Младенцы с клинической картиной ПЛГН (первичная легочная гипертензия новорожденных) должны получать лечение от легочной гипертензии.

Если тяжелая гипоксия не поддается лечению с помощью стандартной или высокочастотной вентиляции, может быть назначено введение сурфактанта, ингаляционно — окись азота, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

19.Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору: причины, патогенез, клинические формы.

ГБН — изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери

Иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резус-положительного плода

у резус-отрицательной беременной

Факторы риска возникновения иммунологического конфликта (изосенсибилзация):

•аборты

•выкидыши

•внематочная беременность

•роды, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам

•гемотрансфузии,

•пересадка органов и тканей,

•проявление ГБН у предыдущих детей

антигенная система Rh-фактора состоит из 6 основных антигенов по Фишеру: С, с, D, d, Е, е. Rh-положительные эритроциты содержат D-фактор, а так называемые Rh-отрицательные эритроциты его не имеют. При этом в последних, как правило, выявляются другие антигены системы Rh, в частности d.

Патогенез

•К развитию ГБН по Rh-фактору приводит предшествующая настоящей беременности сенсибилизация Rh-отрицательной матери к резус-D-антигену (липопротеин)

•При попадании антигенположительных эритроцитов плода в кровоток антигенотрицательной матери в её организме вырабатываются антирезусные антитела. Сначала вырабатываются IgM, при продолжающемся поступлении эритроцитов и при повторных беременностях вырабатывается Ig

•Ig проникают через плаценту, связываются с антигенположительными эритроцитами, вызывая их гемолиз. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития ГБН. IgM, к которым относятся в том числе α- и β-агглютинины, не проникают через плаценту

•ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях

Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВ0-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию.

При наличии у матери группы крови 0(I), отрицательного Rh-фактора и предшествующей сенсибилизации к резус-D-антигену, а у ребёнка — группы крови А(II) и положительного Rh-фактора, развивается конфликт по системе АВ0, но не исключено появление двойного конфликта, т.е. по Rh-фактору и системе АВ0

иммунологическая толерантность к резус-фактору: у «резус-отрицательных женщин», родившихся от «резусположительных матерей», редко бывает изоиммунизация при беременности «резус-положительным плодом»

По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания

•Отечная (гемолитическая анемия с водянкой).

•Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой).

•Анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки)

Водянка плода

- развивается при длительном воздействии большого количества антител на незрелый плод в сроке гестации 20-29 недель при резус-конфликте и редко при групповой несовместимости

Действие резус-антител на эритроциты, приводит к их внутрисосудистому гемолизу с развитием гемолитической анемии и гипербилирубинемии. Образующийся в результате гемолиза эритроцитов непрямой билирубин (НБ) удаляется через плаценту, что и обуславливает отсутствие желтухи у новорожденного ребенка.

В результате гемолитической анемии развивается: во-первых - гемическая гипоксия, что ведет к метаболическим нарушениям, нарушению процессов метаболизма глюкозы, преобладанию процессов катаболизма с повышенным образование креатинина, мочевины, мочевой кислоты, во-вторых - активируется экстрамедулярное кроветворение в печени и селезенке, что ведет к их увеличению и выбросу в кровяное русло плода незрелых форм эритроцитов: ретикулоцитов и нормобластов

Развитие отечного синдрома обусловлено:

•гипоальбуминемией < 45-40 г/л (вследствие снижения синтеза альбумина в печени), что ведет к снижению онкотического давления в сосудистом русле, транссудации жидкой части крови с развитием гиповолемии и отеков.;

•снижением дренажной функции лимфатической системы;

•снижением фильтрационной функции почек с развитием олигурии, анурии;

•развитием альдостеронизма, с активацией АДГ;

•повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости в интерстиций;

•развитием сердечной недостаточности.

Развитие геморрагических расстройств при данной форме ГБН обусловлено низким уровнем прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени.

Дыхательные расстройства у этих больных обусловлены гипоплазией легких, которые внутриутробно были поджаты увеличенной печенью или вследствие развития БГМ

При рождении отмечаются:

•резкая бледность кожных покровов и слизистых,

•выраженные общие отеки со значительно увеличенным в объеме животом (анасарка, асцит, гепатоспленомегалия, гидроперикард, гидроторакс),

•расширение границ относительной сердечной тупости с проявлением острой сердечной недостаточности.

•со стороны ЦНС - синдром церебральной депрессии.

•часто развивается острая почечная недостаточность

•геморрагический синдром, шок за счет тромбоцитопении и/или развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания

•желтуха отсутствует или слабо выражена

Желтушная форма

•наиболее частая клиническая форма гбн

•обусловлена гемолизом эритроцитов и накоплением непрямого билирубина (НБ), обладающего сродством к липидам, что может приводить к поражению ядер клеток головного мозга, оказывает цитотоксическое действие на ряд органов и систем (почки, сердце, надпочечники, иммунную систему)

•В высоких концентрациях НБ обладает пирогенным эффектом, инактивирует сурфактант, снижает выработку поджелудочной железой инсулина, что ведет к развитию гипергликемии

•При врожденной форме желтуха проявляется с момента рождения, при постнатальной в первые часы или сутки жизни

•Максимальной выраженности желтуха достигает на 2-4 дни жизни

•Отмечается также умеренное увеличение печени и селезенки

•При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка

Анемическая форма

•встречается в 10-20% случаев заболевания

•Проявляется бледностью кожных покровов и слизистых

•умеренной гепатоспленомегалией,

•может выслушиваться систолический шум.

