Алгоритм лечения диареи любого генеза должен включать следующие этапы:
1.Установление механизма диареи и верификацию основного диагноза.
2.Устранение (по возможности) этиологического момента — отказ от приема ряда лекарственных препаратов, продуктов питания.
3.Этиотропную и патогенетическую терапию основного заболевания.
4.Симптоматическую терапию нарушений, вызванных хроническим течением диареи (обезвоживание, интоксикация, нарушения питания).
Общие рекомендации при функциональной диарее:
1.Важно избегать ограничительных диет, которые могут способствовать энергетическому дефициту.
2.Дети выздоравливают спонтанно, обычно необходимо заверить в этом родителей.
3.Ежедневный дневник рациона питания и дефекации помогает выявить конкретные пищевые продукты, которые не являются причиной жидкого стула.
Профилактика диареи
•Профилактика острых диарей заключается в соблюдении правил личной гигиены, требований к приготовлению и хранению продуктов питания, употребления питьевой воды.
•Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает назначение антибиотиков только по строгим показаниям, своевременное прекращение антибактериальной терапии по достижении клинического эффекта и немедленную отмену препарата при появлении диареи.
•Профилактика хронической и функциональной диарей не разработана.
Функциональный запор
Запор — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой» или систематически недостаточном опорожнении кишечника
Этиология
Причиной острого запора у детей раннего возраста могут быть
•смена грудного молока на адаптированную молочную смесь или употребление неадаптированных продуктов на основе коровьего (козьего) молока,
•лактазная недостаточность,
•раннее принудительное (конфликтное) приучение к горшку.
Удетей старшего возраста
новые или некомфортные условия для дефекации в детском саду, школе, поездках и т. п.
В дальнейшем ребенок инстинктивно задерживает дефекацию из-за болей или социальных причин.
Патогенез
Сдерживание позыва на дефекацию -> переполнение прямой кишки, увеличение объема и уплотнение каловых масс -> перерастяжение ануса во время акта дефекации, появление линейных трещин -> сильный болевой синдромом -> закрепление в сознании ребенка ощущения боли при акте дефекации -> сознательно перестает ходить в туалет. Постепенно развивается длительная задержка стула, увеличение просвета кишечника, растяжение живота и боли.
Нередкой формой хронических функциональных запоров могут быть расстройства дефекации, когда механизм обусловлен изменениями в аноректальной зоне — диссинергией мышц тазового дна. У детей она чаще всего
развивается из-за привычной задержки дефекации. Диссинергия может проявляться спазмом наружного анального сфинктера, спазмом пуборектальной петли, недостаточным расслаблением мышц тазового дна.
Систематическая задержка стула впоследствии может приводить к перерастяжению прямой кишки каловыми массами, расслаблению вследствие этого внутреннего анального сфинктера и подтеканию кала при напряжении и отхождении газов. Возникает анальная инконтиненция, или ложный энкопрез.
Диагностические критерии функционального запора у детей до 4 лет (Рим-IV) должны включать в течение месяца по крайней мере 2 из следующих признаков:
1.Две или менее дефекации в неделю.
2.В анамнезе чрезмерная задержка стула.
3.В анамнезе опорожнение кишечника болезненное или с твердым стулом.
4.В анамнезе стул большого диаметра.
5.Наличие большого количества фекальных масс в прямой кишке У детей, приученных к пользованию туалетом + доп критерии:
6.По крайней мере 1 эпизод в неделю недержания кала после приобретения навыков пользования туалетом.
7.В анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации
Диагностические критерии функционального запора у детей старше 4 лет (Рим-IV) должны включать в себя в течение как минимум одного месяца 2 или более из следующих признаков с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника:
1.Две или менее дефекации в туалете в неделю.
2.По крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю.
3.В анамнезе удерживающее позерство или чрезмерное волевое удержание стула.
4.В анамнезе опорожнение кишечника болезненное или с твердым стулом.
5.Наличие большого количества фекальных масс в прямой кишке.
