Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

47.Основную массу созревающей грануляционной ткани составляют:

1)фибробласты

2)лейкоциты

3)коллагеновые волокна

4)верно &1) и &2)

5)верно &1) и &3)

48.Разрастание грануляционной ткани в ране является проявлением:

1)физиологической регенерации

2)регенерационной гипертрофии

3)репаративной регенерации

4)патологической регенерации

49.Гранулематозное воспаление не встречается:

1)при лепре

2)при туберкулезе

3)при сифилисе

4)при саркоидозе

5)при скарлатине

50.Гранулематозное воспаление может возникнуть при:

1)кори

2)брюшном тифе

3)дизентерии

4)сальмонеллезе

5)полиомиелите

51.Гранулемой является

1)скопление нейтрофильных лейкоцитов

2)наличие слизи в экссудате

3)ограниченная продуктивная воспалительная реакция

4)наличие фибринозной пленки

52.Гранулемы являются проявлением следующей реакции:

1)гиперегической

2)анергической

3)гиперчувствительности немедленного типа

4)гиперчувствительности замедленного типа

5)нормергической

53.В ранней стадии ревматической гранулемы обнаруживается:

1)Фибриноидное набухание.

2)Гигантоклеточная реакция.

3)Фиброз.

4)Эозинофильный инфильтрат

5)Ишемический некроз.

141

54.Возбудитель сифилиса:

1)Шигелла

2)Коринебактерия

3)Бледная трепонема (спирохета)

4)Лямблия

5)Листерия

55.Тканевая реакция при третичном сифилисе выражается:

1)Катаральным воспалением

2)Экссудативным воспалением

3)Некрозом

4)Продуктивным воспалением

5)Верно &3) и &4)

142

Задачи к разделу «Иммунопатологические процессы»

Задача № 1

У женщины 30 лет в результате ожога кипятком на коже предплечья появились припухлости, краснота, резкая болезненность, затем пузыри диаметром до 2 см, заполненные мутноватым выпотом, отслаивающим эпидермис.

1)Какой вид воспаления?

2)Состав экссудата?

3)Другие возможные причины?

4)Исходы?

Задача № 2

У ребенка 2 лет, умершего во время эпидемии гриппа, слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов резко полнокровны, отечны, тусклые, набухшие, с множественными кровоизлияниями и отторгающимися некротическими участками.

1)Какой вид воспаления?

2)Что явилось патогенным фактором?

3)Каковы возможные исходы?

Задача № 3

У женщины 24 лет, умершей от ревматизма, на вскрытии листки сердечной сорочки тусклые, набухшие, полнокровные, шероховатые, покрыты нитями фибрина, напоминающими волосяной покров. Сердце увеличено в объеме.

1)Какой вид воспаления?

2)Какой процесс обусловил данные изменения?

3)Возможные исходы?

Задача № 4

Уребенка, перенесшего тяжелую ангину, развился гнойный медиастинит.

1)Какой вид воспаления?

2)Какой патогенез осложнения?

3)Возможные исходы?

Задача № 5

На вскрытии обнаружено, что мягкие мозговые оболочки утолщены, мутные желто-зеленые, полнокровные.

1)О каком процессе идет речь?

2)Возможные пути инфицирования?

3)Состав экссудата?

Задача № 6

У больного, перенесшего аппендэктомию по поводу флегмонозно-язвенного аппендицита, на шестой день появились боли в правом подреберье, желтуха, повысилась температура, увеличилась и стала болезненной печень.

1)О каком процессе в печени можно думать?

2)Какова причина его?

3)Возможные осложнения?

143

Задача № 7

После глубокого ранения голени загрязненным предметом у молодого мужчины мягкие ткани набухшие, буро-зеленого цвета. При пальпации определяется подкожная крепитация. Тяжелая общая интоксикация.

1)О каком процессе идет речь?

2)Этиология процесса?

Задача № 8

При микроскопии сердца в строме миокарда обнаружены воспалительные инфильтраты из лимфоидных клеток, гистиоцитов, фибробластов, плазмоцитов.

1)Какой вид воспаления?

2)Возможные причины?

3)Возможные исходы?

Задача №

При вскрытии трупа мужчины, умершего от брюшного тифа, пейеровы бляшки подвздошной кишки увеличены, набухшие, выступают над поверхностью.

1)Какой процесс в пейеровых бляшках?

2)Микроскопическая картина?

3)Исходы?

Задача № 10

В послеоперационном рубце передней брюшной стенки через 8 дней после операции вокруг швов обнаружено скопление гистиоцитарных клеток с единичными гигантскими многоядерными клетками типа инородных тел.

1.Какой вид воспаления?

2.Исходы?

