3)пониженная концентрация в крови фибронектина и гаммаинтерферона (1/3-1/2 от уровня взрослых) при нормальных уровнях большинства лимфокинов, в частности интерлейкина-2, тумор-некротического фактора:

4)пониженная концентрация в крови компонентов как классического и альтернативного пути активации комплемента (особенно последнего) и отсюда сниженная опсонизирующая способность крови;

5)повышенное количество нейтрофилов в крови при снижении пролиферации и пула хранения в костном мозге, низкая способность костного мозга выбрасывать в кровь нейтрофилы при тяжелых инфекциях, в частности сепсисе;

6)сниженная двигательная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемокинез) и наличие в сыворотке крови ее ингибиторов, дефект мембранных протеинов, дефицит свободного кальция в нейтрофилах и их способности активировать образование энергии в ответ на инфекцию, пониженная активность завершенного фагоцитоза.

3. Кардиореспираторная адаптация новорожденного. Механизм первого вдоха.

Смотри вопрос 2

Сразу после рождения происходят процессы:

1.Активация дыхательного центра, что определяет первый вдох;

2.Заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости (ФОЕ);

3.Освобождение легких от фетальной легочной жидкости (удаления ее через рот и нос при прохождении ребенка по родовым путям и всасывания оставшейся в лимфатические пути и прекращение ее секреции);

4.Расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.

Первый вдох осуществляется под влиянием ретикулярной формации на дыхательный центр. РФ активируют нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, температурные, проприорецетивные, тактильные стимулы в момент рождения.

Первое дыхательное движение после рождения осуществляется по типу гасп — с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, отмечается у здоровых доношенных детей в первые 3 ч жизни в 4-8% всех дыханий.

Возникающий после «инспираторных вспышек» симптом «воздушной ловушки» (уровень спокойной экспирации достигается через 2—3 дыхательных движения) способствует расправлению легких. На это же направлены наблюдающийся у 2/3 новорожденных в первые 30 мин жизни (часто до 6 ч) апноэтический тип дыхания, а также высокое экспираторное сопротивление дыхательных путей, крик.

Механизм первого вдоха, ведущие моменты (из пропеды, простым языком)

1)Увеличение парциального давления углекислого газа с 40 до 70 мм рт.ст., снижение pH менее 7,35 (менее значимо снижение парциального давления кислорода с 80 до 15 мм рт.ст.).

2)Импульсы, возникающие при раздражении рецепторов кожи вследствие резкого изменения температуры и влажности при переходе от внутриутробной водной среды к пребыванию в атмосфере воздуха, активизируют ретикулярную формацию мозга, которая повышает возбудимость нейронов дыхательного центра.

3)Устранение источников торможения дыхательного центра: удаление с лица ребенка слизи, околоплодных вод, отсасывание жидкости из воздухоносных путей

Сокращение диафрагмы создает отрицательное внутригрудное давление, что облегчает вхождение воздуха в дыхательные пути. Более значительное сопротивление вдыхаемому воздуху оказывают поверхностное натяжение в альвеолах и вязкость жидкости, находящейся в легких. Силы поверхностного натяжения в альвеолах уменьшаются сурфактантом. При нормальном расправлении легкого легочная жидкость быстро всасывается лимфатическими сосудами и кровеносными капиллярами. Считается, что в норме отрицательное внутрилегочное давление достигает 80 мм вод.ст., а объем вдыхаемого воздуха при первом вдохе составляет более 80 мл, что значительно выше остаточного объема.

Взаимоотношение давлений крови в легочной артерии и аорте во многом определяется как состоянием легких (их расправлением, вентиляцией), так и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения, поэтому в настоящее время говорят о кардиореспираторной адаптации к условиям внеутробной жизни. После рождения и перевязки пуповины артериальное давление на короткий период повышается из-за увеличения периферического сопротивления и уменьшения емкости сосудистого русла. В первые минуты жизни более низкое давление в легочной артерии, чем в аорте, обусловливает обратный шунт (в сравнении с тем, который был у плода) — поступление крови через открытый артериальный проток из аорты в легочную артерию. В первый час жизни доля крови, поступающей из аорты в легочную артерию, составляет около 50% легочного кровотока.

Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через 10—15 мин, но этот процесс не завершается за 24—48 ч. В течение этого времени может быть шунт как слева направо (как правило), так и наоборот (реже), но возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт. Спазм мускулатуры протока объясняют повышением напряжения кислорода в крови, приводящим к торможению синтеза вазодилатарных простагландинов Ej и Е2 .