6.В анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации
Симптомы тревоги
•задержка отхождения мекония более 48 часов;
•запор, начавшийся в первый месяц жизни; y семейный анамнез болезни Гиршпрунга;
•лентовидный стул;
•кровь в стуле в отсутствие анальных трещин;
•отставание в темпах физического развития;
•рвота желчью;
•выраженное вздутие живота;
•изменения щитовидной железы;
•неправильное расположение ануса;
•отсутствие анального или мошоночного рефлекса;
•снижение тонуса / рефлексов нижних конечностей;
•сакральная ямка;
•клок волос на позвоночнике;
•отклонение ягодичной щели;
•анальные рубцы
Обнаружение симптомов тревоги требует проведения обследования с целью исключения органических причин запора, в первую очередь — болезни Гиршпрунга, нейроинтестинальных
дисплазий, аномалий развития кишечника, реже — ахалазии внутреннего анального сфинктера; гипотиреоза, целиакии, гиперкальциемии, аллергии к белку коровьего молока и других.
Лабораторно-инструментальное обследование может включать:
•ОАК.
•Копрограмму в серии (2–3 исследования с интервалом в 2–3 дня).
•Биохимию крови: кальций, общий белок, АЛТ/АСТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТП, билирубин, амилаза, мочевина, креатинин.
•Посев кала на микрофлору, паразитологическое исследование кала.
•УЗИ органов брюшной полости.
•УЗИ дистальных отделов кишечника
По показаниям:
•анализ кала на углеводы, аллергообследование, тиреотропный гормон, обследование на целиакию (антитела к тканевой трансглютаминазе + уровень сывороточных IgA).
•Ирригография
•Эндоскопические исследования
•сфинктерометрия, манометрия, электромиография, баллонометрия
Лечение
При запорах с небольшим сроком: нормализация режима дня ребенка, коррекция питания и объема потребляемой жидкости, а также увеличение физических нагрузок.
При длительно существующих запорах лечение проходит в два этапа.
Начальный этап: освобождение прямой кишки от каловых масс (очистительные клизмы, ректальные слабительные)
•Объем клизмы подбирается индивидуально и зависит от возраста ребенка и размеров ампулы прямой кишки.
•В первые два месяца жизни объем клизмы равен 30–40 мл и постепенно увеличивается на 15– 20 мл ежемесячно, достигая к году 200 мл.
•Максимальный объем вводимой жидкости рассчитывается по формуле 200+30*n, где n — возраст ребенка в годах.
•Введение жидкости прекращается при возникновении у ребенка позыва на дефекацию.
•Как альтернативу очистительной клизме можно использовать микроклизму, содержащую натрия лаурилсульфоацетат, разрешенную к применению с рождения. До 3 лет доза индивидуальна — от 1 до 4 мл, после 3 лет — 5 мл однократно.
Также используются глицериновые свечи
Второй этап лечения предполагает:
•обучение ребенка и родителей (сведения о патофизиологии запоров и факторах риска их возникновения)
•диетическую коррекцию, соблюдение питьевого режима;
•медикаментозную терапию копростаза;
•немедикаментозные средства, влияющие на тонус кишечника
Питание: сохранение гв, подбор оптимальной адаптированной смеси с препробиотиками, прикорм начинать с овощных пюре
Детям старшего возраста включить в рацион продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна, кисломолочные продукты, содержащие пробиотические микроорганизмы.
Питьевой режим: суточный объем воды у детей в возрасте до 1 года должен составлять около 100 мл. У детей старше 1 года и весом менее 20 кг объем выпитой жидкости рассчитывают по формуле: 100 мл + 50 мл на каждый кг массы свыше 10 кг, а у детей весом более 20 кг объем воды рассчитывают по формуле: 600 мл + 20 мл на каждый кг массы свыше 20 кг
Слабительные средства: препараты лактулозы, слабительное на основе полиэтиленгликоля 4000, натрия пикосульфат
Желчегонные препараты, ферменты
активный образ жизни ребенка
СРК — вариант функционального абдоминального болевого расстройства, при котором
абдоминальная боль связана с дефекацией и/или изменением частоты и формы стула.
