54.Хирургические методы лечения переломов. Показания к их применению. Виды остеосинтеза.

Перелом представляет собой возникшее в результате механического воздействия повреждение кости, приводящее к нарушению ее целостности.

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению переломов:

Абсолютные: 1.)открытые переломы; 2.) повреждение жизненно важных органов отломками костей ; 3.) интерпозиция мягких тканей (между отломками костей оказываются мягкие ткани – мышца, сухожилие, фасция, что делает невозможным сопоставление костных отломков и сращение кости); 4.) ложный сустав; 5.) гнойно – воспалительные осложнения перелома; 6.) неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции органа.

Относительные: 1.) неудавшаяся многократная попытка сопоставить костные отломки; 2.) замедленная консолидация перелома; 3.) поперечные переломы длинных трубчатых костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки; 4.) неправильно сросшиеся переломы с незначительными нарушениями функции органа.

Соединение и удержание костных отломков могут быть достигнуты различными способами с использованием металлических материалов (штифтов, болтов, пластин, шурупов, проволоки).

Интрамедуллярный остеосинтез – металлические стержни вводят внутрь кости.

Экстрамедуллярный остеосинтез – накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи. Обнажают хирургическим путем место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств, в зависимости от локализации и вида перелома. Недостатки этих методов – дополнительная травма костей в месте перелома, травматичность самого вмешательства, разрушение костного мозга на всем протяжении кости при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза – применение компрессионных аппаратов, фиксирующие спицы проводят вне перелома. Аппараты (Илизарова, Гудушаури, Волкова – Оганесяна) позволяют производить репозицию костных отломков без операции на месте перелома, а также дают возможность создавать компрессию – плотное прижатие отломков друг к другу с помощью специальных штифтов и гаек. Также внеочаговый остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в очаге воспаления).

55. Заживление перелома. Костная мозоль. Ее виды. Условия, определяющие сращение переломов.

Механическое повреждение тканей в зоне перелома вызывает асептическое воспаление, которое проходит определенные фазы – альтерации, экссудации и пролиферации. Возникают гиперемия, серозное пропитывание тканей, эмиграция лейкоцитов с образованием отека тканей. Одновременно с отеком происходит процесс альтерации – разрушение с участием остеокластов, некроза погибших или поврежденных клеток мягких тканей и кости – остеокластоз. Со 2 – 3 дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается в течение 10 – 14 дней (I стадия заживления перелома). Источник формирования клеточных элементов – клетки периоста, эндоста, соединительной ткани, окружающей место перелома, гаверсовых каналов, костного мозга.

II стадия заживления начинается с 10-14 дня и продолжается 5 недель. Развивающаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости – между и вокруг костных отломков, удерживая их. В зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, определяющие условия регенерации тканей. Накопление АХ и гистамина определяют гиперемию – расширение сосудов и в связи с этим улучшение местного кровотока; накапливается кислая, а затем и щелочная фосфатазы; увеличивается накопление фосфора и кальция за счет декальцинации костных отломков и поступления с кровью. Идет процесс активного образования сосудов за счет капилляров периоста и эндоста, костного мозга и формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды прошивают первичную костную мозоль. Постепенно происходит процесс образования остеоидной ткани. Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами, остеобластами; за счет развития последних образуется остеоидная ткань, составляющая мягкую (первичную) костную мозоль. Костная мозоль – регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них. Она состоит из нескольких слоев. В зависимости от источника формирования различают: периостальный, эндостальный, интермедиальный (промежуточный), развившийся из элементов гаверсовых каналов; параоссальный, охватывающий снаружи все слои мозоли, развивается из окружающих мягких тканей. Дальнейшая перестройка мозоли – переход процесса регенерации в III стадию (обызвествление остеоидной ткани), продолжается до 3- 4 мес. К началу этого периода происходит обратное развитие сосудов, полностью исчезает отек, нормализуется кровоток, все проявления воспаления исчезают.

Развитие костной ткани и сращение отломков далее может идти по типу заживления костной раны первичным или вторичным натяжением. Если костные отломки плотно сопоставлены и фиксированы при размерах щели между отломками от 50 до 500 мкм, образованная между отломками остеоидная ткань сразу подвергается обызвествлению – это заживление наиболее благоприятное и заканчивается в более короткие сроки. При нем происходит сращение отломков с образованием тонкой линейной полосы сращения – этот вид заживления первичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением – происходит через образование из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, который постепенно трансформируется в костную ткань. Это более длительный процесс.

Процесс рассасывания костных отломков, избыточной остеоидной ткани с помощью остеокластов происходит постоянно. В ходе перестройки костной мозоли она замещается трабекулами, восстанавливается костномозговой канал. Завершение консолидации перелома через образование костной мозоли характерно для трубчатых костей.

Условия, определяющие сращение костных отломков:

1. Общие факторы – возраст, наличие или отсутствие хронических, истощающих заболеваний (туберкулез, амилоидоз и т.д), нарушения обмена веществ (сахарный диабет), недостаточность белкового питания, авитаминозы.

2. Анатомо – физиологические особенности костей (репаративная способность плоских костей ниже чем у трубчатых)

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие срастание переломов:

• тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;

• расстройство кровообращения в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

• нарушение иннервации в зоне перелома;

• внутрисуставные переломы;

• неполная репозиция или недостаточная фиксация отломков, приводящая к подвижности;

• развитие инфекционных осложнений;

• интерпозиция тканей – нахождение между отломками мышц, фасций, апоневроза).