103.Понятие об аутопластике, аллопластике, эндопротезировании.

Аутопластика - метод восстановительной хирургии, состоящий в пересадке тканей в пределах одного организма.

Свободная аутопластика. Свободная пересадка кожи может производиться как маленькими кусочками, так и большими лоскутами. В зависимости от раны берутся лоскуты, равные дефекту либо меньше его поверхности. Иногда, если причиной появления дефекта является иссечения стягивающих рубцов, трансплантат берется даже больший по размеру. Если лоскут пересаживают на область, где он будет испытывать нагрузку (пальцы, стопы), то используют нерасщепленный лоскут. В других случаях используются более тонкие трансплантаты, так как они легче приживаются. Раневые поверхности на лице не следует закрывать перфорированными лоскутами. Наиболее частое осложнение при свободной пересадке кожи — некроз пересаженного лоскута. При свежей травме с наличием полностью оторванных кожных лоскутов последние могут быть использованы как свободные кожные трансплантаты; после тщательного удаления подкожной жировой клетчатки их укладывают на прежнее место. Свободная пересадка жировой ткани производится с целью устранения асимметрий и западений после огнестрельных ранений, оперативных вмешательств, атрофических и воспалительных процессов. Жировая ткань очень чувствительна к инфекции, поэтому при малейшем нарушении асептики в ней развивается нагноительный процесс и она погибает. Мышечная пластика. При свободной пересадке мышца обычно заменяется рубцовой тканью. Успешный результат получается только при пересадке мышцы на ножке с включением соответствующих нервов. Способ широко применяется для ликвидации больших дефектов грудной и брюшной стенок, заполнения остаточных полостей и дефектов в костях, в частности после операции по поводу остеомиелита. Выкраивают часть мышцы, наиболее близкую к костной полости; мышечный лоскут перемещают в полость и фиксируют к надкостнице и близлежащим мышцам кетгутовыми швами. Сшитые поверх перемещенного лоскута мышцы дополняют фиксацию. При показаниях — дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. В ортопедической практике часто применяют перемещение сухожилий мышц, изменение точек их прикрепления и т. п. Свободную пересадку костной ткани производят при несросшихся переломах, ложных суставах, для устранения дефектов костей, возникших в результате травмы, некоторых операций и т. д. Кость для аутопластики можно брать из костей голени, гребешка подвздошной кости, гребешка лопатки, ребра . Свободная пересадка хрящевой ткани (хондропластика) наиболее часто применяется в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии (например, при исправлении различных деформаций носа, скуловых костей и дуг, для замещения хрящей ушной раковины, гортани и трахеи).. Хондропластика предложена также для замещения костных полостей после секвестротомии при хроническом остеомиелите, после удаления доброкачественных опухолей и т. д. Для всех этих целей чаще всего используют реберный хрящ, как правило, из хрящевого отдела VII ребра справа. По сравнению с дефектом хрящ всегда надо брать большей длины и ширины, что позволяет затем придать трансплантату необходимую форму. Можно применять пересадку одного или нескольких кусков хряща. Свободная пересадка сухожилий и фасций применяется для удлинения или восстановления сухожилий пальцев руки, боковых и крестообразных связок коленного сустава и т. п. К пересадке фасций прибегают иногда для закрытия больших грыжевых ворот, создания жома прямой кишки при ее выпадении. На лице пересадка фасции применяется при параличе лицевого нерва для удлинения височной мышцы или для подтягивания опущенного угла рта к скуловой дуге. Свободная пересадка нервов и сосудов не всегда эффективна, так как эти ткани после пересадки нередко превращаются в соединительнотканные .