Задача № 11

На вскрытии обнаружено уменьшение размеров и уплотнение обоих надпочечников. При гистологическом исследовании инфильтрация коры надпочечников лимфоцитами и плазмоцитами, фиброз стромы, атрофия паренхимы. Больной истощен, кожа имеет бронзовую окраску.

1)О каком заболевании идёт речь?

2)К какой группе аутоиммунных заболеваний оно относится?

144

Ответы к задачам по разделу «Иммунопатологические процессы»

Задача № 1. 1) Серозное. 2) Плазма крови, белки, слущенный эпителий, малочисленные клеточные элементы. 3). Вирусы, бактерии, химические и физические факторы. 4) Рассасывание экссудата, реституция (благоприятный); переход в другой вид воспаления (неблагоприятный).

Задача № 2. 1) Катарально-геморрагическое. 2) Вирус гриппа. 3) 4) Рассасывание экссудата, гемосидероз, реституция (благоприятный); переход в другой вид воспаления (неблагоприятный).

Задача № 3. 1) Фибринозный (крупозный). 2) Инфекционно-аллергический. 3) Организация экссудата, облитерация перикарда, «панцирное» сердце.

Задача № 4. 1) Гнойное. 2) Ангина – паратонзиллярная флегмона, распространение по межфасциальным клетчаточным пространствам шеи. 3) Организация, инкапсуляция (благоприятные), переход в гнилостное воспаление или некроз (неблагоприятный).

Задача № 5. 1) Гнойный менингит. 2) Открытая черепно-мозговая травма, отогенный, риногенный, гематогенный. 3) Тканевой детрит, полиморфно-ядерные лейкоциты с преобладанием нейтрофилов, макрофаги.

Задача № 6. 1) Абсцесс. 2) Гематогенное инфицирование по системе воротной вены из червеобразного отростка. 3) Прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита, сепсис.

Задача № 7. 1) Гнилостное воспаление. 2) Анаэробная микрофлора.

Задача № 8. 1) Межуточное продуктивное. 2) Вирусные инфекции, ревматические заболевания. 3) Рассасывание инфильтрата или организация с развитием кардиосклероза.

Задача № 9. 1) Гранулематозное воспаление. 2) Макрофагальные гранулёмы. 3) Некроз, организация.

Задача № 10. 1) Воспаление вокруг инородных тел. 2) Благоприятный – организация; неблагоприятный – нагноение с развитием несостоятельности швов.

Задача № 11. 1) Идиопатическая Аддисонова болезнь. 2) Первичное аутоиммунное поражение надпочечников.

145

Раздел VII. Процессы адаптации.

Приспособление или адаптация – широкое биологическое понятие, включающее все формы регуляции функций организма в нормальных условиях и при патологии. Это комплекс процессов, позволяющих виду (или индивиду) приспособиться к постоянно меняющимся условиям существования и выжить в этих условиях. Например, у человека, который длительное время занимается тяжёлым физическим трудом или спортом увеличивается масса мышц, в том числе и миокарда, увеличивается сила сердечных сокращений, объём лёгких и т.д.

Компенсация – это совокупность реакций организма, возникающих при повреждениях или болезнях и направленных на восстановление нарушенных функций. Следовательно, компенсация – это одна из форм приспособления, развивающаяся в условиях патологии, и она носит индивидуальный характер. Поэтому компенсаторные процессы более узкие.

Те и другие процессы порой трудно разделить, поэтому в клинике их часто обозначают как компенсаторно-приспособительные процессы (КПП). Они делятся на атрофию, гипертрофию, регенерацию и перестройку тканей.

Регенерация

Регенерация (от лат. regeneratio – возрождение) – восстановление клеток или тканей, утраченных или повреждённых в результате их физиологической гибели или вследствие патологического воздействия. В регенерации различают форму регенерации, уровень регенерации и способ регенерации.

По форме регенерация бывает физиологической и репаративной. Физиологическая регенерация — это восстановление клеток в результате

естественной гибели в физиологических условиях жизнедеятельности (например, в эпителиальный ткани, органах кроветворение и др.).

Репаративная регенерация — это восстановление тканей и органов после повреждения (например, травмы, хирургическое вмешательство, воспаление, и

др.).

По способу регенерации:

клеточный (путем деления клеток - пролиферация, гиперплазия),

внутриклеточный (внутриклеточное восстановление органелл, гипертрофия),

заместительный (замещение дефекта ткани или органа соединительной тканью с образованием рубца, например, образование рубца в миокарде после инфаркта миокарда).

При клеточном типе регенерации происходят стадия пролиферация и стадия дифференцировка. Пролиферация характерна только для камбиальных клеток (клеток-предшественников или стволовых клеток). В период дифференцировки в клетках происходит структурно-функциональная их специализация.

146

Репаративная регенерация бывает полной, при которой полностью восстанавливается поврежденная ткань - реституция, и неполной, при которой на месте повреждения образуется соединительнотканный рубец – субституция.

