Лекции по патологической анатомии
.pdfВ-лимфобластные лейкозы представлены ранним, промежуточным и поздним вариантами, отличающимися по экспрессии пара-глобулина CD 10, поверхностного иммуноглобулина и активности терминальной диоксинуклеотидтрансферазы. Маркерами Т-лимфобластного лейкоза являются антигены CD7 и Т-рецепто-ров.
У детей преобладает промежуточный вариант, у взрослых — ранний и промежуточный. Прогноз у детей значительно лучше, чем у взрослых. Выживаемость составляет соответственно 60 и 30 %. Наихудший прогноз при Т-лимфобластном лейкозе.
Острый миелобластный лейкоз. Наиболее частая форма заболевания у взрослых с относительно хорошим прогнозом — ремиссии наступают у 70—80 % больных, полные ремиссии — у 25 % больных.
Описываются наблюдения развития острого миелобластного лейкоза у людей, подвергшихся радиационному воздействию, контактирующих с бензолом (кожевенная индустрия в Турции, производство синтетических клеев и др.), принимавших цитостатические препараты, а также у страдающих наследственными заболеваниями — болезнью Дауна, анемией Фанкони, синдромом Блума.
Опухолевые клетки имеют типичные для миелобластов цитохимические маркеры: ШИК-положительную диффузно окрашенную цитоплазму, содержат липиды, пероксидазу, эстеразы. Опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приобретающий макроскопически пиоидный вид, селезенку, печень, лимфатические узлы, слизистую оболочку желудочнокишечного тракта, что сопровождается язвенно-некротическими и геморрагическими осложнениями. В 1/3 случаев лейкозные инфильтраты обнаруживаются в легких ("лейкозный пневмонит"), в 114 — в оболочках мозга ("лейкозный менингит"). По иммунологическим фенотипам выделяют 6 вариантов заболевания.
Больные умирают от кровоизлияний в головной мозг, желудочно-кишечных кровотечений и инфекционных осложнений. Лечение цитостатиками изменило проявления заболевания, удлинило жизнь больным.
Хронические лейкозы
Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным стадийным течением.
П е р в а я с т а д и я заболеваний характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически и называется м о н о -к л о н о в о й , д о б р о к а ч е с т в е н н о й .
ь В т о р а я |
с т а д и я |
обусловлена появлением |
вторичных |
|
опухолевых |
клонов, |
характеризуется |
быстрым, |
|
злокачественным течением с появлением множества бластов и |
||||
называется |
з л о к а ч е с т в е н н о й , |
п о л и к л о н о в о й |
||
с т а д и е й , |
или с т а д и е й в л а с т н о г о к р и з а . 80% |
|||
больных хроническими лейкозами погибают в стадии властного |
||||
криза. |
|
|
|
|
Результаты цитогенетических исследований показали, что |
||||
злокачественная трансформация кроветворных клеток при |
||||
хронических лейкозах может происходить на очень ранних |
||||
стадиях — на стадиях стволовых клеток. Цитарный характер |
||||
лейкозов обусловлен низким блоком дифференцировки в |
||||
опухолевых клетках. |
|
|
|
|
При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты |
||||
обнаруживаются в костном мозге, где в связи с длительными |
||||
течением и цитостатической терапией нередко развивается |
||||
миелофиброз в печени, селезенке и лимфатических узлах, |
||||
которые иногда достигают значительных размеров. |
|
|||
Хронические лимфоцитарные лейкозы. Эти формы лейкозов |
||||
объединяются в две группы. Первая — хронический лимфолей- |
||||
коз и примыкающие к нему болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), |
||||
Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный |
||||
лейкоз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В- |
||||
клеточный). Вторая группа — парапротеинемические лейкозы. |
||||
Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз. |
||||
Х р о н и ч е с к и й |
л и м ф о л е й к о з . |
Встречается |
||
обычно у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. |
||||
Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Заболеваемость |
||||
достигает 6 случаев на 100 000 населения. |
|
|
||
Цитогенез — в 95 % случаев из ранних В-клеток. Опухолевые |
||||
клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты и экс- |
||||
прессируют параглобулины CD 19, CD20, CD5. |
|
|||
В клинической картине преобладают лимфаденопатия, |
||||
анемия |
(нередко |
аутоиммунная), |
тромбоцитопения, |
|
гранулоцитопе-ния, имеются выраженная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хороший, заболевание протекает длительно с высокими показателями выживаемости. Однако в финале может развиться властный криз.
Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сдавливать соседние органы. Селезенка резко увеличена, в отдельных случаях ее масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени.
Больные умирают обычно от инфекционных осложнений. Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолеикоза в неходжкинские лимфомы.
318 |
319 |
П а р а п р о т е и н е м и ч е с к и е л и м ф о л е й к о з ы . В |
||||
эту группу входят три заболевания — миеломная болезнь, |
||||
первичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь |
||||
тяжелых |
|
цепей |
Франклина. |
Особенностью |
парапротеинемических лейкозов, которые также называются |
||||
злокачественными иммунопро-лиферативными заболеваниями, |
||||
является способность опухолевых клеток синтезировать |
||||
однородные иммуноглобулины или их фрагменты — |
||||
парапротеины, что связано с цитогенезом опухолевых клеток. |
||||
Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах |
||||
дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в |
||||
извращенной форме особенность плазматических клеток |
||||
синтезировать иммуноглобулины. |
|
|||
Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов |
||||
имеет миеломная болезнь. |
(болезнь Рустицкого — Калера, |
|||
Миеломная |
болезнь |
|||
множественная |
миелома, |
генерализованная |
плазмоцитома) |
|
встречается |
в |
основном |
у взрослых. Описаны единичные |
|
наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание |
||||
и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной |
||||
локализацией процесса на "территории" костного мозга (миелон |
||||
— костный мозг). |
|
|
||
Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в |
||||
зависимости от характера распространения миеломных |
||||
инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток |
||||
и от типа синтезируемого парапротеина. |
|
|||
По характеру распространенности опухолевого инфильтрата |
||||
в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, |
||||
множественно-узловатую формы миеломы; по клеточному |
||||
составу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно- |
||||
клеточную |
и |
мелкоклеточную миелому |
[Струков А.И., |
|
1959]. |
|
|
|
|
В зависимости от способности секретировать различные |
||||
типы парапротеинов различают несколько вариантов |
||||
миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, |
||||
миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто |
||||
встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю |
||||
которых приходится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно. |
||||
Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских |
||||
костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них ос- |
||||
теолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения |
||||
имеют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в |
||||
местах роста миеломных клеток за счет активации ими |
||||
остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной |
||||
ткани |
(пазушное |
рассасывание). |
Высказываются |
|
предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интер-лейкин-1 и бетатрансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые ин-фильтраты могут обнаруживаться и в других органах.
Осложнения миеломной болезни развиваются вследствие деструкции костной ткани — патологические переломы, боли в
ко-
320
стях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL- |
321 |
||||||||
амилощоз), парапротеинемическая кома и |
парапротеиноз |
||||||||
органов. |
миелоцитарные лейкозы. |
Группа |
лейкозов, |
||||||
Хронические |
|||||||||
содержащих опухолевые клетки типа процитарных и цитарных |
|||||||||
предшественников миелоидного ряда. В эту группу входят |
|||||||||
хронический миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийской |
|||||||||
хромосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, |
|||||||||
хронический |
нейтрофильный |
|
лейкоз, |
хронический |
|||||
эозинофильный |
|
лейкоз, |
первичный |
миелофиброз |
|||||
(мегакариоцитарная диффе-ренцировка опухолевых клеток). |
|||||||||
Разнообразие форм хронических миелоцитарных лейкозов |
|||||||||
обусловлено существованием общей клетки-предшественницы |
|||||||||
гранулоцитарного, |
моноцитарно-го, |
|
мегакариоцитарного, |
||||||