Патофизиология
СРК — классический вариант расстройства оси «мозг — кишка». Для детей с СРК характерны тревога, депрессия, эмоциональные проблемы, стрессовые ситуации. Висцеральная гиперчувствительность — ведущая причина абдоминального болевого синдрома при СРК. Она может быть результатом одного или нескольких процессов:
•повреждения рецепторов чувствительности слизистой оболочки кишки и нервно-мышечного сплетения при воспалении;
•дегрануляции мастоцитов, тесно связанных с кишечными нервами;
•повышения серотониновой активности вследствие воздействия бактериальной флоры или патологической инфекции;
•центральной сенситизации
Выявляются диагностические критерии СРК, которые должны включать все из следующих:
1. Абдоминальная боль, по крайней мере 4 дня в месяц, связанная с одним или более из следующих критериев:
a.Связана с дефекацией.
b.Изменение частоты стула.
c.Изменение формы (внешнего вида) стула.
4.У детей с запором боль не прекращается с разрешением запора (дети, у которых боль прекращается, имеют функциональный запор, а не СРК).
5.После надлежащей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим медицинским состоянием.
Причем соответствие критериям должно соблюдаться не менее 2-х последних месяцев перед диагностикой
Основной симптом СРК — абдоминальная боль, связанная с дефекацией, изменением частоты и/или формы стула, имеет разнообразные параметры:
•y интенсивность — от слабых до очень сильных, симулирующих «острый живот»;
•y локализация — вариабельна, чаще параумбиликально;
•y по времени — возникают чаще после еды, не беспокоят ночью, кратковременны, могут исчезать на длительный срок;
•y механические факторы, способствующие дефекации (клизма, свечи), иногда усиливают боль
Кишечные дисфункции представлены запором, диареей или их сочетанием. Особенности диареи при СРК:
•y жидкий стул 2–4 раза только в утреннее время, после завтрака, на фоне психической травмы;
•y императивные позывы;
•y чувство неполного опорожнения кишечника.
Запоры при СРК являются следствием нарушения моторики толстой кишки по типу сегментирующего гиперкинеза, характеризуются появлением:
•y «овечьего» кала;
•y стула в виде «карандаша»;
•y пробкообразного стула;
•y значительного количества слизи
Еще одной довольно частой жалобой пациентов с СРК является метеоризм:
•y распирание в животе, урчание, переливание;
•y флатуленция (обильное отхождение газов с шумом);
•y увеличение живота (к вечеру за счет газов при пищевой погрешности, к утру проходит).
Лабораторно-инструментальное обследование при СРК с диареей
Лабораторные методы: ОАК, биохимию крови, общий анализ мочи, копрограмму в серии, паразитологическое и бактериологическое исследование кала, кал на скрытую кровь, водородный дыхательный тест для исключения мальабсорбции углеводов, определение маркеров целиакии (антитела к тканевой трансглютаминазе + уровень сывороточных IgA). Определение фекального кальпротектина может использоваться в качестве скринингового теста для выявления воспаления слизистой оболочки кишечника
Инструментальные: УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию.
Могут потребоваться консультации невролога, психолога (психиатра) для выработки рекомендаций по коррекции психоэмоционального и вегетативного статусов.
Лечение
Диета: у взрослых — рекомендуется FODMAP-терапия, при которой исключаются лактоза, фруктоза, фруктаны, галактаны, полиолы (сахарные спирты). Контроль питьевого режима в объеме физиологической нормы
регулярная двигательная активность. Назначаются ЛФК, массаж, физиопроцедуры общего действия, например электросон, транскраниальная электростимуляция, нейроподобные импульсные токи.
Коррекция боли: тримебутин. Режим дозирования: взрослым и детям с 12 лет — по 100–200 мг 3 раза в сутки; детям с 5 до 12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки; детям с 3 до 5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки.
Спазмолитики:
•нейротропные спазмолитики (холинолитики): гиосцина булилбромид;
•y миотропные спазмолитики: дротаверин, папаверин;
•y блокаторы натриевых каналов: мебеверин;
•y селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид)
Пробиотики
купирование диареи: пробиотики, по показаниям — кишечные антисептики, энтеросорбенты, у детей старше 6 лет — лоперамид (коротким курсом).
