Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Таблица№ 26. Дополнительные методы исследования для диагностики инфаркта миокарда.

191

Таблица № 27. Клинико-анатомические сопоставления при васкулитах

192

Таблица № 28. Клинико-анатомические сопоставления при врожденных пороках сердца

193

Таблица № 29. Клинико-морфологические сопоставления при острой ревматической лихорадке

194

Таблица № 30. Ревматические пороки сердца, их клинические проявления

195

Раздел X. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

ПРОЕКЦИОННО-ОРИЕНТИРНАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Границы груди: 1) верхняя - линия, проведенная от яремной вырезки рукоятки грудины по ключице до сочленения последней с акромионом лопатки; отсюда прямая линия продолжается к остистому отростку VII шейного позвонка; 2) нижняя - от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра; отсюда через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Для определения проекции основных анатомических образований грудной стенки и органов грудной полости используются:

1.«Опознавательные» пункты:

1.Яремная вырезка грудины проецируется на нижний край II грудного по-

звонка, угол грудины соответствует уровню межпозвонкового хряща IV-V грудных позвонков. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку, нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.

2.Ключица.

3.I ребро можно пропальпировать ниже ключицы только вблизи от его прикрепления к грудине. Книзу от середины ключицы первым определяется II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, условно принимая ключицу за I ребро. Прикрепление II ребра к грудине происходит на уровне соединения рукоятки грудины с телом ее. Сбоку от мечевидного отростка грудины определяется хрящ VII ребра, книзу и в сторону от которого идет реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер.

4.Клювовидный отросток лопатки определяется на поперечный палец ниже ключицы в ямке (дельтовидно-грудной треугольник), образованной ключицей и двумя мышцами: большой грудной и дельтовидной (большая грудная мышца начинается от внутренней половины ключицы, дельтовидная мышца - от наружной трети; участок ключицы, равный 1/6 ее длины, между этими мышцами, свободен. На уровне дельтовидно-грудного треугольника латеральная подкожная вена руки прободает собственную фасцию и уходит в субпекторальное клетчаточное пространство.

5.Выше грудины находится надгрудинная (яремная) ямка, ниже грудины - подгрудинная (эпигастральная или «подложечная»). Межреберные промежутки шире спереди, чем сзади; самый широкий из них - третий.

6.Сосок у мужчин обычно соответствует IV межреберью и чаще лежит по среднеключичной линии. У женщин положение соска весьма изменчиво.

7.У худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой могут быть определены контуры мышц: большая грудная, передняя зубчатая мышца, наружная косая мышца живота (на уровне VII-VIII нижних ребер). На уровне хрящей V-VII ребер по бокам от грудины можно пропальпировать продольные валики прямых мышц живота. Верхняя апертура грудной клетки образована верхним краем

196

яремной вырезки грудины, первыми ребрами, телом первого грудного позвонка (в это отверстие выступают купола плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные образования). Нижняя апертура грудной клетки закрыта диафрагмой.

2.Условные линии:

1)передняя срединная линия - проводится от яремной вырезки по середине ширины грудины;

2)грудинные линии - соответствуют латеральному краю грудины (ее трудно провести ввиду изменчивости горизонтальных размеров грудины);

3)окологрудинные линии - проводятся по середине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями;

4)среднеключичные линии - проводятся через середину ключицы;

5)сосковые линии (различное положение молочной железы делает данный ориентир несостоятельным);

6)передние подмышечные линии - от переднего края подмышечных ямок;

7)средние подмышечные линии - проводятся по середине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;

8)задние подмышечные линии - от заднего края подмышечных ямок;

9)лопаточные линии - вертикальные линии через нижние углы лопаток;

10)околопозвоночные линии - проводятся по середине расстояния между позвоночными и лопаточными мышцами;

11)позвоночные линии - на уровне концов поперечных отростков;

12)задняя срединная линия - проводится через вершины остистых отростков грудных позвонков;

13)предподмышечные линии;

14)послеподмышечные линии.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа имеет форму конуса или полушария, основание которого лежит на грудной стенке; наиболее выступающий ее точкой является сосок. Воображаемая прямая, проходящая через соски, образует ось желез, над и под которой молочная железа имеет форму неправильного полушария. Нижний отдел молочной железы имеет более значительную выпуклость по сравнению с верхним. Большая часть молочной железы лежит на фасции большой грудной мышцы, меньшая - на фасции, покрывающей переднюю зубчатую мышцу. Верхняя граница железы определяется в пределах III ребра, нижняя доходит до VI, редко - VII ребра (при гиперстеническом виде молочной железы1), внутренняя - парастернальная линия, наружная - передняя подмышечная линия соответствующей стороны. Внутренним своим краем молочная железа надвигается на грудину, наружным в области края большой грудной мышцы доходит за переднюю подкрыльцовую складку.