эозинофильного и базофильного ростков. При развитии всех |
|||||||||
этих форм злокачественная трансформация, вероятно, |
|||||||||
происходит на уровне плюрипотентной стволовой клетки |
|||||||||
миелоидного ростка, так как цитогенетические маркеры можно |
|||||||||
обнаружить во всех ветвях этого ростка. |
|
представляет |
|||||||
Х р о н и ч е с к и й |
м и е л о л е й к о з |
||||||||
наибольший практический интерес. Это нередкое заболевание, |
|||||||||
на долю которого приходится 15 % всех случаев лейкоза. В |
|||||||||
США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев. Встречается |
|||||||||
в любом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. В |
|||||||||
развитии заболевания имеют значение те же этиологические |
|||||||||
факторы, что и при остром миелобластном лейкозе. |
является |
||||||||
Цитогенетическим |
маркером |
заболевания |
|||||||
филадельфийская хромосома, свидетельствующая также и о |
|||||||||
плохом прогнозе. |
протекает в две или даже три стадии: |
||||||||
Заболевание |
|
||||||||
хроническая стадия, промежуточная (выделяется клиницистами, |
|||||||||
так как требует особых терапевтических мероприятий) и |
|||||||||
бласттранс-формации. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Хроническая стадия длится 3—4 года, нередко не имеет |
|||||||||
клинических проявлений. Морфологически в эту стадию |
|||||||||
обнаруживают сплено- и гепатомегалию, анемию. В костном |
|||||||||
мозге, периферической крови, в селезенке, печени и |
|||||||||
лимфатических узлах обнаруживают увеличение про- и |
|||||||||
цитарных форм миелоидного ростка, имеющих маркеры одного |
|||||||||
опухолевого клона. |
стадия |
сопровождается нарастанием |
|||||||
Промежуточная |
|||||||||
слабости, повышением температуры тела, появлением клеток с |
|||||||||
новыми цитогенетическими отклонениями, резистентных к |
|||||||||
применявшимся ранее цитостатикам, прогрессированием сплено- |
|||||||||
и гепато-мегалии. Эта стадия длится несколько месяцев, но при |
|||||||||
правильно назначенном лечении может быть пролонгирована. |
— |
||||||||
Стадия бласттрансформации |
— |
властного |
криза |
||||||
заканчивается смертью больных, несмотря на проводимую терапию, в
очень короткие сроки. В инфильтратах в костном мозге и во внутренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми цито-генетическими нарушениями.
У 10 % больных заболевание заканчивается миелофиброзом, обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной миелофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток типа цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитов, активирующий фибробласты.
На аутопсии имеются характерные изменения внутренних органов: пиоидный костный мозг, значительные сплено- и генато-мегалия, умеренное увеличение лимфатических узлов.
ЛИМФОМЫ
• Лимфомы — регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани. Имеют моноклоновое происхождение, что используется при их диагностике и дифференциальной диагностике с реактивными гиперпластическими процессами в лимфоидной ткани.
Диагноз лимфом устанавливается прежде всего при биопсии лимфатических узлов.
Классификация. В настоящее время используется несколько классификаций лимфом: H.Rappoport (1966), R.G.Lukes — R.D.Collins (1973—1974), R.E.A.L., кильская и ВОЗ, включающая в себя обе эти классификации.
Классификация лимфом [R.E.A.L. и кильская, 1996] |
|||
НЕХОЛЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ |
классические |
неклассический |
|
ХОДЖКИНСКИ |
Т-лимфоцитарные |
||
Е ЛИМФОМЫ |
варианты |
вариант |
|
В-лимфоцитарные |
1.Из |
1.Лимфоцитар- |
С преобладани |
1.Из |
ный |
ем лимфоцитов |
|
предшествен |
(провизорный |
|
|
предшественни |
ников Т- |
) |
|
ков В-лим- |
лимфоцитов |
2.Нодулярный |
|
фоцитов |
(властные Т- |
склероз |
|
(властные В- |
лимфомы) |
3.Смешанно- |
|
лим-фомы) |
2.Из |
|
|
2.Из |
клеточный |
|
|
периферичес |
4.С |
|
|
периферическ |
ких Т-кле-ток |
|
|
их В-клеток |
(цитарные Т- |
подавлением |
|
(цитарные В- |
|
|
|
лимфомы) |
|
|
|
Основным принципам всех основных классификаций лимфом является подразделение их на: 1) ходжкинскую и неходжкинские лимфомы; 2) В- и Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые по цитогенезу; 3) низкой, умеренной и высокой злокачественности по степени дифференцировки опухолевых клеток.