купирование запора: слабительные препараты
3. Классификация заболеваний пищевода. Методы исследования функциональных нарушений и заболеваний пищевода. ГЭРБ у детей – эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления, пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ. Возрастные особенности клинической картины. Диагностика ГЭРБ, дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Осложнения. Показания к хирургическому лечению. Профилактика.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений
Этиология, патогенез
Многофакторное заболевание, причина гастроэзофагеальный рефлюкс - непроизвольное забрасывание желудочного/желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физикохимическое повреждение слизистой оболочки пищевода.
Факторы агрессии > факторы защиты (дефекты защиты)
Факторы "агрессии": гиперсекреция HCl; агрессивное возд-е лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; лс, продукты питания
Факторы "защиты": антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого
Эпидемиология
Частота от 8,7% до 17%. Распространенность в детве неизвестна (многообразие клинико-морфологических вариантов, и отсутствие единого подхода к диагностике и лечению)
Классификация
В2006 г. конгрессе гастроэнтерологов, 3 формы:
•Неэрозивную (НЭРБ) 60%
•Эрозивную (ЭРБ) 35%
•Пищевод Барретта5%
Рабочая классификация, 2006)
I.Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):
•ГЭР без эзофагита,
•ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
•Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).
II.Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):
•ГЭР (I-IV),
•Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
III.Внепищеводные проявления ГЭРБ: Бронхолегочные, Оториноларингологические, Кардиологические, Стоматологические.
IV. Осложнения ГЭРБ:
•Пищевод Барретта
•Стриктура пищевода
•Постгеморрагическая анемия
Эндоскопическая классификация.
Морфологические изменения:
•0 степень - отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой
•I степень - очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.
•II степень - то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, располагающихся на верхушках складок слизистой.
•III степень - то же + распространение восп-я на грудной отдел пищевода. Множественные (сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно, повышенная контактная ранимость
•IV степень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Моторные нарушения
•А. Умеренные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса НПС.
•В. Отчетливые признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
•С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией
Клиника
Жалобы: упорная рвота, срыгивания, отрыжка, икота, утренний кашель, чувство горечи во рту, изжога, боль за грудиной, дисфагия, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали.
Рефлюкс-эзофагит: изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода.
Факторы, усиливающие/слабляющие симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лс
Пищеводные симптомы:
1.Изжога (основа у взрослых, у детей может отсутствовать) +не могут ее охарактеризовать.
2.Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость.
•Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (↑ внутрибрюшного давления).
•Симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. (эзофагослюнной рефлекс). У детей раннего возраста обусловлен гиперсаливацией. У детей школьников - указывает на моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.
3.Отрыжка воздухом, кислым, горьким.
4.Периодическая боль за грудиной, боль/неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия) - раздражение болевых рец пищевода. У детей редко
5.Дисфагия - «ком» за грудиной.
•В основе - нарушение моторной функции пищевода. Нарушение функционального генеза: при дискинезиях пищевода, в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода (истероидные личности)
•Дети старшего возраста - как ощущение задержки пищи за грудиной во время/после акта глотания.
•Дети помогают себе: частые глотательные движения, запивают водой, сжимают грудную клетку, во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед.
•Дисфагия, после приема любой пищи - эзофагит, а после приема жидкой пищи –функциональные нарушения.
•Появление после твердой пищи - на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз).
•Парадоксальная дисфагия - твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски − лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна).
•Значение - температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже).
•Эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов, испуг - кратковременная дисфагия у здоровых лиц.
Внепищеводные симптомы: жалобы со стороны бронхолегочной системы, ЛОР-органов, ССС, зубы:
▪Приступы кашля и/или удушья в ночное время; после обильного приема пищи;
▪Затяжное течение БА, несмотря на адекватную базисную терапию.
▪Постоянное покашливание
▪Апноэ
▪«Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле
▪Чувство першения и охриплости голоса
▪Боли в ухе
▪Аритмии, удлинение интервала PQ
▪Эрозии эмали зубов
Диагностика
Клинически, но Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР - неспецифичны.