Анатомическое закрытие артериального протока к 2 нед. жизни отмечается в 35% случаев, к 8 нед. — в 80%. Закрытие овального окна (захлопывается клапан) происходит вскоре после рождения, а анатомическая облитерация отверстия — через несколько месяцев или лет.

Стенки пупочных артерий довольно быстро сокращаются после рождения, и через 15 с в них насчитывается более 15 спазмированных участков, а через 45 с пупочные артерии считают уже функционально закрытыми. Давление в пупочной вене падает более медленно (за счет этих факторов и происходит плацентарная трансфузия ребенку), что приводит и к более медленному закрытию венозного (аранциева) протока и возможности в первые дни жизни попадания части крови, оттекающей от кишечника, в нижнюю полую вену, минуя печень. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе жизни

4. Пограничные состояния периода новорожденности: транзиторная убыль массы тела, транзиторные нарушения теплового баланса новорожденных.

Смотри вопрос 2

5.Пограничные состояния периода новорожденности: транзиторные изменения кожи новорожденных, транзиторные особенности функции почек.

Смотри вопрос 2

6.Физиологическая и конъюгационная желтуха новорождѐнных: клинические и лабораторные критерии.

Визуализация желтухи:

•Доношенные - 85 мкмоль/л

•Недоношенные - 120 мкмоль/л

•Взрослые - 34 мкмоль/л

Физиологическая желтуха - появляется через 24–36 часов после рождения, и нарастает в течение первых 3–4 дней. Угасает с конца первой недели жизни, продолжительность: доношенные - 7–10 дней, недоношенные - 10–14 дней.

Ж развивается вследствие многих факторов, которые являются нормальными физиологическими характеристиками новорожденных: повышенной продукции билирубина из-за увеличенной массы эритроцитов, короткой продолжительности жизни эритроцитов и незрелости печеночного лигандина и глюкуронозилтрансферазы. Фетальный гемоглобин - короткий период полураспада, быстрее распадается.

Клиника:

•Самочувствие ребенка не нарушено/удовлетворительное общее состояние ребенка

•Кожа - оранжевый оттенок

•Отсутствие гепатоспленомегалии, ахолии, темной мочи

Лабораторно:

•Билирубин в пуповинной крови меньше 51 мкмоль/л

•Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час

•Отсутствие патологических изменений эритроцитов, Еr, Hb, ретикулоциты - норма

•Мах концентрация общ билирубина на 3–4 сутки: доношенные - менее 256 мкмоль/л, недоношенные - менее 171 мкмоль/л

Патологическая желтуха

•Появление Ж при рождении или в первые 12–24 часа жизни, или после 3–4 суток

•Продолжительность: доношенные – более 14 дней, недоношенные – более 21дня

•Волнообразное течение

•Темп нарастания (почасовой прирост): билирубин более 9 мкмоль/л или 137 мкмоль/л/сут

•Концентрация билирубина: в пуповинной крови более 60 мкмоль/л, в первые 12 часов более 85 мкмоль/л, на вторые сутки более 171 мкмоль/л

•Уровень билирубина: доношенные – более 256 мкмоль/л, недоношенныеболее 171 мкмоль/л

•Ухудшение общего состояния на фоне прогрессирующего нарастания Ж

•Бледность кожи/зеленоватый оттенок

•Ахолия или темная моча

Уровень билирубина зависит от: скорости продукции, выведения билирубина, конъюгации билирубина в печени, концентрации альбумина в плазме (1 гр альбумина связывает 16.8 мг билирубина)

Классификация желтух (лекция)

•Наследственные

•Приобретенные

•гемолитические, печеночные, механические, смешанного генеза

Гемолитические

•Транзиторная желтуха новорожденного (физиологическая)

•Желтуха недоношенных

•При ВУИ

•При ДВС-синдроме

Гемолитические желтухи (ГБН - 0,6% всех новорожденных)

•ГБН по Rh-фактору

•ГБН по АВО-системе

ГБН. Клиника-динамика желтухи:

•Появляется в первые 24 часа после рождения

•Нарастает в течение первых3-5дней

•Угасает с конца первой – начала второй недели жизни

•Исчезает к концу третьей недели жизни

•Кожные покровы: при АВО – ярко-желтые; при Rh-конфликте- лимонные (желтуха на бледном фоне)

•Гепатоспленомегалия с первых часов, дней

•Состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии

•Ахолии и потемнения мочи нет (без ФТ)

ГБН. Лабораторные критерии:

1) Концентрация Б в пуповинной крови:

•при легких формах - по Rh и всех формах по АВО <=51 мкмоль/л

•при тяжелых по Rh и редким факторам - >51мкмоль/л

2) Концентрация Hb в пуповинной крови:

•при легких формах - на нижней границе нормы

•при тяжелых - существенно снижена

3)Почасовой прирост Б в первые сутки жизни более 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час

4)Общий билирубин повышается за счет НБ

5)Доля ПБ менее 20%

6)Максимальная концентрация ОБ на 3–4 сутки у доношенных>> 256 мкмоль/л, недоношенных >> 171,1мкмоль/л

7)Снижение уровня Hb, эритроцитов, повышение ретикулоцитов в течение 1 недели жизни

•Наличие в молоке неэстерифицированных длинноцепочечных жирных кислот, которые конкурентно ингибируют глюкуронил трансферазу, и глюкоронидазы

•Начало на 3–5 день, пик на 5–15 день (>171 мкмоль/л)

•Снижается до <51 мкмоль/л после 9 недели жизни

•Встречается у 2–4% детей, получающих грудное молоко

Кратковременная отмена ГВ (на 2–3 дня) приводит к снижению уровня бр не менее чем на 30–40%

Пониженное удаление бр из кишечника или повышенная реабсорбция: кишечная непроходимость, пилоростеноз, мекониальный илиус, функциональные запоры.

Механические желтухи. Клиника:

•Кожные покровы с зеленоватым оттенком

•Увеличение и уплотнение печени, реже-селезенки, ахолия и потемнение мочи

•Высокий уровень ПБ, повышение ГГТ, холестерина и др маркеров холестаза

•Отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ, АЛТ/АСТ <=1

•Отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные показатели альбумина, фибриногена, ПТИ)

Печеночные желтухи. Клиника

•Раннее появление, волнообразный характер

•Гепатоспленомегалия

•Ранее появление геморрагического с-ма

•Ахолия непостоянная и потемнение мочи

•Биохимический синдром холестаза (высокий уровень ПБ>20%, ЩФ, ГГТ, холестерина, бета-ЛПД, желчных кислот

•Выраженное повышение АЛТ, АСТ (АЛТ/АСТ >1)

•Нарушение синтетической функции печени (снижение альбумина, фибриногена, ПТИ <<80%)

•Визуализация желчного пузыря при УЗИ

Лечение

•Фототерапия - длительное воздействие светом с небольшими перерывами на питье и кормление, смену положения ребенка и медицинские манипуляции. При плохой переносимости - сеансы по 2–4 часа с перерывами длительностью до 1–3 часов.

Ребенок может быть выписан домой если через 12 ч после окончания фототерапии уровень бр крови ниже значений показании для фототерапии или если фототерапия будет продолжена дома

•Инфузионная терапия (не эффективно)

•Введение иммуноглобулина (на счет этого хз применяется или нет, но в лекции это было)

Детям с изоиммунной ГБН по любому фактору при почасовом приросте билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию

Стандартный Ig для внутривенного введения

0,5 – 1,0г/кг (в среднем 800 мг/кг) в/в, медленно (в течение 2-х часов)

Повторное введение через 12 часов

•ОЗПК (переливание крови)

Необходимо исследовать отношение бр к альбумину для определения показаний к переливанию, дополнительно к уровню бр.

Абсолютные показания у доношенных детей:

Уровень НБ выше 342 мкмоль/л

Почасовой прирост НБ выше 6,8 мкмоль/л/ час

Уровень НБ в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л

Техника:

Замена 2-х ОЦК (160–180 мл/кг)

При Rh-конфликте- одногрупная Rh «-» эритромасса с одногрупной плазмой 2:1

При АВО-конфликте- эритроцитарная масса 0(I) группы соответственно резус принадлежности ребенка и плазма IV группы в соотношении 2:1

При Rh-конфликте и АВО-конфликте: эритроцитарная масса 0(I) группы Rh «-» и плазма IV группы в соотношении 2:1

7. Гипоксия плода и новорождѐнного – причины и факторы риска, патогенез и патологическая физиология, диагностика на антенатальном этапе.

Гипоксия – типовой патологический процесс, который обусловлен недостаточным поступлением кислорода в ткани и клетки организма, сопровождающийся нарушением аэробного метаболизма и лежащий в основе синдрома полиорганной недостаточности новорожденных.