В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костном мозге — "лейкемизация лимфом".
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В 1832 г. врач и куратор анатомического музея одной из лондонских клиник T.Hodgkin описал 6 случаев своеобразного заболевания с лимфаденопатией и необычной спленомегалией. Только в 1926 г. H.Fox из того же госпиталя изучил гистологические изменения, характерные для болезни Ходжкина.
Частота заболевания составляет до 3 случаев на 100 000 населения, т.е. 1 % всех злокачественных опухолей в развитых странах. Имеется два пика заболевания — в молодом и пожилом возрасте (в странах третьего мира страдают в основном дети).
Этиология заболевания неизвестна. Имеются указания на обнаружение у больных болезнью Ходжкина антител к вирусу Эп-штейна — Барр в 35 % случаев, нередко после перенесенного ими мононуклеоза. В многоядерных опухолевых клетках Березовского — Штернберга (Рида — Штернберга) были обнаружены мембранные протеины этого вируса. Вероятно, существует и определенная наследственная предрасположенность (судя но гаилотипу HLA).
Цитогенетическая принадлежность опухолевых клеток при классических вариантах болезни Ходжкина остается спорной. Клетки Березовского — Штернберга не имеют аналога среди нормальных клеток, так как постоянно экспрессируют маркер клеток лимфоидного ряда (CD30), маркер клеток гранулоцитарного ряда (CD15), а также маркеры Т- и В-лимфоцитов. Напротив, лимфогранулематоз с преобладанием лимфоцитов, не входящий в группу классических вариантов болезни, характеризуется наличием опухолевых клеток В- лимфоцитарной природы, экс-прессирующих маркеры В- лимфоцитов, а также белок J-цепочек IgG, секретируемый В- клетками.
Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена тремя клетками: большими и малыми клетками Ходжкина с одним крупным ядром, содержащим ядрышки, и многоядерной клеткой Березовского — Штернберга. На определенной стадии опухолевой прогрессии в опухолевой ткани появляются массивные скопления и пролифераты неопухолевых клеток, гематогенного и местного, гистиогенного происхождения, вероятно, за счет выделения опухолевыми клетками хемотаксических и ростовых факторов: лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток,
11* |
323 |
нейтрофилов, фибробластов. Характерны некроз и склероз опухолевой ткани, а также пролиферация эндотелия венул.
Классификация лимфогранулематоза основывается на распространенности опухоли и гистопатологических изменениях. Выделяют изолированный вариант с поражением одной группы лимфатических узлов (шейных, медиастинальных, забрюшинных и др.) и генерализованный с распространением процесса на несколько групп лимфатических узлов и, как правило, с вовлечением селезенки.
Макроскопически лимфатические узлы увеличены в размерах, спаиваются между собой. Селезенка также увеличена, имеет характерный красный цвет с белыми прожилками — "порфировая селезенка".
Гистопатологические варианты лимфогранулематоза подразделяются на классические и с преобладанием лимфоцитов (см. классификацию лимфом). Классические варианты представлены: 1) лимфоцитарным; 2) нодулярным (узловатым) склерозом; 3) смешанно-клеточным; 4) с подавлением лимфоидной ткани. Описанные гистопатологические варианты могут быть последовательными стадиями прогрессирования заболевания.
Прогноз зависит от количества сохранившихся лимфоцитов. Неходжкинские лимфомы. Это группа злокачественных
опухолей В- и Т-клеточного происхождения. Среди неходжкинских В-лимфом выделяют злокачественную лимфоцитарную лимфо-му, злокачественную лимфоплазмоцитарную лимфому, злокачественную центроцитарную (центробластную лимфому), злокачественную лимфому Беркитта, злокачественную лимфобластную лимфому и злокачественную анапластическую крупноклеточную лимфому. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического исследования биоптатов лимфатических узлов, нередко с иммуногистохимическим анализом.
Т-клеточные лимфомы встречаются значительно реже и составляют 10—15 % от всех неходжкинских лимфом. Они подраз деляются на лимфобластные, лимфоцитарные и периферичес кие — грибовидный микоз (поражение кожи и лимфатических узлов) и болезнь Сезари (лимфома кожи с лейкемизацией).
