Лекции по патологической анатомии

Курс лекций состоит из двух частей — общего и частного курса. Общий курс посвящен общепатологическим процессам (дистрофии, некроз, опухоли, воспаление, реакции гиперчувствительности, приспособление и компенсация и др.). В частном курсе содержатся сведения о нозологических формах.

Для студентов медицинских вузов.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

Курс лекций по общей и частной патологической анатомии подготовлен коллективом кафедры патологической анатомии 1-го лечебного и медико-профилактического факультетов Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (профессорами В.В.Серовым, М.А.Пальцевым, В.А.Варшавским, Т.Н.Ган-зен, Е.А.Коган и доцентами И.Н.Волощук, И.В.Поповой, О.А.Склянской) под редакцией В.В.Серова и М.А.Пальцева с целью дополнить материал учебника А.И.Струкова, В.В.Серова "Патологическая анатомия" (М„ "Медицина", 1995, 3-е издание).

В связи со все убыстряющимся прогрессом патологической анатомии, появлением в ее арсенале более современных методов исследования, бурным развитием молекулярной биологии, которая позволяет современному патологу изучать патологический процесс на макромолекулярном уровне, кафедры патологической анатомии вынуждены практически ежегодно пересматривать содержание лекций и практических занятий.

Отсутствие возможности оперативного переиздания имеющихся учебников вынуждает студентов при изучении патологической анатомии руководствоваться лишь конспектом лекций и объяснениями преподавателей. Однако опыт нашей кафедры свидетельствует о значительных трудностях, с которыми сталкиваются студенты при освоении курса. Это связано как с многоплановостью предмета, так и с нерационально построенным учебным планом. Ведь наш по существу клинический предмет студенты вынуждены осваивать до изучения факультетских и госпитальных клинических дисциплин.

Мы надеемся, что опыт нашей кафедры по опубликованию курса лекций будет полезным и окажет существенную помощь студентам в освоении курса патологической анатомии, при подготовке к практическим занятиям и экзаменам.

Академик РАМН В.В.Серов, академик РАН и РАМН М.А.Пальцев

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ЕЕ МЕСТО СРЕДИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

• Патологическая анатомия является составной частью патологии — науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и состояний.

В истории развития патологической анатомии выделяют четыре основных периода: анатомический (с древности до начала XIX века), микроскопический (с первой трети XIX века до 50-х годов XX века), ультрамикроскопический (после 50-х годов XIX века); современный, четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.

Возможность изучения патологических изменений органов человеческого тела появилась в XV—XVII веках благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительную роль в создании метода анатомического исследования, описании строения всех важнейших органов и их взаиморасположения сыграли в середине XVI века работы А.Везалия, Г.Фаллопия, Р.Коломбо и Б.Евстахия.

Анатомические исследования второй половины XVI — начала XVII веков не только укрепили позиции анатомии, но и способствовали появлению интереса к анатомии у врачей. Значительное влияние на развитие анатомии в этот период оказали философ Ф.Бэкон и анатом У.Гарвей.

В 1676 г. Т.Боне сделал первую попытку на значительном материале (3000 вскрытий) показать существование связи между обнаруженными при этом морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни.

В XVII веке в Европе появились богатейшие анатомические музеи (Лейден), в которых были широко представлены патологоанатомические препараты.

Важнейшим событием в истории патологической анатомии, определившим ее выделение в самостоятельную науку, стал выход в свет в 1761 г. основного труда Дж.Б.Морганьи "О местоположении и причинах болезней, выявленных анатомом".

В конце XVIII века были опубликованы многочисленные работы, построенные на принципе клинико-анатомических сопоставлений, предложенном Дж.Б.Морганьи.

На рубеже XVIII и XIX веков во Франции Ж.Корвизар, Р.Лаэннек, Г.Дюпюитрен, К Лобштейн, Ж.Буйо, Ж.Крювелье широко внедрили патологическую анатомию в клиническую практику; М.К.Биша указал дальнейший путь ее развития — изучение повреждений на тканевом уровне. Ученик М.К.Биша Ф.Бруссе создал учение, которое отвергало существование болезней, не имеющих материального субстрата. Ж.Крювелье выпустил в 1829—1835 гг. первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.

В середине XIX века наибольшее влияние на развитие этой отрасли медицины оказали труды К.Рокитанского, в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях. В 1844 г. К.Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К.Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность.

Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось создание в 1855 г. Р.Вирховым теории клеточной патологии.

В России первые попытки организации прозекторского дела относятся к XVIII веку. Они связаны главным образом с деятельностью видных организаторов здравоохранения — И.Фишера и П.З.Кондоиди. Эти попытки не дали ощутимых результатов в связи с низким уровнем развития российской медицины и состоянием медицинского образования, хотя уже в то время проводились отдельные вскрытия с контрольнодиагностическими и исследовательскими целями.

Становление патологической анатомии как научной дисциплины началось лишь в первой четверти XIX века и совпало по времени с улучшением преподавания нормальной анатомии в университетах. Одним из первых анатомов, обращавших внимание студентов на патологические изменения органов во время вскрытия, был Е.О.Мухин.

Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на медицинском факультете Московского университета был поставлен в 1805 г. М.Я.Мудровым в письме к попечителю университе-

6

та М.Н.Муравьеву. По предложению Ю.Х Лодера, преподавание патологической анатомии в виде курса при кафедре нормальной анатомии было отражено в университетском уставе 1835 г. В соответствии с этим уставом преподавание самостоятельного курса патологической анатомии было начато в 1837 г. проф. Л.С.Сев-руком на кафедре нормальной анатомии. Профессора Г.И.Сокольский и А.И.Овер начали использовать новейшие патолого-анатомические сведения в преподавании терапевтических дисциплин, а Ф.И.Иноземцев и А.И.Поль — при чтении лекций по курсу хирургии.

В 1841 г. в связи с созданием нового медицинского факультета в Киеве Н.И.Пирогов поставил вопрос о необходимости открытия кафедры для преподавания патологии в Университете Св. Владимира. В соответствии с уставом этого университета (1842) было предусмотрено открытие кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, которая начала функционировать в 1845 г.: ее возглавил ученик Н.И.Пирогова Н.И.Козлов.

7 декабря 1845 г. было принято "Дополнительное постановление о медицинском факультете Императорского Московского университета", которое предусматривало создание кафедры патологической анатомии и патологической физиологии. В 1846 г. профессором этой кафедры был назначен Ю.Дитрих — адъюнкт факультетской терапевтической клиники, которой заведовал А.И.Овер. После смерти Ю.Дитриха в конкурсе на замещение вакантной должности приняли участие четыре адъюнкта терапевтических клиник Московского университета — Самсон фон Гим-мельштерн, Н.С.Топоров, А.И.Полунин и К.Я.Млодзиевский. В мае 1849 г. профессором кафедры патологической анатомии и патологической физиологии был избран А.И.Полунин — адъюнкт госпитальной терапевтической клиники И.В.Варвинского.

Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.

Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей, касающихся работы того или иного органа, системы при различных заболеваниях.

Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия — это теория медицины, которая, раскрывая материальный суб-

7

страт болезни, непосредственно служит клинической практике, с другой — это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины — общей и частной патологии человека [Серов В.В., 1982].

Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням, закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями в частные проявления различных болезней и основываясь на этих частностях, общая патология одновременно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни.

В результате прогресса медико-биологических дисциплин (физиология, биохимия, генетика, иммунология) и сближения с ними классической морфологии стало очевидным существование единого материального субстрата проявлений жизнедеятельности, включающего весь диапазон уровней организации — от молекулярного до организменного, и никакие, даже ничтожные функциональные нарушения не могут возникнуть и исчезнуть, не отразившись в соответствующих структурных изменениях на молекулярном или ультраструктурном уровне. Таким образом, дальнейший прогресс общей патологии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или их группы, так как общая патология сегодня представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.

Каждая из современных медицинских и медикобиологических дисциплин вносит свою лепту в построение теории медицины. Биохимия, эндокринология и фармакология раскрывают тонкие механизмы процессов жизнедеятельности на молекулярном уровне; в патологоанатомических исследованиях законы общей патологии получают морфологическую интерпретацию; патологическая физиология дает их функциональную характеристику; микробиология и вирусология являются важнейшими источниками разработки этиологического и иммунологического аспектов общей патологии; генетика раскрывает секреты индивидуальности реакций организма и принципы их внутриклеточного регулирования; клиническая медицина завершает оформление законов общей патологии человека на основе собственного богатейшего опыта и окончательной оценки получаемых экспериментальных данных под углом зрения психологических, социальных и других факторов. Итак, общая патология подразумевает такой подход к оценке наблюдаемых явлений, который характеризуется их широким медико-биологическим анализом.