Развитие гипоксии плода связано с комплексом материнских и плодовых факторов. На оксигенацию плода влияют следующие факторы:

1)внешняя среда: содержание кислорода в атмосфере;

2)материнские факторы:

•концентрация гемоглобина и его сродство к кислороду;

•работа сердечно-сосудистой системы, легких;

3)плацентарные факторы:

•скорость пуповинного и маточного кровотока;

•площадь диффузионной поверхности эпителия ворсин;

•толщина диффузионной мембраны ворсин;

•диффузионные шунты;

4)плодовые факторы:

•концентрация и преобладающий тип гемоглобина;

•сердечный выброс и распределение кровотока

Механизмы плода, предохраняющие его от гипоксии:

высокая концентрация гемоглобина;

высокое сродство фетального гемоглобина к кислороду;

высокая скорость кровотока;

объем перфузии плаценты выше потребности плода;

скорость перфузии органов плода выше необходимой потребности в кислороде;

возможность анаэробного гликолиза.

По уровню развития выделяют:

Гипоксическая гипоксия: плод не получает достаточного количества кислорода от матери, что может быть связано с гипоксией матери (патология легких, сердечно-сосудистой сис темы, заболевания крови, курение и др.), с патологией плаценты.

Гемическая гипоксия: нарушение связывания кислорода кровью плода (гемоглобинопатии, гемолитическая болезнь плода и др.).

Циркуляторная гипоксия развивается при нарушении кровообращения “ниже” уровня плаценты (компрессия пуповины, порок сердца плода и др.).

Тканевая гипоксия развивается при нарушениях в ферментных системах плода, когда, несмотря на нормальную концентрацию кислорода в крови плода и адекватную перфузию, кислород не усваивается тканями.

Острая и хроническая гипоксия

Причины хронической гипоксии плода:

•плацентарная недостаточность, пороки развития плода, компрессия пуповины и гипоксия матери,

•Соматические и инфекционные заболевания женщины, сопровождающиеся нарушением периферического кровотока, ухудшением транспорта кислорода и метаболическими расстройствами;

•Отягощенный акушерский анамнез (наличие абортов, выкидышей, мертворожденных);

•Гинекологические заболевания инфекционной и эндокринной природы;

•Неправильное положение плода;

•Патологическое течение беременности (гестозы, пре-эклампсия, гипертонус матки, нарушение плацентарного кровотока, фетоплацентарная недостаточность, тромбоз вен, поддержание матки в тонусе, угроза прерывания);

Хроническая плацентарная недостаточность характеризуется постепенным уменьшением передачи кислорода и питательных веществ плоду. Нарушается пассаж питательных веществ, что приводит к задержке роста плода. Затем следует снижение респираторной функции плаценты с развитием гипоксии. Персистирующая гипоксия заставляет плод переходить на анаэробный метаболизм, что влечет развитие ацидоза плода. Таким образом, наиболее значимое клиническое проявление хронической плацентарной недостаточности – это задержка роста плода.

Узи: размеры плода, количество околоплодных вод. КТГ - состояние гемодинамики в системе мать- плацента-плод характеризуют кривые кровотока зафиксированные при помощи доплерометрии

Важным клиническим проявлением хронической гипоксии плода служит нарушение его двигательной активности. Сокращение количества шевелений плода относительно обычного графика или менее 3 шевелений в 1 ч является показанием для проведения дополнительного инструментального обследования

Асфиксия - состояние новорожденного, испытавшего в родах кислородную недостаточность.

Факторы риска развития асфиксии новорожденных

o преждевременные роды (раньше 37 нед); запоздалые роды (больше 42 нед) o сахарный диабет, ожирение у матери;

o гестоз (эклампсия);

o хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь матери);

o резус-иммунизация матери, ультразвуковые признаки анемии или водянки плода; o мертворождения или рождение предыдущих детей в состоянии тяжелой асфиксии;

oклинические признаки инфекционного заболевания у матери во время непосредственно перед или во время родов» (хориоамнионит, повышенная температура перед или непосредственно в родах);

o подозрение на врожденную инфекцию плода;

o кровотечение во II или III триместрах беременности;

o многоводие; маловодие; многоплодная беременность;

o несоответствие предполагаемой массы тела плода гестационному возрасту; o наркотическая или алкогольная зависимость матери;

oприменение матерью лекарственных препаратов, способных угнетать дыхание и сердечную деятельность новорожденного (таких, как препараты лития, магнезии, адреноблокаторы);

o пороки развития плода, выявленных при антенатальной диагностике;

o аномальные показатели КТГ или допплерометрии перед родами или во время родов; o угнетение двигательной активности плода перед родами;

o отсутствие данных о пренатальном наблюдении; o длительный безводный период (более 18 часов).