Лекция 4
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ: ДИСПРОТЕИНОЗЫ И ЛИПИДОЗЫ
• Дистрофия (греч. dys — нарушение и trophe — питание) — |
|||||||||||
патологический процесс, в основе которого лежат нарушения |
|||||||||||
тканевого (клеточного) обмена, ведущие к структурным |
|||||||||||
изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из |
|||||||||||
видов повреждения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Непосредственной причиной развития дистрофий являются |
|||||||||||
н а р у ш е н и я |
к л е т о ч н ы х |
и |
в н е к л е т о ч н ы х |
||||||||
м е х а н и з м о в |
|
трофики. |
Среди |
них |
выделяют: |
▲ |
|||||
расстройства ауторегуляции клетки, ведущие к энергетическому |
|||||||||||
ее дефициту и нарушению ферментативных процессов в клетке; |
|||||||||||
в таких |
случаях |
ферментопатия |
(приобретенная |
или |
|||||||
наследственная) становится основным патогенетическим звеном |
|||||||||||
и выражением дистрофии; |
|
|
|
|
|
|
|
||||
▲ нарушения функции транспортных систем трофики (кровь, |
|||||||||||
лимфа, микроциркуляторное русло, интерстициальная ткань), |
|||||||||||
обусловливающие развитие гипоксии, которая становится |
|||||||||||
ведущей |
в |
патогенезе |
дисциркуляторных дистрофий; - |
||||||||
расстройства интегративных систем трофики, т.е. эндокринной |
|||||||||||
и нервной ее регуляции, что определяет развитие эндокринных и |
|||||||||||
церебральных дистрофий. |
|
|
|
|
м е х а н и з м о в |
||||||
Среди |
|
м о р ф о г е н е т и ч е с к и х |
|||||||||
дистрофии |
|
различают |
инфильтрацию, |
декомпозицию, |
|||||||
извращенный синтез, трансформацию. |
|
|
|
|
|||||||
Инфильтрация |
— избыточное проникновение продуктов |
||||||||||
обмена из крови и лимфы в клетки или межклеточное вещество; |
|||||||||||
последующее накопление их обусловлено недостаточностью |
|||||||||||
ферментных систем, метаболизирующих эти продукты. |
|
||||||||||
Декомпозиция (фанероз) — распад ультраструктур клеток и |
|||||||||||
межклеточного вещества, |
ведущий |
к |
нарушению |
тканевого |
|||||||
(клеточного) |
метаболизма |
и |
накоплению |
продуктов |
|||||||
нарушенного обмена в ткани (клетке). |
|
|
|
|
33 |
||||||
2-1286 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Извращенный синтез — синтез в ткани (клетке) веществ, не |
|||||||||
встречающихся в них в норме. |
|
|
|
|
|
||||
Трансформация |
— образование продуктов одного вида |
||||||||
обмена из общих исходных продуктов, которые идут на |
|||||||||
построение белков, жиров и углеводов. |
|
|
|
|
|||||
Инфильтрация и декомпозиция нередко являются |
|||||||||
последовательными стадиями морфогенеза той или иной |
|||||||||
дистрофии. В связи со структурно-функциональными |
|||||||||
особенностями в некоторых органах и тканях преобладает какой- |
|||||||||
либо один из морфогенети-ческих механизмов, что позволяет |
|||||||||
говорить об |
о р т о л о г и и (от |
греч. orthos |
— типичный) |
||||||
д и с т р о ф и й . |
|
|
|
|
|
|
|
||
Классификация дистрофии. Различают следующие виды |
|||||||||
дистрофий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Паренхиматозные, стромально-сосудистые и смешанные |
|||||||||
дистрофии — в зависимости от преобладания морфологических |
|||||||||
изменений в специализированных элементах паренхимы или |
|||||||||
стро-ме и сосудах; |
|
|
|
|
|
|
|
||
-Белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы), углеводные и |
|||||||||
минеральные дистрофии — в зависимости от преобладания того |
|||||||||
или иного вида обмена; |
|
|
|
|
|
||||
-Общие (системные) и местные — в зависимости от |
|
||||||||
распространенности процесса; |
|
|
|
|
|
||||
- Приобретенные и наследственные. |