Несвободная аутопластика заключается в перемещении лоскутов тканей на питающих ножках. Методы кожной аутопластики: 1) перемещение встречных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу; 2) пересадка лоскута кожи на питающей ножке, выкроенного в непосредственной близости от дефекта (например, со щеки на нос); 3) пересадка лоскутов кожи из отдаленных участков тела (например, с руки на лицо, с живота на руку, с ягодицы на стопу и т. д.); 4) пересадка при помощи стебля В. П. Филатова . Аллопластика - замещение дефекта тканей и органов различными синтетическими материалами, не оказывающими вредного воздействия на окружающие ткани и способными к вживлению в них (например, аллопластика  дефектов черепа плексигласом, сегментов сосудов протезами из лавсана, дакрона и других дефектов брюшной стенки при грыжах тканью из капрона). Широкое распространение получила пластмасса (АКР-7 и др.). Благодаря своей эластичности, безвредности для организма и доступности она широко применяется для устранения всевозможных деформаций лица, замещения костных дефектов черепа, замены суставных головок плеча, бедра. Все шире применяют при пластических операциях мягко-эластические, губчатые, пористые и сетчатые материалы (пенополиуретановый поропласт, капрон, лавсан, терилен и др.). Мягко-эластическая консистенция имплантата сводит до минимума его раздражающее действие и исключает возникновение некроза окружающих тканей от сдавления. Введение в стенку синтетического протеза - винола дало возможность применить имплантаты для протезирования кровеносных сосудов и полых органов. Таким образом, имплантат рассматривается как временная механическая опора, которая обеспечивает направление роста регенерирующих тканей и служит основой для формирования вновь образуемого органа. Клинические наблюдения над применением аллопластических материалов при протезировании мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, пищевода, кровеносных сосудов, трахеи, бронхов, мочеточников, циркуляторных дефектов желудочно-кишечного тракта показали высокую эффективность применяемых аллопластических материалов. Наиболее широкое применение аллопластика получила при лечении болезней и пороков развития сосудов методом постоянного обходного шунтирования. Использование пластических материалов позволяет успешно замещать такие сложные образования, как сустав, связочный аппарат суставов и даже клапаны сердца. Из металлов для аллопластики широко применяют нержавеющую сталь, виталиум, тантал. Перспективно внедрение в пластическую хирургию синтетических клеев (циакрин) и быстро твердеющих смол. Успешно проведены в эксперименте склеивание паренхиматозных и полостных органов, химическое соединение костей, протезирование волос.

Эндопротезирование сустава или артропластика - это хирургическая операция, в ходе которой разрушенные болезнью части сустава заменяются искусственными. Эти искусственные части называются термином эндопротез. Замена патологически измененных сочленяющихся суставных поверхностей костей новыми приводит к купированию болевого синдрома, восстановлению подвижности и функции конечности. Эта операция обеспечивает: - быстрый лечебный эффект; - полноту восстановления функций; - повышение качества жизни; - возвращение трудоспособности; - бытовую и социальную независимость. Эндопротезирование выполняется при тяжелом разрушении сустава, чаще всего при остеоартрите, ревматоидном артрите и некоторых других воспалительных заболеваниях суставов. Если эндопротезирование выполняют при злокачественных опухолях, то операция направлена на их удаление. Эндопротезирование может понадобиться при недоразвитии суставов (гипоплазии или дисплазии), последствиях травм и некоторых других заболеваниях. 104.Методы кожной пластики. Свободная пластика. Пластика лоскутом на ножке. "Индийский" и "итальянский" методы. Филатовский стебель.

Кожная пластика

Кожная пластика - наиболее распространённый вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, её свободный или несвободный вариант.

Свободная кожная пластика

Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю.

Способ Яценко-Ревердена

Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.

Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса

Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются

аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого.

Способ Тирша

Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и накладывают асептическую повязку на 6-10 сут. Этот метод позволяет добиться хороших отдалённых результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.

Способ Лоусона-Краузе

Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается; большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка.

С внедрением в клиническую практику дерматома появилась возможность брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерматомы, с их помощью одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см²). С использованием дерматома удаётся получить длинные расщеплённые кожные лоскуты, состоящие из эпидермиса и части собственно кожи.

Несвободная кожная пластика

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножку нельзя сдавливать повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.

Итальянский метод (рис. 10). Место кожного дефекта, куда перемещается лоскут, должно быть специально подготовлено: иссечены края язвенной поверхности, рубцовые ткани, обеспечен тщательный гемостаз. Лоскут с питающей ножкой во всю толщу кожи выкраивают соответственно форме дефекта, но несколько больше его по размеру, так как после отделения от подлежащих тканей он сокращается. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки более чем в 2 раза. Нужно избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута. При этом вынужденное положение больного не должно быть особенно тягостным. Оставшуюся на месте перемещенного лоскута раневую поверхность закрывают швами или она заживает под жировой повязкой вторичным натяжением. Такой исход ограничивает возможность пересадки лоскутов на ножках больших размеров.