1 Выделяется три группы мешочных желез в зависимости от ее размеров, в частности, еедиаметруоснования: астеническаяжелеза(диаметрменьше9 см), нормостеническаяжелеза(диаметрот10 до 13 см), гиперстеническаяжелеза(диаметрбольше13 см).

197

Границы молочной железы могут варьировать и особенно ее верхненаружный отдел, железистая ткань которого иногда простирается до самой подмышечной впадины, будучи связанной с телом молочной железы лишь узким перешейком (латеральный "подмышечный" отросток). Отдельные островки ткани молочной железы могут располагаться за пределами ее обычных границ - добавочные молочные железы.

Величина и форма молочных желез зависят от возраста, индивидуальных особенностей и функционального состояния. В некоторых случаях нижние края молочных желез доходят до реберных дуг, а наружные - до середины подмышечной впадины (гиперстенический вид железы).

Железа имеет четкую границу лишь в каудальном направлении, где отделяется от окружающих тканей наподобие тяжа, в то время как кожа связана с основанием полоской соединительной ткани без жировой ткани, образуя инфрамаммарную складку. Эта анатомическая особенность имеет очень важное значение с точки зрения пластической хирургии, поскольку даже при самой неблагоприятной конституции, при самом сильном птозе железы эта линия не меняет своего места. При определении места реконструируемой молочной железы она служит самой важной опорной точкой.

При неотвисшей молочной железе, соответственно уровню V ребра, приблизительно в центре располагается сосок молочной железы. Его величина довольно вариабельна. У девушек он имеет конусообразную или цилиндрическую форму. В ряде случаев возвышение соска отсутствует (выемка или втянутый сосок) и выводные протоки открываются на слегка выпуклом выступе. Сосок окружен околососковым кружком молочной железы. На его шероховатой поверхности имеется от 12 до 15 возвышений, их можно считать добавочными молочными железами (бугорки Монтгомери), из которых каждая открывается на верхушке возвышения маленьким протоком. Во время беременности эти возвышения значительно увеличиваются и отделяют малозивный секрет. На околососковом кружке имеются в небольшом количестве потовые железы. У девушек сосок

иоколососковый кружок имеют коричнево-розовую окраску различных оттенков. Темно-бурый, почти черный цвет сосок приобретает во время беременности

илактации. После окончания кормления сосок и околососковый кружок становятся значительно светлее. На участке ареолы кожа тоньше и нежнее, поэтому легко подвергается экскориации. Этот участок богат мышечной тканью, образующей кольцевидные и радиальные мышечные тяжи, сокращение которых способствует выпячиванию и уплотнению соска, что облегчает сосание.

Согласно исследованиям Гиралдес (1851), между ретромаммарной клетчаткой и основанием железистой паренхимы до самой ключицы тянется тонкий фасциальный слой, который прикрепляется к ключице. По мнению Гиралдес эта фасция, названная им связкой, поддерживающая молочную железу, у верхнего полюса железы делится надвалистка, которыенаподобиекапсулыохватываютжелезу спереди и сзади. Тестут (1906) считает, что фасция состоит из заднего листка, а Эркзи и Золтан(1956), чтосточкизренияфиксациибольшуюрольиграеткожа; такогожемнения придерживается и Кюстер (1926). Бисенвэргер (1931) указывал, что в фиксации молочной

198

железынаибольшаярольпринадлежитпрочнойиобильнойсоединительнойткани. Лубоцкий (1953) и Кованов (1985) указывают, что молочная железа окру-

жена капсулой, образованной поверхностной фасцией. Последняя делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя связку, поддерживающую молочную железу. Следствием нарушения целостности последней является птоз молочной железы. Связь молочной железы с собственной фасцией груди (ее поверхностный листок), покрывающей большую грудную мышцу, рыхлая, так как между капсулой железы и грудной фасцией имеется слой рыхлой клетчатки (ретромаммарное клетчаточное пространство). Нормальная молочная железа легко смещается на своем подслое, а при разрыхлении связи с фасцией (например, после беременности или в преклонном возрасте) железа опускается. Следует отметить, что такая грудь, особенно если она велика, нередко наблюдается также у молодых нерожавших женщин в случае недостаточно плотной и упругой кожи. Сосок и околососковый кружок молочной железы не могут смещаться у основания, поскольку здесь нет жировой ткани, и эти образования связаны с железистыми дольками грубым соединительнотканным слоем.

