и кзади - грудная аорта. При этом пищевод непосредственно соприкасается с участком левого предсердия, верхний край которого близко подходит к левой легочной артерии. По задней поверхности правого предсердия справа налево проходят обе правые легочные вены, отделенные от предсердия

217

эпикардом и впадающие в левое предсердие. Слева в левое предсердие впадают левые легочные вены, укрытые перикардом, которые идут от ворот левого легкого впереди грудной аорты. Верхушка сердца прилежит ближе к грудной стенке, чем основание. Оба предсердия расположены кзади и вправо, на уровне 7-9- го грудных позвонков, а верхушка сердца, обращенная вперед, вниз и влево в пятом межреберье слева, на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии.

Наиболее высокое положение занимает левое предсердие, наиболее низкое - верхушка и острый передненижний край правого желудочка; при этом большая часть правых отделов сердца обращена кпереди, левых - кзади.

Передняя поверхность представлена справа передней стенкой правого предсердия с его ушком, расположенным кпереди от восходящей аорты и перед- не-правой стороны легочного ствола. Левее предсердия передняя поверхность сердца представлена правым желудочком с отходящим от него легочным стволом (который прикрывает собой начало восходящей аорты, а сам остается частично прикрытым спереди ушком правого предсердия); далее передней межжелудочковой бороздой сердца с проходящими в ней сосудами сердца, а также небольшой частью левого желудочка с его верхушкой и верхушкой ушка левого предсердия.

Нижняя поверхность сердца повторяет выпуклость диафрагмы. Она прилежит к основанию перикарда, который располагается на сухожильном центре диафрагмы и сращен с ним. Нижнюю поверхность сердца составляют: левый желудочек, кпереди и вправо от него большая часть правого желудочка и правого предсердия. Нижняя поверхность сердца является верхней стенкой передненижнего синуса. Заостренный нижний край сердца, являющийся его нижней границей, образован краем правого и частью левого желудочков.

Проекция отделов сердца и крупных сосудов

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца: справа и сверху - правое предсердие, справа и снизу - правый желудочек, слева и сверху - ушко левого предсердия, слева и снизу - узкая полоса левого желудочка.

Границы сердца. У взрослых верхняя граница сердца проецируется на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница проходит слегка дугообразно от указанного уровня до нижнего края пятого реберного хряща на расстоянии 2-2,5 см от правого края грудины. Нижняя граница идет от нижнего края правого пятого реберного хряща косо влево и вниз к пятому левому межреберью, не доходя до левой среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца). Левая граница идет от конца нижней границы вверх до уровня третьего реберного хряща, образуя небольшую выпуклость влево.

Правое предсердие проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края пятого реберного хряща. Граница правого предсердия проходит вверху на 2-3 см латеральнее от средней линии, постепенно книзу приближается к ней, проецируясь в пятом межреберном промежутке на латеральный край грудины. Правое ушко расположено позади грудины на уровне 3-го ребра и третьего межреберного

218

промежутка, прилегая к переднелатеральной стенке аорты у ее начала.

Правый желудочек проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от парастернальной линии. Небольшая часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие большей своей частью проецируется на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го грудных позвонков. Небольшая часть предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половине грудины, передним концам 2-го реберного хряща и второго межреберья слева. Ушко левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку на уровне переднего конца левого 3-го реберного хряща; оно располагается латерально и кпереди от начала легочного ствола.

Левый желудочек проецируется на переднюю грудную стенку в виде узкой полосы на уровне второго-пятого левых межреберных промежутков латерально от парастернальной линии, не доходя до среднеключичной линии на 1,5-2 см.

Данные отделы сердца, прилежащие своими передними поверхностями к передней грудной стенке, составляют правый, левый и нижний контуры сердца.

Проекция отверстий сердца у взрослых людей.

Проекция верхней полой вены: место слияния внутренней яремной вены (справа и слева) проецируется на уровне соответствующего грудинноключичного сочленения. Место слияния правой и левой плечеголовных вен в верхнюю полую вену соответствует уровню соединения 1-го правого реберного хряща с грудиной или первому межреберью справа. Сама верхняя полая вена проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от второго до третьего.

Трехстворчатый клапан проецируется правее срединной линии, на линии соединяющей нижние края 4-х реберных хрящей, на уровне 8-го грудного позвонка.

Клапан легочной артерии проецируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го левого реберного хряща и левой части тела грудины на том же уровне.

Легочный ствол (его начало) проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хряща к грудине слева. Бифуркация легочного ствола соответствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середине тела 4-го грудного позвонка.

Левое атриовентрикулярное отверстие и митральный клапан проецируются по линии, проведенной от нижнего края 3-го левого реберного хряща на 1 см кнаружи от грудины к переднему концу правого шестого реберного хряща, в нижнем отрезке этой линии, соответственно правой половине тела грудины.

Клапан аорты проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева от срединной линии на уровне третьего межреберья.

219

Рис. 10 Задняя стенка перикарда, его пазухи.

1 - место перехода висцерального листка перикарда в париетальный; 2 - a. pulmonalis dextra; 3 - стрел-

ка, проведенная через sinus transversum pericardii; 4 - v. cava superior; 5 - bronchus principalis dexter; 6 - vv. pulmonales dextrae; 7 - v. cava inferior; 8 - diaphragma; 9 - sinus anteroinferior pericardii; 10 - pericardium serosum; 11 - pericardium fibrosum; 12 - задняя стенка перикарда; 13 - sinus obliquus pericardii; 14 - vv. pulmonales sinistrae; 15 - plica v. cavae sinistrae; 16 - bronchus principalis sinister; 17 - a. pulmonalis sinistra; 18 - a. pulmonalis sinistra (устье); 19 - a. pulmonalis dextra (устье); 20 -arcus aortae

КРОВОСНАБЖЕНИЕ СЕРДЦА

Кровеносные сосуды сердца составляют венечный круг кровообращения, в котором различают: основные венечные артерии, их крупные ветви, расположенные подэпикардиально, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные вены, подэпикардиальные отводящие вены, главный венозный коллектор - венечный синус.

220