72. Перитонит. Классификация. Клиника в зависимости от стадии. Диагностика.

Принципы лечения.

Перитонит представляет собой воспаление брюшины с отделением экссудата, чаще острого характера, сопровождающееся выраженными сдвигами в функционировании всех органов и систем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена, в отсутствии адекватного лечения нередко приводящее к летальному исходу.

Классификация.

1. По источнику:

а) Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости

б) Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства (открытые, закрытые).

в) послеоперационные осложнения

г) неустановленный источник

2. По распространенности процесса:

а) Ограниченный (до двух областей брюшной полости)

б) Распространенный (более двух областей или тотальное поражение брюшины).

3. По характеру экссудата:

а) Гнойный

б) желчный

в) каловый

г) мочевой

д) смешанный

4. Стадии токсикоза:

I, II, III – стадии токсемии

IV – органная недостаточность

Клиника.

В первую стадию перитонита (12-24 часа) общее состояние средней тяжести. Отмечается боль в брюшной полости, слабость, сухость слизистых, повышение температуры тела, задержка стула, неотхождение газа, учащение пульса, двигательное возбуждение. В крови лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность и напряжение областей брюшной стенки.

Во вторую стадию (24-48 часов) состояние больных тяжёлое. Беспокоит икота, жажда, тошнота, рвота (парез ЖКТ). Наблюдается выраженная бледность кожных покровов, сухость слизистой. Пульс выше 120 ударов. Температура повышается до 39 градусов. Живот вздут. При пальпации болезненность и напряжение выражены меньше, чем в 1 фазе. В крови лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево и появлением токсической зернистости нейтрофилов.

В третьей  стадии ( после 48-72 часов) состояние крайне тяжёлое. Наблюдается нарушения со стороны ЦНС, сознание спутанное. Отмечается частая рвота, постоянная икота, срыгивание кишечным содержимым. Пульс учащается до 140 ударов. Дыхание больных частое и поверхностное. Лицо землисто-серого цвета, осунувшееся (лицо Гиппократа). Пульс частый, нитевидный, снижение АД. Живот резко вздут, болезнен при пальпации на всем протяжении. В крови резкий сдвиг формулы влево. В моче – высокое содержание белка, цилиндров.

Диагностика:

1. Симптом Щеткина-Блюмберга. Для его проверки необходимо положить руку на переднюю стенку брюшной полости и погрузить ее в брюшную полость, затем резко вынуть. Если больной испытывает боль, симптом положительный.

При ограниченном воспалении брюшины этот симптом может быть положительным только над зоной воспаления, например при воспалении червеобразного отростка слепой кишки. Если больной испытывает настолько интенсивную боль, которая не позволяет провести даже поверхностную ориентировочную пальпацию, симптом считается резко положительным. При осмотре отмечается локальное или обширное напряжение мышц передней брюшной стенки, причем при разлитом воспалении может отмечаться ладьевидное втяжение мышц.

2. Клинический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Сбор анамнеза

При сомнительных случаях показано влагалищное и пальцевое исследование прямой кишки, УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенограмма брюшной полости, лапароскопия.

Принципы лечения:

1) устранение источника; 2) санация брюшной полости; 3) адекватное дренирование брюшной полости; 4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей; 5) обязательный контроль водно-электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы; 6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез; 7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.