Помимо физиологической и репаративной регенерации бывают следующие виды регенерации:

-патологическая (дисрегенерация) - образование ткани, не полностью соответствующей утраченной, при этом функция либо изменяется, либо снижается вплоть до полной утраты. В основе лежит срыв адаптации организма

кпатологическим воздействиям.

-гипорегенерация (восстановление идёт очень медленно, либо вообще прекращается – трофические язвы, пролежни);

-гиперрегенерация (ткань регенерирует избыточно, при этом функция страдает – келлоидный рубец);

-метаплазия – переход одного вида ткани в другой родственный ей гистогенетический вид. При этом функция утраченной ткани не восстанавливается;

-дисплазия – это нарушение дифференцировки регенерирующих тканей. В основе лежит утрата генетического контроля и над делением, и над созреванием клеток. Проявляется клеточной атипией. Является самым грозным предопухолевым процессом. Делится на лёгкую, умеренную и тяжёлую. В некоторых случаях тяжёлую дисплазию считают стадией ракового процесса.

Метаплазия (metaplasso – превращать). Наблюдается в эпителиальных и мезенхимальных тканях. Причины: хроническое воспаление, длительное раздражение (камни, табачный дым, профессиональные вредности), дисгормональные процессы, вирусные инфекции, воздействие цитостатиков. Метаплазия начинается с размножения камбиальных элементов (непрямая метаплазия), дифференцирующихся в «неправильном» направлении. Если эпителий появляется в нетипичном месте вследствие порока развития, это называется гетеротопией или гетероплазией.

Чаще всего встречается плоскоклеточная метаплазия (эпидермизация), например, в слизистой бронхов, если сопровождается ороговением, называется лейкоплакия. Может быть наоборот – многослойный плоский эпителий переходит в железистый (прозоплазия).

Например, в шейке матки – эндоцервикоз, цервикальная эктопия. Цервикальная эктопия – это смещение железистого эпителия на влагалищную часть шейки матки. В норме цервикальный канал (эндоцервикс) выстлан высоким призматическим эпителием, слизистая влагалищной порции (эктоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. Область их соединения между собой называется зоной трансформации, переходной зоной. Место этого перехода непостоянно, может менять своё местоположение и не всегда находится на уровне наружного зева. Часто железисто-плоскоклеточное соединение определяется в эктоцервиксе (прозоплазия). Перемещение эндоцервикального эпителия зависит от циклических изменений гормонального

147

статуса женщины. Наличие эктопии наиболее характерно для периода новорожденности, полового созревания, у юных женщин, при беременности и использовании гормональной контрацепции. Эктопия встречается примерно у половины женщин репродуктивного возраста и не встречается у женщин после 40 лет. Эктопия может образовываться при инфекциях, механическом или химическом раздражении шейки матки. Другой пример прозоплазии - пищевод Барретта. Проявляется в дистальном отделе пищевода, при длительном рефлюксе желудочного содержимого. Макроскопически островки красноватой бархатистой ткани, осложнения – изъязвления, кровотечение, озлокачествление.

Также к метаплазии относится появление при хронической анемии или при сепсисе очагов внекостномозгового кроветворения – миелоидная метаплазия (в селезёнке, лимфоузлах, костном мозге трубчатых костей). Метаплазия соединительной ткани заключается в переходе её в хрящевую или костную, т.е. незрелые камбиальные клетки (полибласты) дифференцируются не в фибробласты, а в хондроили остеобласты (оссификация), при этом возможно озлокачествление.

Регенерация отдельных органов и тканей.

Регенерация сосудов – к полной регенерации способны только мелкие сосуды, в основном, капилляры. Восстановление идет за счёт деления эндотелиальных клеток с формированием клеточного тяжа с последующим образованием просвета сосуда. Крупные сосуды регенерируют плохо, регенерация происходит только в интиме за счет деления эндотелиоцитов. При повреждении других оболочек (медии и адвентиции) всегда происходит разрастание соединительнотканной ткани, при этом формируется либо сужение (облитерация), либо аневризма сосуда.

Регенерация соединительной ткани. Регенерация соединительной ткани происходит за счёт деления малодифференцированных фибробластов, которые развиваются из адвентициальных клеток сосудов и стволовых клеток красного костного мозга. Вначале в месте повреждения образуется незрелая грануляционная соединительная ткань с петлями сосудов микроциркуляторного русла, придающие ей зернистый вид, и многочисленными пролиферирующими фибробластами. По мере созревания грануляционной ткани уменьшается количество сосудов, уменьшается количество недифференцированных клеток, фибробласты начинают синтезировать коллагеновые волокна, гликозаминогликаны, гликопротеины. Коллагеновые волокна начинают преобладать, а фибробласты превращаются в фиброциты и к концу 6-8 недели образуется зрелая, грубоволокнистая соединительная ткань – соединительнотканный рубец.