Первым клиническим признаком нарушения состояния плода вследствие асфиксии, которое связано с антенатальным и с интранатальным периодом, является уменьшение ЧСС, что обусловлено нарушением кровотока в плаценте или пуповине.

Проблемы после рождения патогенез:

1.Ребенок дышит недостаточно энергично - не может вытеснить легочную жидкость или меконий из альвеол - воздух не проникает в альвеолы - легкие не заполняются воздухом, О2 проникает в кровь в легочном круге кровообращения

2.Нет повышения АД вследствие значительной кровопотери, сниженной сократительной деятельности миокарда или брадикардии в результате гипоксии.

3.Возникает спазм легочных артериол вследствие нехватки О2 или недостаточного увеличения газового объема легких. Эти сосуды могут оставаться суженными, что препятствует оксигенации тканей тела (стойкая легочная гипертензия)

4.+спазм артериол в кишечнике, почках, мышцах и коже.

5.Кровоснабжение сердца и мозга первоначально не страдает. (централизация кровообращения, помогает поддерживать функции жизненно важных органов)

6.Длительное кислородное голодание - ухудшается функция миокарда, снижается сердечный выброс и в дальнейшем уменьшается кровоснабжение всех органов

7.Недостаточная перфузия, оксигенацяи тканей - повреждение головного мозга и других органов или смерть

Клиника: цианоз, брадикардия, низкое АД, угнетение дыхательного рефлекса из-за сниженной оксигенации ГМ, гипотонус, остановка дыхания (апноэ)

Патогенез гипоксического повреждения мозга

1) Нарушение мозгового кровообращения, связанное с артериальной гипотензией и проявляющееся уменьшением церебральной перфузии.

2)Гипоксическое поражение эндотелия сосудов - спазм капилляров мозга - отек мозга

3)Нарушение цереброваскулярной ауторегуляции, механизма при котором обеспечиваются относительно постоянная перфузия головного мозга при широких колебаниях системного давления.

4)Нарушение системного гемостаза: снижение факторов свертывания крови и склонность к кровоточивости/повышенная вязкость крови и полицитемиея (тромбоз)

5)Нарушение мозгового кровообращения - повышение внутричерепного давления - некроз мозговой ткани

Основа патогенеза перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных: структурная дезорганизация клеточных мембран, изменение активности трансмембранного транспорта

Острая гипоксия плода - реакция плода на резкое снижение или прекращение поступления к нему кислорода.

Причины:

•Во время беременности: УЗИ, КТГ, биофизический профиль плода, допплерометрия.

•В родах: гипоксия выявляется при регистрации ритма плода (аускультативно, КТГ). КТГ: брадикардия, снижение вариабельности ритма (монотонный, немой ритм) и децелерации (поздние, вариабельные, а также вне зависимости от схваток тяжелые (более чем на 60 в 1 мин) и длительные (более 1 мин))

•Определение КОС по анализу капиллярной крови из предлежащей части плода. (норма рН капиллярной крови 7,35–7,45) Снижение рН до 7,20–7,35 - легкий ацидоз, повторный анализа через 30 мин. Снижение рН менее 7,2 свидетельствует о гипоксии плода, приведшей к ацидозу. При таких показателях необходимо экстренное родоразрешение.

Одним из возможных симптомов внутриутробной гипоксии плода может служить появление в околоплодных водах мекония. на фоне гипоксии у плода могут появляться патологические дыхательные движения, которые при наличии в водах мекония могут привести к развитию тяжелейшего осложнения – синдрома мекониальной аспирации.

Тактика ведения пациенток при появлении признаков гипоксии в родах:

1)На первом этапе - прекращение родостимуляции, если она проводилась (чрезмерная маточная активность на фоне внутривенного введения окситоцина может значительно нарушать маточно-плацентарный кровоток).

2)Пациентку повернуть на бок или перевернуть на другой бок: такие манипуляции в некоторых ситуациях отклоняют плод от петель пуповины, прекращая их компрессию.

3)Инфузионная терапия может оказать положительное влияние, если причиной гипоксии плода явилось снижение АД у матери.

4)Введение токолитиков (β-адреномиметики) - восстановление маточно-плацентарного кровотока, которые способствуют расслаблению матки и расширению артерий.

5)При отсутствии эффекта от конс мероприятий - оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуумэкстракция плода).