|
|
|
|
|||||
При паренхиматозных дистрофиях возникают нарушения |
|||||||||
обмена высокоспециализированных в отношении функции |
|||||||||
клеток (клеточных коопераций) паренхиматозных органов. В |
|||||||||
разных органах (почки, печень, сердце) при развитии одного и |
|||||||||
того же вида дистрофии участвуют различные механизмы. При |
|||||||||
этом развитие того или иного вида паренхиматозной дистрофии |
|||||||||
обусловлено не только своеобразием повреждающего фактора, |
|||||||||
но |
и |
структурно-функциональными |
|
особенностями |
|||||
специализированных |
|
клеток |
(клеточных |
коопераций) |
|||||
паренхиматозных |
|
органов. |
Переход |
|
|
одного |
вида |
||
паренхиматозной дистрофии в другой исключается, возможно |
|||||||||
лишь сочетание разных видов этой дистрофии. |
дистрофий |
лежат |
|||||||
В |
основе |
развития паренхиматозных |
|
||||||
н а рушения |
|
|
клеточных |
|
м е х а н и з м о в |
||||
т р о ф и к и , т . е . |
ф е р м е н т о п а т и я , |
которая |
может |
||||||
быть приобретенной или наследственной. Наследственная |
|||||||||
ферментопатия лежит в основе большой группы б о л е з н е й |
|||||||||
н а к о п л е н и я , или т е з а у р и с м о з о в . |
|
|
|
|
|||||
Различные виды паренхиматозных дистрофий составляют |
|||||||||
морфологическую сущность недостаточности определенного |
|||||||||
механизма, служащего выполнению клеткой (нефроцит, гепато- |
|||||||||
цит, |
кардиомиоцит) |
специализированной |
функции. Поэтому |
||||||
паренхиматозная дистрофия, чаще белковая или жировая,
лежит в
34
основе клинического синдрома, отражающего функциональную недостаточность паренхиматозного органа (почки, печень, сердце).
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСПРОТЕИНОЗЫ
• Паренхиматозные диспротеинозы, или паренхиматозные |
||||||||||
белковые дистрофии, характеризуются нарушением обмена ци- |
||||||||||
топлазматических белков, которые находятся в свободном или |
||||||||||
связанном состоянии. Связанные белки входят в состав липопро- |
||||||||||
теидных комплексов мембран клетки; к свободным белкам |
||||||||||
относятся главным образом ферменты. |
|
|
|
|||||||
Развитие паренхиматозных диспротеинозов сопровождается |
||||||||||
изменением физико-химического состояния белков, появлением |
||||||||||
в цитоплазме включений белковой природы. Нарушение обмена |
||||||||||
полков нередко сочетается с расстройством водно- |
||||||||||
электролитного обмена в цитоплазме, изменением коллоидно- |
||||||||||
осмотического давления, что ведет к ее гидратации. |
|
|||||||||
Паренхиматозные |
|
|
диспротеинозы |
морфологически |
||||||
представлены |
|
г и а л и н о в о - к а п е л ь н о й |
и |
|||||||
г и д р о п и ч е с к о й д и с т р о ф и е й . Исходом каждой из них |
||||||||||
может |
быть |
некроз |
клетки: к о а г у л я ц и о н н ы й |
|||||||
ф о к а л ь н ы й |
или т о т а л ь н ы й — при гиалиново-капельной |
|||||||||
и к о л л и к в а ц и - о н н ы й ф о к а л ь н ы й ( б а л л о н н а я |
||||||||||
д и с т р о ф и я ) |
или |
|
т о т а л ь н ы й |
— при гидропической |
||||||
дистрофии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для паренхиматозных диспротеинозов характерны лишь |
||||||||||
микроскопически обнаруживаемые изменения — накопление в |
||||||||||
цитоплазме гиалиновых капель при гиалиново-капельной |
||||||||||
дистрофии и увеличение обмена клеток за счет гидратации |
||||||||||
цитоплазмы и появления вакуолей, содержащих прозрачную |
||||||||||
жидкость, при гидропической дистрофии. |
или иного |
вида |
||||||||
М е х а н и з м |
р а з в и т и я |
того |
||||||||
паренхиматозного диспротеиноза может быть раскрыт только на |
||||||||||