Пластика круглым стеблем по В. П. Филатову (1916). Состоит из трех этапов: 1) формирования стебля, 2) пересадки его и 3) распластывания стебля на дефект .Лучшим местом для заготовки стебля являются покровы живота и грудной клетки. Лоскуту придают косое или продольное направление, так как опоясывающие лоскуты относительно легко травмируются. Кроме того, косое расположение стебля соответствует распространению кровеносных сосудов в подкожной клетчатке этих областей. Можно создавать стебель и на других участках тела, где удается захватить кожу в складку нужной величины. Величину лоскута и место его образования устанавливают в зависимости от размера и локализации раневой поверхности. Если для восстановления перегородки носа или частей ушной раковины пригодны маленькие стебли шириной 2—5 см, то для формирования подбородка требуются лоскуты размером 8X9 см. Ширина кожной ленты должна относиться к ее длине как 1:3. Проводят два параллельных разреза и отсепарованный кожный лоскут с подкожным слоем сшивают в виде трубки, кожным покровом кнаружи. Получается кожный стебель с двумя питающими ножками, без раневой поверхности. В зависимости от толщины слоя жировой клетчатки в лоскут включают всю клетчатку или же только часть ее. При малом количестве жировой клетчатки ее берут вместе с фасцией. Для лучшего питания и сопоставления краев лоскута параллельные разрезы у концов стебля разводят под углом 130—150° (Б. Е. Франкенберг). Можно выкраивать дополнительные треугольные лоскуты. Кожу с клетчаткой под лоскутом отсепаровывают с краев и рану ушивают толстыми шелковыми швами наглухо. Одним из наиболее ответственных моментов образования, стебля является зашивание раны под его ножками. Возникшее здесь большое натяжение кожи может привести к расхождению швов и даже некрозу стебля вследствие нарушения кровообращения. Для предупреждения таких осложнений наиболее целесообразно выкраивать у ножек стебля дополнительные кожные лоскуты, которые затем перемещают (М. Т. Шефтель, А. А. Лимберг, А. А. Кьяндский и др.). В тех случаях, когда края кожной раны на материнской почве сблизить очень трудно, наносят дополнительные послабляющие разрезы длиной 1—2 см параллельно краю раны в шахматном порядке. Прежде чем прибегнуть к пересадке стебля на новое место, проводят «тренировку» его сосудов, которую начинают после снятия швов, не ранее 10-го дня. Для этого ежедневно пережимают ножку, которую предстоит затем пересекать, с помощью мягкого кишечного жома или тонкого резинового жгута. Начинают с 15 минут 3—4 раза в день, прибавляют ежедневно по 15 минут, увеличивая продолжительность пережатия до 3 часов (М. В. Мухин). Если при этом стебель сохраняет свою розовую окраску, не бледнеет, его можно считать готовым к пересадке. Когда стебель пересаживают на лицо, то на 20—30-й день после образования стебля тренированную ножку его пересекают и переносят чаще на тыл кисти левой руки (первый «шаг» стебля), если расстояние не позволяет подшить этот конец стебля сразу на лицо. Овальным разрезом отсекают ножку от материнской основы, рану зашивают наглухо. На том участке, куда пересаживают ножку стебля, (производят полулунный разрез кожи с подкожной клетчаткой. Величина разреза соответствует поперечному сечению стебля, который подшивают к краям разреза. При этом используемую для перемещения стебля руку фиксируют гипсовой или другой повязкой к туловищу, иначе стебель может быть излишне травмирован и даже оторван. Через 2—3 недели пересаживают вторую ножку стебля, тренированную описанным выше способом, в край дефекта лица (второй «шаг» стебля), а вслед за ней по тем же правилам отсекают ножку от руки и пересаживают на лицо. Ложе для ножки стебля в зоне закрываемого дефекта лучше создавать в неизмененных тканях, несколько отступя от края дефекта. Ножка стебля, пересаженная в рубцовые ткани, которые недостаточно хорошо кровоснабжаются, будет находиться в менее благоприятных условиях для приживления. Стебель распластывают после иссечения на нем рубца и подшивают к краям дефекта, а иногда придают ему нужную форму.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.

.105.Аскаридоз, эхинококкоз. Хирургические осложнения. Принципы лечения.

Эхинококкоз - частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным гельминтом - эхинококком (Echinococcus granulosus). У части животных - овец, коз, коров, свиней - он паразитирует в виде пузырчатой формы, а собаки, волки, шакалы и лисы, поедая внутренности заражённых животных, заражаются сами и становятся источником заражения людей. Эхинококкоз распространён в зонах интенсивного животноводства (например: Кавказ, Крым, Поволжье, Западная Сибирь, Средняя Азия).

Яйца гельминтов, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, из неё выходит зародыш, проникающий в стенку кишки и попадающий в кровеносные и лимфатические сосуды. По системе воротной вены зародыши попадают в печень. Здесь задерживается и начинает развиваться до 60-70% паразитов, но часть из них проходит печёночный барьер и попадает в малый круг кровообращения, а затем в капилляры лёгких (до 10-15% зародышей). Реже паразит проходит лёгочный барьер и попадает по лёгоч- ным венам в левое предсердие, затем в желудочек и далее - в большой круг кровообращения. Прошедшие этот путь зародыши могут быть занесены в любой орган - почки, селезёнку, мышцы, щитовидную железу, половые органы и др. Чаще происходит поражение печени (около 70%) и лёгких (около 15%), реже - других органов.

В месте фиксации зародыш теряет крючья и начинает развиваться в новую форму - гидатидозную, или пузырчатую. Эхинококковый пузырь представляет собой кистозное полостное образование - кисту с хитиновой оболочкой, наполненную прозрачной белой или опалесцирующей жидкостью. Пузырь начинает медленно расти, за месяц его диаметр увеличивается на 1 мм. Эхинококковая киста может достигать громадных размеров - до 15-20 см в диаметре. При своём росте киста вызывает сдавление и атрофию окружающих тканей, например печени, лёгкого. Давление на ткани вызывает вокруг кисты асептическое продуктивное воспаление и образование фиброзной капсулы.

На внутренней поверхности хитиновой оболочки, в так называемом зародышевом слое, образуются новые (дочерние) пузыри и сколексы, в дочерних пузырях - новые поколения сколексов (внучатые пузыри). Образование дочерних пузырей может происходить и на наружной поверхности хитиновой оболочки с отпочкованием их и образованием новых кист. Каждый из огромного количества пузырьков (до 1000) и изолированных сколексов потенциально опасен в плане заражения, если во время операции не соблюдают меры предосторожности или при спонтанном разрыве кисты сколексы попадают на окружающие ткани, в брюшную или плевральную полость с обсеменением плевры, брюшины, органов брюшной полости. Редко происходят самопроизвольная гибель эхинококка, нагноение кисты, обызвествление её капсулы.

Клиническая картина

Патогномоничных клинических признаков эхинококк не имеет. Расти и развиваться паразит может годами и даже десятилетиями, порой до 30-40 лет. В клиническом течении эхинококковой болезни выделяют три стадии.

• I стадия - бессимптомная, начинается с момента внедрения в ткань органа личинки (онкосферы) и до появления клинических признаков. Продолжительность этой стадии различна и зависит от локализации кисты: при эхинококкозе глаза, мозга период короткий, при поражении печени, лёгких - длительный.

• II стадия - стадия клинических проявлений. Появляются боли различной интенсивности - в зависимости от локализации кисты, растяжения и давления опухоли на фиброзную оболочку печени (глиссонову капсулу), капсулу селезёнки, плевру, надкостницу; при этом возникают боли в правом или левом подреберье, груди, конечностях. Возможно появление слабости, недомогания, крапивницы, кожного зуда, тошноты, кашля. При клиническом обследовании больного выявляют увеличение печени, селезёнки, безболезненное выпячивание и припухлость в зоне локализации кисты в мышцах, костях, печени.

• III стадия - стадия осложнённого эхинококкоза. Перфорация, прорыв кисты в полые органы (брюшную, плевральную полости) сопровождаются выраженным болевым синдромом, вплоть до болевого шока (тахикардия, слабый пульс, падение АД), признаками перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты (самое частое из всех осложнений) усиливаются боли в месте припухлости, присоединяются озноб, профузный пот, тяжёлая интоксикация, повышение температуры тела до 40-41 °С гектического характера.

Осложнения

К осложнениям эхинококкоза относят сдавление жизненно важных органов и вследствие этого появление асцита, механической желтухи, нарушения иннервации (парестезии, ощущение онемения, болевой синдром). При прорыве кисты в бронх появляется обильная мокрота, она может быть гнойной (при нагноении кисты). С мокротой отходят эхинококковые пузыри, обрывки хитиновой оболочки. При поражении костей возможны патологические переломы, вывихи, нарушение функций суставов, образование свищей при нагноении кисты с отхождением гноя и пузырей, хитиновой оболочки.

