58. Закрытые повреждения грудной клетки и живота. Классификация. Клиника. Принципы лечения.

Закрытые повреждения грудной клетки возможны в виде ушибов, сдавления и повреждения внутренних органов – легких, бронхов, сердца и сосудов.

Ушибы и сдавления грудной клетки могут сопровождаться переломом ребер, кровоизлиянием в мягкие ткани, разрывом сосудов грудной стенки. Повреждения внутренних органов проявляются травмой плевры и легкого.

• При сдавлении грудной клетки (обвалы, ДТП, землетрясения) развивается синдром травматической асфиксии. В основе повреждений лежать сотрясение, сдавление внутригрудных органов, в том числе и сердца. Синдром проявляется сразу после травмы: тяжелое состояние больного, выраженная одышка с частым и поверхностным дыханием; бледная и синюшная кожа, липкий пот, пульс частый и слабый, пониж.АД. Во внутренних органах множественные точечные кровоизлияния.

• При разрыве легкого, бронхов – закрытый пневмоторакс (воздух в плевральной полости), воздух накапливается, сдавливает легкое, смещает средостение в здоровую сторону, образуется напряженный пневмоторакс. Обычно развивается сразу после травмы. Для уточнения диагноза – плевральную пункцию. Необходимо дренирование полости.

• При закрытой травме груди с разрывом внутригрудных сосудов происходит кровоизлияние в плевральную полость – гемоторакс. Для уточнения диагноза – рентген, пункция.

• При закрытом разрыве легкого иногда воздух попадает в подкожную клетчатку, клетчатку средостения, шеи – возникает эмфизема мягких тканей. При пальпации отмечается симптом крепитации. При скоплении воздуха в средостении и глубоких тканях шеи необходима экстренная помощь – дренирование средостения. Выполняют шейную медиастинотомию: через поперечный разрез над вырезкой грудины пальцем расслаивают жировую клетчатку в загрудинном пространстве и вводят дренажную трубку для декомпресии. При угрозе асфиксии – интубация трахеи или трахеотомия.

• При сопровождающихся кровопотерей тяжелой закрытой травме грудной клетки, ушибе легких может возникнуть «шоковое легкое». Внутрикапиллярное свертывание крови в легких приводит к острой дыхательной недостаточности. Отмечаются одышка, цианоз кожи, жесткое дыхание. Рентген: снижение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка.

• «Влажное легкое» - осложнение закрытой травмы легких. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние тяжелое, удушье, чувство страха, поверхностное дыхание, шумное, клокочущее. Пульс слабый, при аускультации влажные хрипы.

Лечение закрытых травм груди: консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении – выполняют торакотомию и перевязку сосудов. При клапанном пневмотораксе в случае неэффективности дренирования и активной аспирации из плевральной полости выполняют торакотомию с ушиванием раны легкого.

Первая помощь: введение обезболивающих, дренирование при необходимости, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар. Проводят ИВЛ, трахеостому накладывают для постоянной длительной вентиляции и санации бронхов, удаляют кровь при помощи пункции.

Закрытая травма живота – причины: тупая травма живота или нижних отделов грудной клетки, падение, удар в живот и т.д. Играют роль сила травмирующего агента и состояние брюшной стенки в момент травмы (эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, наполнение полых органов). Клинические проявления в ранние сроки после закрытой травмы живота связаны с внутрибрюшным кровотечением, сопровождающим повреждения паренхиматозных органов и сосудов брыжейки, а также развитием воспаления брюшины, характерно для травмы полых органов. Кроме непосредственной травмы живота, повреждения печени и селезенки могут быть вызваны отломками нижних ребер при их переломе.

• Внутрибрюшное кровотечение - гемоперитонеум – излитие крови в брюшную полость или в забрюшинное пространство, связанное с повреждением органов и кровеносных сосудов, пролегающих в данной зоне. Чаще всего к гемоперитонеуму приводят повреждения сосудов, расположенных в сальнике, брыжейках, складках и связках брюшины. Что касается органов, то в большинстве случаев страдают такие как поджелудочная железа, печень и селезёнка.

Симптомы: общая слабость, упадок сил, атрофия мышц; побледнение слизистых оболочек кожных покровов; повышенное потоотделение; учащение пульса (иногда до 120 или даже 140 ударов в минуту); головокружение; потемнение в глазах; предобморочное или шоковое состояние; болезненность в зоне повреждённого органа (такие боли называются абдоминальными, они ярко выражены, могут отдавать в плечи, грудную клетку, лопатки или спину и заставляют больного занимать сидячее положение, облегчающее состояние); живот втянут, напряжен, пальпация болезненна.

Для уточнения диагноза используют пункцию живота, лапароскопию, используют шарящий катетер. Показания к экстренной операции – лапаротомии, резекция печени при ее размозжении, спленэктомия при разрыве селезенки.

• Перитонит – воспаление брюшины. Разрыв полых органов (желудка, кишечника, желчного, мочевого пузырей) сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшины. Распространяется по свободной брюшной полости – перитонит (за счет инфицированного содержимого).

Симптомы: резкая усиливающаяся боль в животе; лихорадка; тошнота и рвота, не приносящие облегчения; напряжение мышц передней брюшной стенки; резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку; симптом Френикус; симптом Щёткина — Блюмберга, снижение АД.

Лечение: экстренная операция. Тщательный осмотр брюшной полости, ушивание разрывов или резекция части органа, возможно удаление органа. Тщательная санация брюшной полости – аспирация излившегося содержимого, промывание полости антисептическими растворами, дренирование полости.