основании анализа особенностей функционирования систем |
||||||||||
клетки |
|
(клеточных |
|
коопераций), |
обеспечивающих |
|||||
специализированную функцию органа [Серов В.В., 1972]. Это |
||||||||||
может быть показано при анализе паренхиматозных |
||||||||||
диспротеинозов почек и печени. |
|
|
|
и |
||||||
Почки. |
Развитие |
|
г и а л и н о в о - к а п е л ь н о й |
|||||||
г и д р о п и ч е с к о й |
|
д и с т р о ф и и |
н е ф р о ц и т о в |
при |
||||||
нефро-гическом синдроме (сочетание массивной протеинурии с |
||||||||||
отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперхолестеринемией и |
||||||||||
гиперли-попротеидемией) |
связывают |
с |
механизмом |
|||||||
инфильтрации, но этого недостаточно, чтобы понять суть этих |
||||||||||
дистрофий. Такая возможность возникает лишь при |
||||||||||
морфологическом анализе со-стояния при нефротическом |
||||||||||
синдроме мембранно-ферментных систем |
нефроцита, |
|||||||||
ответственного за реабсорбцию белка и воды. |
|
|
||||||||
J*
35
Рис.1. Вакуолярно-лизосо- мальный аппарат реабсорбции белка нефроцитом.
1 — вакуоли, заполненные белком; 2 — предсуществующие ли-зосомы; 3 — слияние лизосомы с вакуолью, заполненной белком; 4 — лизосома с инкорпорируе мым и перевариваемым белком; ПК — пластинчатый комплекс. Стрелками показаны последовательные этапы реабсорбции белка.
Как известно, проксимальная реабсорбция белка осуществляется с помощью вакуолярно-лизосомальной системы нефроци-тов — системы переваривания фильтрующегося в норме белка и его утилизации (рис. 1). Реабсорбция воды и натрия связана с ба-зальным лабиринтом и обеспечивается главным образом натрий-и калийзависимыми АТФазами.
Выявлено, что при гиалиново-капельной дистрофии нефро-
цитов накопление белковых включений в цитоплазме и ее деструкция обусловлены несостоятельностью вакуолярно- лизосо-мального аппарата реабсорбции белка в условиях повышенной порозности гломерулярного фильтра при нефротическом синдроме. Сами гиалиновые включения представляют собой заполненные белками, "задыхающиеся" и распадающиеся лизосомы, что определяет высвобождение их ферментов и вторичную деструкцию.
36
Гидропическая |
дистрофия |
нефроцитов обусловлена |
|||
недостаточностью другой системы реабсорбции — системы |
|||||
базально-го лабиринта, который в тех же условиях повышенной |
|||||
порозно-сти гломерулярной базальной мембраны переполняется |
|||||
поступающей в клетку водой и "поднимается" к щеточной |
|||||
каемке, разрушая мембраны и образуя баллонные структуры — |
|||||
гидропическая дистрофия становится баллонной (фокальный |
|||||
колликвационный некроз). |
|
|
|
||
Как видно, механизмы развития гиалиново-капельной и гид- |
|||||
ропической дистрофии в почках при нефротическом синдроме |
|||||
разные, коль скоро они отражают недостаточность разных |
|||||
систем проксимальной реабсорбции. |
|
|
|||
Печень. |
При оценке гидропической дистрофии гепатоцитов |
||||
следует руководствоваться тем же морфологическим анализом |
|||||
особенностей функционирования печеночных клеток, обеспечи- |
|||||
вающих специализированные функции органа. Известно, что для |
|||||
выполнения |
синтетической |
(белковосинтетической) |
и |
||
антитоксической |
функции гепатоциты детерминированы |
||||
структурно: темные гепатоциты периферии долек богаты |
|||||
ультраструктурами синтеза, светлые гепатоциты центров долек |
|||||
— ультраструктурами детоксикации и гидролиза. При |
|||||
воздействии на печень вируса гепатита В избирательно |
|||||
реагируют темные, а токсичных веществ — светлые |
|||||
гепатоциты. При этом дистрофия их отражает разные по своей |
|||||
сути процессы: гидропическая дистрофия темных гепатоцитов |
|||||