Диагноз ГЭРБ ставится - при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов
Не вызывает сомнений:
▪Синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.
▪Доминирующая «пищеводная» симптоматика, снижающая качество жизни больного.
▪Пищевод Барретта.
▪Наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.
Физикально и лабораторно симптомов нет
Инструментальная:
1.УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой
2.ФЭГДС (оценка состояния слизистой, моторных нарушений, степень воспаления, образования, эрозии, язвы, пролапс слизистой желудка в пищевод)
3.+ биопсия (пищевод Баррета?)
4.Рентгенологическая диагностика пищевода, желудка с барием в прямой и боковой проекции: оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой
Фигура «слона с поднятым хоботом», контрастное вещество в пищеводе
5. Измерение кислотности среды – внутрипищеводная рН-метрия (суточный рНмониторинг)
Дифференциальный диагноз
▪Заболевания с дисфагией: заболевания пищевода -Эзофагит острый, хронический, Язва пищевода, Стеноз пищевода, Дивертикулы пищевода, Опухоли пищевода, Склеродермия и сидеропения
▪Заболевания ЦНС, ПНС, мышечной систем: Эзофагоспазм, Атония пищевода, Ахалазия кардии
▪Сужения пищевода, вызванные пат изменениями в соседних органах: Опухоли и кисты средостения, Инородные тела, Задний медиастинит, Плевропульмональный фиброз, Митральный порок, Аневризма аорты, Праволежащая аорта, Аномалии сосудов, Увеличение щитовидной железы
▪Лекарственное воздействие
▪Психические заболевания
Лечение
Лечение ГЭРБ направлено на:
1.снижение агрессивности желудочного содержимого;
2.повышение антирефлюксной функции НПС;
3.уменьшение времени контакта слизистой пищевода с желудочно-кишечным содержимым (регургитатом);
4.защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.
Диетотерапия, нормализация образа жизни. Постуральная терапия
Дети раннего возраста:
▪При кормлении держать под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Не перекармливать!
▪При неэффективности антирефлюксная смесь. Смеси с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР
Дети старшего возраста: изменение стиля жизни:
Спать с приподнятым головным концом кровати не |
Уменьшает продолжительность закисления |
менее чем на 15 см |
пищевода |
Диета: |
-Жиры снижают давление НПС |
-снизить жир (сливки, сливочное масло, жирная |
-Белки повышают давление НПС |
рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты) |
-Уменьшается объем желудочного содержимого и |
-Повысить белок |
рефлюксы |
-Снизить объем пищи |
-Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, |
-Избегать раздражающих продуктов (соки |
шоколад, мята, алкоголь также снижают давление |
цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, |
НПС. |
чеснок, алкоголь и др.) |
|
Снизить вес при ожирении |
Избыточный вес - предполагаемая причина |
|
рефлюкса |
Не есть перед сном, не лежать после еды |
Уменьшает объем желудочного содержимого в |
|
горизонтальном положении |
Избегать тесной одежды, тугих поясов |
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают |
|
рефлюкс |
Избегать глубоких наклонов, пребывания в согнутом |
Тот же механизм действия |
положении (поза "огородника"), поднятия тяжестей |
|
более 8-10 кг на обе руки, физ упр связанных с |
|
перенапряжением мышц брюшного пресса |
|
Избегать приема ряда лекарств: седативных, |
Снижают давление НПС и/или замедляют |
снотворных, транквилизаторов, антагонистов |
перистальтику. |
кальция, теофиллина, холинолитиков |
|
Прекратить курение |
Курение значительно уменьшает давление НПС |
Медикаментозное лечение:
1.ИПП – первая линия, курс 2-4 недели
2.Прокинетики и корректоры моторики
3.Антациды и антациды в комбинациях - для купирования симптомов изжоги; если среднетяжелые или тяжелые симптомы - пробная терапия с целью снижения кислотности
При ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ, ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени:
A.Антациды и антациды в комбинациях (в виде геля/суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат),
B.Прокинетики (домперидон) и корректоры моторики (тримебутин).
При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом IIIV степени:
A.Антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол, рабепразол).