Диагностика

При рентгенографии выявляют одно- и многокамерные образования, иногда с уровнем жидкости и ободком или участками обызвествления в зоне определяемой тени. При УЗИ отмечают округлое или неправильной формы образование, наполненное жидкостью; При компьютерной томографии выявляют кистозное образование в органе. В крови - эозинофилия, иногда высокая (10-13%), количество эозинофилов увеличивается после пальпации кисты или аллергической пробы. Из специальных лабораторных методов используют реакцию Казони - кожную аллергическую пробу: внутрикожно вводят 0,2 мл диагностикума, изготовленного из жидкости эхинококковой кисты. На месте инъекции, если больной страдает эхинококкозом, появляются выраженная краснота и отёчность. Лечение

Лечение эхинококкоза оперативное - удаление кисты (эхинококкэктомия). Кисту можно удалить вместе с фиброзной оболочкой или частью органа (например, резекция лёгкого вместе с кистой). Если удалить кисту не представляется возможным, её вскрывают (эхинококкотомия), тщательно соблюдая меры предосторожности, чтобы предупредить обсеменение сколексами тканей и соседних органов. Содержимое кисты (жидкость, дочерние пузыри) удаляют, иссекают хитиновую и частично фиброзную оболочку. Образовавшуюся полость тщательно обрабатывают растворами антисептических средств, оказывающих специфическое действие (формалином, гипертоническим раствором хлорида натрия с пероксидом водорода), и дренируют. Иногда полость уменьшают за счёт ушивания фиброзной капсулы.

Аскаридоз (ascaridosis) - гельминтоз кишечника. Возбудитель - круглый гельминт аскарида.Источник заражения - человек. Выделенные с калом яйца созревают в почве. С загрязнёнными овощами, ягодами, фруктами, частицами почвы они могут попасть в желудок и затем в тонкую кишку. Внедряющаяся личинка проникает через слизистую оболочку кишки в воротную вену, печень и далее в малый круг кровообращения. В лёгких личинки выходят из сосудов, проникают в бронхиолы, затем в бронхи, глотку и заглатываются с мокротой в желудок, далее проникают в кишечник, где достигают половой зрелости.

Аскаридоз может привести к осложнениям, требующим хирургического лечения.

Кишечная непроходимость развивается вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид при массивной инвазии. Признаки её такие же, как и при обтурационной непроходимости другой природы: схваткообразные боли, неотхождение кала и газов, вздутие живота, при далеко зашедших стадиях рвота кишечным содержимым. При рентгенографии брюшной полости видны уровни жидкости в растянутых петлях кишечника (чаши Клойбера). При пальпации определяют опухолевидное болезненное образование тестоватой консистенции (клубок аскарид), при пальпации оно может исчезать и затем появляться вновь.

При безуспешности консервативной терапии показано хирургическое лечение: размассирование клубка аскарид и продвижение их в просвет толстой кишки во время лапаротомии с последующей дегельминтизацией, энтеротомия и удаление гельминтов.

Аппендицит, вызванный внедрением в просвет червеобразного отростка аскарид, не имеет характерных признаков - клиническая картина его обычна

Аскаридоз печени и жёлчных путей встречают редко. Мигрируя в кишечнике, аскариды через большой сосочек двенадцатиперстной кишки попадают в общий жёлчный проток, затем в жёлчный пузырь, внутрипечёночные протоки, что приводит к развитию механической желтухи, гнойного холангита, острого холецистита, абсцессов печени. В протоках может находиться различное количество аскарид - от единичного экземпляра до огромного их скопления.

Аскаридоз жёлчных протоков не имеет патогномоничных признаков. Клиническая картина соответствует таковой при механической желтухе, гнойном холангите, абсцессе печени. Отмечают острое развитие и быстрое прогрессирование гнойного воспаления, тяжёлой интоксикации. Лечение хирургическое: холецистэктомия, холедохотомия, удаление аскарид и наружное дренирование жёлчных путей, вскрытие и дренирование абсцесса печени.

Аскаридоз поджелудочной железы. При заползании аскарид в проток поджелудочной железы развивается её воспаление, способное протекать по типу хронического индуративного или острого, в том числе и геморрагического панкреатита. Лечение только хирургическое: панкреатотомия с удалением паразита. В послеоперационном периоде - дегельминтизация.

Перфорация аскаридами органов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, кишечника) происходит в случае патологических изменений в стенке органа (например: язва, некроз слизистой оболочки). Развивается клиническая картина гнойного перитонита.

Послеоперационные осложнения аскаридоза обусловлены активной миграцией аскарид после операции; возможно их выделение с рвотными массами, что иногда приводит к механической асфиксии вследствие попадания аскарид в дыхательные пути.

При оперативных вмешательствах, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов брюшной полости, возможно выхождение аскарид в свободную брюшную полость через линии хирургических швов с развитием тяжёлого гнойного перитонита.