— извращенную белковосинтетическую функцию, подчиненную |
|||||
репродукции вируса, та же гидропическая дистрофия светлых |
|||||
гепатоцитов — недостаточность системы деток- |
|
||||
сикации. На основании этих данных возникает вопрос о значении |
|||||
функциональной гетерогенности структуры при морфофункцио- |
|||||
нальной оценке дистрофического процесса. |
в гепатоцитах могут |
||||
При паренхиматозных диспротеинозах |
|||||
появляться |
г и а л и н о п о д о б н ы е в к л ю ч е н и я |
— |
|||
развивается процесс, близкий к гиалиново-капельной дистрофии. Среди этих включений наибольший интерес представляет а л к о г о л ь н ы й г и а л и н (тельца Маллори). Его находят в гепатоцитах чаще при остром алкогольном гепатите, а также при первичном билиарном циррозе печени, гепатоме, холестазе. Эти тельца располагаются обычно перинуклеарно в виде ацидофильных глыбок или сетчатых масс. Электронная микроскопия под-тверждает фибриллярное строение этого белка, который является продуктом синтеза гепатоцитов.
Алкогольный гиалин определяет ряд реакций как в печени, так и за ее пределами, что обусловлено рядом его свойств. Он обладает хемотаксическими свойствами и определяет прежде всего лейкотаксис, поэтому он окружен, как правило, полиморфноядерными лейкоцитами (характерный признак острого алкоголь-
37
ного гепатита). Алкогольный гиалин оказывает цитолитическое |
38 |
||||
действие на гепатоциты, с чем связано развитие в печени |
|||||
своеобразного "склерозирующего гиалинового некроза", и |
|
||||
коллагено-стимулирующее действие, определяя хроническое |
|
||||
прогрессирующее течение алкогольного гепатита и развитие |
|
||||
цирроза печени. Иммуногенные свойства алкогольного |
|
||||
гиалина позволяют ему участвовать в гуморальных и клеточных |
|
||||
иммунных реакциях, что и обусловливает развитие системной |
|
||||
патологии. Антиген алкогольного гиалина обнаруживается в |
|
||||
составе циркулирующих иммунных комплексов, с чем связано |
|
||||
развитие |
иммунокомплекс-ного |
поражения |
почек |
— |
|
гломерулонефрита. Иммунокомплекс-ное повреждение почек, |
|
||||
как видно, связано с синтезом алкогольного гиалина печенью, |
|
||||
циркуляцией антигена алкогольного гиалина |
в крови |
с |
|
||
последующей фиксацией его в составе иммунных комплексов в клубочках почек.
■ Таким образом, можно говорить о системных проявлениях паренхиматозных диспротеинозов, в частности своеобразной гиалиново-капельной дистрофии гепатоцитов (алкогольный гиалин).
Наследственные паренхиматозные диспротеинозы
Наследственные паренхиматозные диспротеинозы обусловлены нарушением внутриклеточного метаболизма аминокислот и представлены цистинозом, тирозинозом и ф е - нилпиро в ино градной олигофренией ( фе-нилкетонурией). Поражаются печень, почки, селезенка, костный мозг и центральная нервная система.
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЛИПИДОЗЫ
Паренхиматозные липидозы, или паренхиматозные жировые дистрофии, характеризующиеся нарушением обмена жиров в цитоплазме, морфологически проявляются увеличением их количества в клетках, где они встречаются в нормальных условиях, появлением их там, где они обычно не встречаются, и образованием жиров необычного химического состава. Чаще в клетках накапливаются нейтральные жиры.
Термином "липиды", как известно, обозначают все жиры, включая сложные лабильные жиробелковые комплексы — липоиды, составляющие основу мембранных структур клетки. Помимо липоидов, к липидам относят и нейтральные жиры, являющиеся сложными эфирами жирных кислот и глицерина.
Преобладание м о р ф о г е н е т и ч е с к о г о м е х а н и з - м а при паренхиматозном липидозе зависит от причины, вызвавшей дистрофию, и структурно-функциональных особенностей