B.Антациды и антациды в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат);
C.Прокинетики и корректоры моторики
слабоминерализованные щелочные воды (Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская), в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель
Осложнения:
1.Стриктуры пищевода, возникают при рубцевании язвенных дефектов
2.Пищевод Барретта - предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода
3.Постгеморрагическая анемия, может возникнуть при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление травмирует слизистую; в результате эрозивноязвенного поражения слизистой пищевода
Показания к хирургическому лечению:
при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии
при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии
при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
при сочетании ГЭРБ с СГПОД.
Профилактика
Санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Не курить, борьба с лишним весом, не пить напитки с газами, есть небольшими порциями, не лежать после еды
Занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.
4. Классификация заболеваний поджелудочной железы у детей. Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Клинические симптомы, методы диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Принципы коррекции панкреатической недостаточности. Хронический панкреатит – классификация, этиология, патогенез, клиника. Особенности клинических проявлений и течения у подростков. Диагностика, дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Кишечная форма муковисцидоза – клиника, диагностика, лечение. Поражение других органов ЖКТ при муковисцидозе.
Классификация заболеваний поджелудочной железы у детей
1. Врожденные и наследственные:
1.1.морфологические аномалии
•Аберрантная (добавочная) ПЖ
•Кольцевидная железа
•Стеноз фатерова соска или сфинктера Одди
•Кисты
•Раздвоенная железа
1.2.биохимические нарушения (ферментный дефицит)
•Изолированная врожденная недостаточность липазы
•Изолированное снижение активности амилазы
•Изолированный дефицит трипсиногена
•Кишечная энтерокиназная недостаточность
1.3.врожденная панкреатическая недостаточность
•Синдром Швахмана-Даймонда
•Синдром панкреатической недостаточности с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом (Йохансона-Биззарда)
•Синдром панкреатической недостаточности с вакуолизацией клеток костного мозга и сидеробластной анемии
•Недостаточность ПЖ при муковисцидозе
•Недостаточность ПЖ при муколипидозе 2 типа
2. Приобретенные заболевания:
•Острый панкреатит
•Хронический панкреатит
3. Опухоли:
•Доброкачественные и злокачественные
•Синдром Вермера
•Синдром Вернера-Моррисона
4. Экзокринная недостаточность ПЖ:
Абсолютная (уменьшение объема функционирующей ПЖ): муковисцидоз, аномалии развития, опухоли, синдром Швахмана-Даймонда, синдром Шелдона-Рея, хронический панкреатит
Относительная (нарушение активации панкреатических ферментов)
Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Норма:
Экзокринная функция ПЖ: образование и депонирование ферментов, гидролизирующих пищевые вещества, и бикарбонатов
Эндокринная функция ПЖ: инсулин, глюкагон, гастроинтестинальные гормоны (панкреатический полипептид, гастрин, соматостатин)
Механизмы развития:
Незрелость ПЖ
Деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза ферментов)
Обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в ДПК
Снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводящее к закислению содержимого ДПК до рН 4,0 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот
Недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи
Дискинезия ДПК и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение смешивание ферментов с пищевым химусом
Нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов)
Гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов)
Клинические симптомы
Диарея (стул учащенный, неоформленный, полифекалия, зловонный, жирный)
Метеоризм
Боли в животе
Тошнота
Рецидивирующая рвота
Снижение аппетита
Общая слабость
Похудание
Снижение физической активности
Отставание в росте
Методы диагностики
1.Б/х: амилаза, липаза, трипсин, эластаза-1
2.копрология: повышение количества нейтрального жира (стеаторея 1 типа), соединительной ткани, мышечных волокон (креаторея), крахмала (амилорея)
3.липидограмма кала: повышение экскреции триглицеридов
4.определение эластазы-1 в кале
5.NBT-PABA-тест, панкреолауриловый тест, дыхательные пробы
6.исследование дуоденального содержимого
Принципы коррекции панкреатической недостаточности
Высококалорийная, обогащенная белком, диета Заместительная терапия ферментами: панкреатин, креон, мезим
Для преодоления инактивации ферментов желудочным соком: антациды, Н2-гистаминоблокаторы или ИПП