Под кожей и расщепленным листком поверхностной фасции молочной железы располагается жировая клетчатка, интимно окружающая тело железы и частично проникающая между ее долями.

Тело молочной железы, имеющее форму выпуклого диска, заложено в жировой клетчатке, являющейся непосредственным продолжением подкожножирового слоя пограничных областей. Оно располагается в основании молочной железы, составляя ее железистую секретирующую основу. Передняя поверхность тела железы выпуклая, неровная вследствие впадин и выступов; задняя поверхность несколько вогнута, гладкая.

От передней поверхности тела молочной железы, проникая через жировую клетчатку и поверхностную фасцию к глубоким слоям кожи, направляется большое количество плотных соединительнотканных тяжей, являющихся продолжением междольковых соединительнотканных перегородок железы. Эти тяжи представляются в виде треугольных пластинок, широкое основание которых соединено с выступами передней поверхности тела железы, а верхушки - со слоями кожи. Такие же тяжи отходят от задней поверхности молочной железы, соединяя последнюю с листком поверхностной фасции.

Молочная железа - это сложный трубчато-альвеолярный орган, относящийся к типу апокриновых желез кожи.

Она состоит из различных структур:

1.Эпителиальной секретирующей ткани, к которой относятся галактофорные железы и протоки.

2.Соединительной ткани, разделяющей молочную железу на доли и дольки

иподдерживающей сосуды и нервы.

3.Жировой ткани, называемой некоторыми авторами жировой капсулой молочной железы.

199

4. Кожи с ее придатками - волосами, фолликулами, сальными железами. Последние могут быть источником эпителиом.

Железистые элементы молочной железы, хотя и окружены соединительной тканью, жиром и фасцией, нельзя в полном смысле считать капсулированными. Небольшие отдельные островки железистых элементов могут располагаться в грудной фасции, а в случае гипертрофии молочной железы - непосредственно под кожей.

Тело молочной железы состоит из 15-20 долей, отделенных друг от друга соединительнотканными перегородками, от которых к коже тянутся соединительнотканные тяжи. Каждая доля делится в свою очередь на дольки, а последние на альвеолы и тубулы. Дольки тоже отделены друг от друга соединительной тканью. Между долями иногда располагается жировая ткань. Внутридольковая строма подразделяется на околопротоковую и околоальвеолярную. Имея нежнофибриллярное строение, строма окружает в виде футляров железистые и протоковые образования. Соединительная ткань, окружающая крупные млечные ходы, образует вокруг них эластическую мембрану.

Внутридольковая соединительная ткань в зависимости от функционального состояния молочной железы инфильтрирована соответствующим количеством клеточных элементов. В ней же заложены кровеносные и лимфатические капилляры, мельчайшие сосуды, а также разветвления нервов. Процессы, происходящие в дольке, распространяются на все ее элементы. Это не позволяет происходящие в эпителиальных структурах молочной железы изменения рассматривать отдельно от изменений, происходящих в ее соединительнотканных элементах. Собственно, строма молочной железы состоит из грубых волокон, главным образом коллагеновых. В зависимости от функционального состояния молочной железы, между соединительнотканными элементами откладывается соответствующее количество жировой клетчатки.

Доли молочной железы в большинстве случаев располагаются радиарно по отношению к ее телу. Основная масса долек лежит сзади и в периферических отделах молочной железы. В ее центре преимущественно располагаются млечные протоки.

Каждая доля имеет свой выводной млечный проток, который направляется к верхушке доли и, образовав небольшой изгиб, идет к соску, где открывается на его верхушке воронкообразным отверстием. На соске имеется от 12 до 20 отверстий (поры). Не всегда число отверстий соответствует количеству выводных протоков, так как некоторые протоки до того, как открыться на поверхности соска, сливаются в глубине между собой. Следует подчеркнуть, что это слияние происходит не только вблизи соска.

Под околососковым кружком и соском каждый проток веретенообразно расширяется, образуя млечный синус, который во время лактации является как бы небольшим резервуаром. Изучая вариантную анатомию молочных желез, установлены различные типы протоков. Они могут иметь магистральное, петлистое и сетевидное строение. Многие ходы имеют извилистое строение, иногда перегнуты. К моменту рождения молочные железы как у мальчиков, так и у де-

200