Для современного этапа развития медицины характерно то, что дисциплины, ранее бывшие преимущественно или даже

исключительно экспериментальными (генетика, иммунология,

8

первое — диагноз касается не только заболевания (травмы), но и патологического состояния;

второе — диагноз предусматривает заключение о причине смерти; третье — диагноз должен быть выражен в терминах,

соответствующих принятым классификациям и номенклатуре болезней. Попытки дать более краткое и емкое определение диагноза, как правило, исключают ту или иную его сторону.

Семиотика и логика диагноза. Диагностика как научная дисциплина направлена на изучение трех основных разделов [Василенко В.Х., 1985]: методов наблюдения и исследования больного — врачебная диагностическая техника; диагностического значения патогенеза симптомов и признаков болезней — семиотика; особенностей мышления при распознавании заболевания — общая методика диагноза.

Первый раздел — врачебная диагностическая техника — дело прикладное, к тому же все более и более переходящее из рук врача в руки приборов и машин. Семиотика, т.е. учение о симптомах болезни, их патогенезе, диагностическом значении, к сожалению, осваивается клиницистом преимущественно в прикладном значении. Вместе с тем глубина познания семиотики соразмерна глубине знания общей патологии человека. Касаясь особенностей мышления врача при распознавании болезни, следует заметить, что важнейшим элементом успеха в диагностике (как и всего врачевания) является владение основами логики, однако еще недостаточно завершена разработка проблемы так называемого клинического мышления, частью которой и является теория и метод клинического диагноза. Процесс познания болезни требует логических заключений, вытекающих из многофакторного системного анализа. Причем потребность в знании врачами законов логики в настоящее время все более и более возрастает, так как стремительно усложняются нозология и синдромология. Увеличивается количество диагностических ошибок, которые становятся результатом не столько недостаточной медицинской квалификации, сколько незнания и нарушения элементарных требований законов логики — это законы тождества, непротиворечия, исключенного третьего и достаточного основания. Использование этих законов логики позволяет мышлению врача обладать необходимыми для построения диагноза качествами: определенно стыо и ясностью; последовательностью, т.е. отсутствием проти воречий; доказательностью, т.е. наличием достаточных обосно ваний.

Принципы построения диагноза. Подавляющее большинство клиницистов и патологов считают, что диагноз должен быть но зологическим. Из этого следует, что критерии нозологическом формы — этиология, патогенез, характер клинико-морфологи

294

ческих проявлений болезни — становятся основными критериями построения диагноза как клинического, так и патологоанато-мического. Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию, симптоматологию, морфологию и патогенез болезни, степень функциональных расстройств и тяжести заболевания, характер компенсаторных и приспособительных реакций, индивидуальные особенности организма больного, предрасположение к болезни, наследственность.

Принципы построения патологоанатомического диагноза не отличаются от таковых при построении заключительного клинического диагноза, хотя в первом доминирует структурное (морфологическое) начало, а во втором — клиникофункциональное. Не отличаются и подходы анализа при формулировке диагноза — как в первом, так и во втором случае клинико-функцио-нально-морфологического по сути и дифференциального по способу (дифференциальная диагностика).

Принципы дифференциации — существенного различия, исключения через противоположность, несовпадение признаков, сравнения признаков, их сходства — в равной мере используют как клиницист, так и патолог. Чем больше клинико-функцио- нально-морфологических "элементов" будет использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диагноз. Поэтому необходимо все возрастающее сближение клинициста и патолога. Патолог уже стал клиническим патологом. Клиницист все более стремится познать структурные основы болезни, используя новые клинические, а по сути своей морфологические, методы (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и др.).

Структура диагноза. Как клинический, так и патологоанатомический д и а г н о з в к л ю ч а е т три к а т е г о р и и : основное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех категорий, трех составных частей диагноза, особого внимания заслуживает основное заболевание, так как его содержание претерпело, особенно в патологоанатомическом диагнозе, значительные изменения. Эти изменения связаны с увеличением числа полипатий главным образом в связи с постарением населения (у старика количество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся "агрессией" современной медицины в отношении больного человека.

Основное заболевание в диагнозе должно трактоваться однозначно клиницистом и патологом. О с н о в н ы м считается заболевание (травма), которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной обращения за медицинской помо-