60.Принципы лечения острой гнойной инфекции. Общее лечение. Этиотропная терапия. Методы интра- и экстракорпоральной детоксикации. Осложнения и их профилактика.

Принципы лечения:

1. Этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий

2. Комплексность проводимого лечения: использование консервативных (антибактериальной, дезинтоксикационной, иммунотерапии) и оперативных методов лечения.

3. Проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса.

Общее лечение

Консервативное лечение проводится при инфильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выраженных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отличающихся тенденцией к ограничению. Консервативное лечение в значительной степени представлено общими мероприятиями. К таким мерам относятся соблюдение постельного режима при выраженных общих явлениях заболевания, иммобилизация конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях. Среди общих мер воздействия выделяют организацию правильного питания больного. Активизация иммунных возможностей проводится с помощью переливания гипериммунной плазмы. Иногда с целью дезинтоксикации производят внутривенные инфузии гемодеза, декстранов (полиглюкина, реополиклюкина), глюкозы с аскорбиновой кислотой, растворы солей. Препарат гемодеза применяют для дезинтоксикации организма, поскольку высокомолекулярные соединения, входящие в его состав, связывают все токсичные вещества и выводят их через почки из организма. Полиглюкин и реополиглюкин относятся к декстранам (полимерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшением реологических свойств крови, уменьшением ее вязкости, нормализацией тока крови, выведением токсических веществ из организма. Для стимуляции иммунитета возможно проведение аутогемотрансфузии. В зависимости от тяжести состояния возможно применение различных симптоматических препаратов, поскольку при тяжелых формах гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные изменения затрагивают многие органы и системы органов. Все вышеописанные методы относятся к разновидностям симптоматического и патогенетического лечения.

К этиологическому лечению относится антибиотикотерапия. Перед ее проведением необходимо произвести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации возбудителя, выявления его чувствительности к антибиотикам. При проведении антибиотикотерапии руководствуются наличием аллергических реакций и идиосинкразий на применение антибиотиков в анамнезе; предпочтение отдается внутримышечному или внутривенному введению, возможно местное использование препаратов, например в виде мазей. При отсутствии достаточного эффекта необходима смена антибиотика, при отсутствии данных об этиологии процесса сразу применяют препараты широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклины, возможно применение пенициллинов) или, исходя из клинической картины, делают предположение о возбудителе. Все это в полной мере справедливо в отношении неспецифической гнойной инфекции. При специфических хирургических заболеваниях проводится специфическое лечение – введение вакцин, сывороток, гамма-глобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии загрязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок.

Дезинтоксикационная терапия

Цель – удалить токсины и предупредить или уменьшить поступление токсических продуктов в кровь.

Интракорпоральная детоксикация – метод, оказывающий дезинтоксикационное действие внутри организма человека. Выполняется при сохраненной фильтрационной функции почек и направлена на стимуляцию выделительных функций организма: форсированный диурез, восстановление моторики ЖКТ, снижение концентрации токсинов путем разведения крови (гемодилюции), связывания токсических веществ за счет введения кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия.

• Инфузионная терапия направлена на разведение крови и связывание токсинов с последующим выведением их почками. В качестве инфузионных средств используют растворы электролитов (полиионные растворы), декстрозы, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия.

• Важным методом детоксикации при тяжёлых гнойных заболеваниях является форсированный диурез. Он прост и основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками с учётом их концентрационно-выделительной функции.

Форсированный диурез предусматривает предварительное проведение гемодилюции (разведения крови) и усиление выделительной способности почек. Стимуляции концентрационно-выделительной функции почек предшествует введение трансфузионных сред, обеспечивающих умеренную гемодилюцию. С этой целью используют растворы кристаллоидов, низкомолекулярных декстранов, а при гиповолемии предварительно вводят белковые кровезамещающие жидкости. Предварительная водная нагрузка предусматривает введение 1000 мл раствора Рингера-Локка, 500 мл 3% раствора гидрокарбоната натрия и 400 мл декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000]. После этого вводят диуретики - маннитол в дозе 1-1,5 г/кг или фуросемид (40-80 мг) - и продолжают вливание 5% раствора декстрозы (всего - 1000-1500 мл) и белковых препаратов (плазмы крови, раствора альбумина, белковых гидролизатов) - 1000-1500 мл. Всего больной получает 4000-5000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводят почасовой учёт количества введённой жидкости и выделенной по постоянному катетеру мочи (300- 400 мл/ч). Правильность проводимого форсированного диуреза контролируют, наблюдая за электролитным, белковым балансом организма, кислотноосновным состоянием (КОС), уровнем остаточного азота, ЦВД. В состав трансфузионных сред включают растворы хлорида калия (40-60 мл 10% раствора), хлорида натрия (50 мл 10% раствора), хлорида кальция (30 мл 10% раствора) на 1000-1500 мл 5% раствора декстрозы. При необходимости форсированный диурез можно повторять ежедневно в течение нескольких дней.

Экстракорпоральная детоксикация – метод, при котором из организма отводят кровь, плазму, лимфу и пропускают через специальные сорбенты либо фильтры для удаления токсинов.

• Плазмаферез основан на отделении плазмы путём центрифугирования крови и удалении её вместе с находящимися в ней токсинами. Форменные элементы крови возвращают в кровеносное русло больного. Одновременно удаляют до 1000 мл плазмы, заменяя её трансфузией донорского альбумина, плазмы. Плазмаферез позволяет удалять такие токсические вещества, как некротические тела, полипептиды, протеолитические ферменты, иммунные комплексы.

• Гемосорбция основана на использовании угольных сорбентов и роликового насоса. За один сеанс сорбции подвергается до 10 л крови - циркулирующая кровь больного дважды проходит через колонки сорбента, что позволяет быстро и эффективно снизить концентрацию в ней таких токсических веществ, как креатинин, билирубин, мочевина. Менее эффективно снижается концентрация средних молекул. Отрицательными сторонами метода являются поглощение сорбентом белков и электролитов, частичное разрушение лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

• Стойкого детоксикационного эффекта позволяет добиться лимфосорбция. Лимфу для сорбции получают из дренированного грудного лимфатического протока. В результате существенно уменьшается концентрация мочевины, креатинина, билирубина, некротических тел, протеолитических ферментов. В то же время при лимфосорбции происходит естественная потеря лимфоцитов, белков, в результате чего угнетаются иммунные реакции организма.

• Гемофильтрация и гемодиализ основаны на принципе удаления токсинов из крови больного через полупроницаемые мембраны, которые пропускают токсины, сохраняя при этом интактной кровь больного - плазму, форменные элементы. Эти методы не требуют восполнения плазмы крови. При гемофильтрации удаляют более широкий спектр токсинов, чем при гемодиализе. Гемодиализ («искусственная почка») применяют при почечной недостаточности, для выведения токсинов из крови. При хронической почечной недостаточности метод используют для повторного многократного (в течение нескольких лет) удаления продуктов метаболизма.

В процессе лечения больных методы интра- и экстракорпоральной детоксикации можно комбинировать, а также использовать дифференцированно, с учётом характера токсических веществ, накапливающихся в крови.