Регенерация костной ткани.

Репаративная регенерация кости при переломах может происходить двумя способами: первичным и вторичным сращением. Первичное костное сращение

148

происходит обычно при неосложнённых переломах костей (повторяя как бы прямой эмбриональный остеогенез, когда клетки мезенхимы сразу дифференцируются в остеобласты и образуют кость). Малодифференцированные остео-ходрогенные клетки при повышенном парциальном давлении кислорода (формально хорошо развитое кровоснабжение с обилием капилляров) дифференцируются в остеобласты, которые образуют первичную костную мозоль с первыми костными балками. Затем происходит дальнейшее созревание и превращение в зрелую окончательную костную мозоль, отличается от исходной кости только хаотичным расположением костных балок, благодаря чему становится прочнее. Под действием статической нагрузки костные балки начинают принимать нормальное расположение, остеокласты резорбируют костные балки, восстанавливая костный мозг, васкуляризацию и иннервацию.

Вторичное костное сращение происходит при осложненных переломах, подвижности костных отломков, отсутствии адекватного кровоснабжения, репозиции (повторяя как бы непрямой эмбриональный остеогенез, когда клетки мезенхимы сначала дифференцируются в хондробласты и образуют гиалиновый хрящ - модель будущей кости, а затем остеобласты на месте хряща образуют кость, при этом остеокласты разрушают хрящ). Малодифференцированные остео-хондробласты при сниженном парциальном давлении кислорода (формально плохое кровоснабжение с небольшим числом капилляров) дифференцируются сначала в хондробласты, которые образуют хрящ с последующим её замещением остеобластами на кость. Этот способ происходит в два этапа: сначала в диафизе образуется перихондральная кость, а затем внутри эндохондральная кость. При нагноении, многооскольчатых переломах, обширных гематомах, отсутствии репозиции костных отломков может произойти неполная регенерация. При этом концы костных отломков остаются подвижными образующаяся хрящевая ткань никак не может заместиться костной, так как постоянно костные обломки повреждают капилляры и все время остается сниженное парциальное давление кислорода, а в результате образуется так называемый «ложный сустав». Избыточная же продукция костной ткани в очаге повреждения может привести к образованию костных выростов – остеофитов.

149

Регенерация нервной ткани.

В нейроглии происходит клеточная регенерация путем их деления с образованием глиального рубца. Нейроны не регенерируют, для них характерна исключительно внутриклеточная регенерация. Регенерация нервных волокон в ЦНС не происходит. При повреждении нервных волокон в ПНС регенерации происходит за сяет удлинения поврежденного аксона, для этого концы поврежденного нерва сшивают, чтобы растущий аксон правильно продвигался по футляру из старой оболочки. Леммоциты или шванновские клетки делятся и образуют тяж, называемый бюнгнеровскими лентами, по поверхности которых происходит рост аксона. Шванновские клетки выделяют различные нейротрофические факторы – стимуляторы, которые поглощаются аксоном и ретроградно транспортируются в перикарион нейрона, где стимулируют синтез белка и поддерживают жизнеспособность нейрона на высоком уровне. Шванновские клетки в регенерирующем нерве, помимо деления, синтезируют компоненты базальной мембраны, внеклеточного матрикса и формируют миелин. Они также стимулируют удлинение аксона, контролируют его направленный рост к старому синапсу. В отсутствии леммоцитов аксоны не могут расти на значительные расстояния. Коллатеральное ветвление (спраутинг). Восстановление утраченных связей может происходить и за счёт образования коллатеральных ветвей из окружающих и неповреждённых нервных волокон. Чаще коллатеральные ветви отходят от участка аксона в области узлового перехвата.

Заживление ран. Возможно первичным и вторичным натяжением.

Первичным (intention prima) натяжением заживают стерильные раны (обычно хирургические) - свёртки крови, подсыхая образуют корочку, через сутки в краях появляются нейтрофилы, лизис кровяных свёртков; с краёв раны наползают размножающиеся клетки базального слоя эпидермиса по базальной мембране, которая выаолняет направляющую функцию при регенерации; с 3-го дня появляются макрофаги, фагоцитируют погибшие клетки, очищая рану. Затем митотически делятся малодифференцированные фибробласты, заполняя рану, при этом образуется грануляционная ткань, нити фибрина образуют мостики между краями раны, эпидермис на поверхности утолщается, грануляционная ткань созревает в волокнистую фиброзную ткань.

Фазы:

1)образование грануляционной ткани;

2)созревание грануляционной ткани в зрелую волокнистую соединительную ткань с формированием рубца.

Вторичное натяжение (intentionsecunda) наблюдается в инфицированных ранах, при значительном расхождении краёв, выраженном некрозе, обширных кровоизлияниях.

Происходит в 3 стадии: 1) нагноение;

150