•Желтуха может отсутствовать или носить невыраженный характер.

•По мере повышения уровня НБ в кровяном русле, дети становятся вялыми, адинамичными, снижаются физиологические рефлексы

Осложнения ГБН

Ядерная желтуха

•1 стадия - апноэтическая или асфиксическая (снижение рефлексов, мышечного тонуса, гиподинамия, срыгивание, приступы апноэ, приступы цианоза, патологическое зевание);

•2 стадия - спастическая или манифестных клинических проявлений (беспокойство, скованность, гипертонус, голова запрокинута кзади, выбухание большого родничка, судороги, эпистотонус, широко раскрытые глазные щели, плавающие глазные яблоки, с-м “заходящего солнца”, симптом Грефе, гипертермический с-м, нарушение сердечного ритма);

•3 стадия - мнимого благополучия, которая может длится до 3-4 недель (исчезает патологическая неврологическая симптоматика);

•4 стадия - остаточных явлений (глухота, ДЦП, задержка психомоторного и речевого развития, парезы, дизартрия и т.д.)

20.Диагностика, тактика ведения и лечения гемолитической болезни новорождѐнных по резусфактору. Показания к заменному переливанию крови, принципы заменного переливания крови.

Лабораторная диагностика

если у матери отрицательный резус-фактор, новорожденному рекомендуется обязательно проводить:

•определение группы крови и резус-фактора,

•прямой пробы Кумбса в крови из пуповины. Прямая проба Кумбса является положительной при наличии фиксированных антител на поверхности эритроцитов, что, как правило, наблюдается при ГБН по резус-фактору

Всем новорожденным с подозрением на развитие ГБН показано исследование гемоглобина и ОБ в крови. Если желтуха появилась в первые 24 ч, необходимо неотложное исследование уровня ОБ.

Для отечной формы характерно: гипопротеинемия, гипогликемия, гипоксемия, ацидоз, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание

В ОАК может быть ретикулоцитоз

Инструментальная диагностика

При среднетяжелых и тяжелых формах ГБН рекомендуются:

•ультразвуковое исследование брюшной полости;

•нейросонография (НСГ).

пренатальная:

•акушерский анамнез

•амниоцентез (исследование околоплодных вод): повышение оптической плотности (N 0,35- 0,5), увеличение уровня билирубина, глюкозы (более 1,5 ммоль/л), белка (более 3г/л) и снижение уровня эстрогенов,

•иммунологический мониторинг - определение титра IgM реакцией гемагглютинации (диагностический титр для a и b-антител 1:512 и более; резус-антител в 1-й половине беременности 1:32, во 2-ой 1:128 и более; “скачущий титр”; положительная непрямая реакция Кумбса у матери свидетельствующая о наличии IgG,

•Гелевый тест,

•УЗИ плода и плаценты - плацента утолщена, гепатоспленомегалия, асцит, поза Будды,

•на КТГ - гипоксия плода

Лечение

Консервативное – фототерапия

Трансфузия эритроцитарной массы показана:

•при ранней анемии (до 7 дней), если после ОЗПК почасовой прирост и абсолютный уровень гипербилирубинемии не достигают критических значений;

•при поздней анемии

Желчегонная терапия. Может быть рекомендована только в случае развития синдрома холестаза. Проводится препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20–30 мг/кг в сутки в два приема

Препараты железа. У новорожденных с ГБН имеется тенденция к избытку железа из-за гемолиза и проведенных гемотрансфузий. Избыток железа имеет множественные неблагоприятные последствия для здоровья. Назначений препаратов железа в первые 3 мес у детей с ГБН, особенно перенесших гемотрансфузии и ОЗПК, следует избегать. Назначение показано только при доказанном железодефиците (отсутствии повышения уровня ферритина)

Хирургическое лечение

Операция заменного переливания крови

•Донорскую кровь и/или ее компоненты при ОЗПК переливают из расчета 160–180 мл/кг массы тела для доношенного ребенка и 170–180 мл/кг для недоношенного

•Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и СЗП составляет 2:1

•при трансфузии (переливании) донорской крови и/или эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:

•переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами

(эритроцитарная взвесь, эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, размороженные и

отмытые эритроциты);

•при подборе компонентов донорской крови для трансфузии (переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором СЗП для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;

•наиболее предпочтительной является трансфузия негативного по цитомегаловирусу эритроцитсодержащего компонента;

•не допускается переливание вирусинактивированной (патогенинактивированной) СЗП;

•для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента;