Лечение поздних неонатальных менингитов. Хороший клинический эффект при лечении пациентов с поздним менингитом может быть обеспечен только путем целенаправленной антибактериальной терапии, основывающейся на своевременной микробиологической диагностике. До результатов посева целесообразно начать лечение с цефтриаксона или цефотаксима (перекрывают широкий спектр)

Синдромальное лечение включает в себя: борьбу с гипоксией (включая ИВЛ), противошоковую терапию, дегидратационную и противоотечную терапию, метаболическую и нейровегетативную защиту головного мозга, восполнение энергозатрат организма, борьбу с судорожным и гипертермическим синдромами

Патогенетическая терапия - инфузионная терапия. Направленна на восстановление и поддержание основных жизненных функций, купирование синдрома внутричерепной гипертензии и защита ЦНС от гипоксии

39.Врожденная цитомегаловирусная инфекция: этиология, клинический симптомокомплекс и особенности у новорожденных при первичной и вторичной ЦМВИ у беременных, диагностика, лечение.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

– инфекция, вызываемая возбудителем из группы бета-герпесвирусов, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов.

Врожденная ЦМВИ является результатом трансплацентарной передачи возбудителя, реже – при заражении плода в интранатальном периоде - за счет аспирации, заглатывания инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери (при наличии цитомегаловирусного поражения родовых путей).

Этиология: семейство Herpesviridae (герпесвирус человека 5 типа), род Cytomegalovirus, вид Cytomegalovirus hominis, Зарегистрировано 4 штамма ЦМВ (АД169, Davis, Towne, Kerr), все они патогенны для человека.

Патогенез

1.Вирус проникает внутрь клеток (в ранее неинфицированный организм)

2.Репликация

3.Формирование дочерних вирусных частиц

4.Выход дочерних частиц (вирионов) из инфицированной клетки

5.Покрытие частиц “внешней оболочкой”, которая образуется при участии клеточной мембраны поврежденной ЦМВ клетки.

ЦМВ репродуцируется в лимфоцитах, моноцитах крови, персистирует в лимфоидных органах.

Вирус имеет низкую вирулентность

Тропизм к клеткам эпителия протоков слюнных желез, где медленно размножается без поражения клеток.

Инфицирование слюнных желез ЦМВ происходит в результате трансэпителиальной миграции лимфоцитов и гистиоцитов.

Пораженные ЦМВ клетки гипертрофируются, ядра в них увеличиваются в размерах - клетки в виде «совиного глаза»

После инфицирования ЦМВ присутствует в организме в латентной форме, в основном в мононуклеарных клетках периферической крови, периодически реактивируясь.

ЦМВИ является первичной в том случае, если инфицирование вирусом цитомегалии и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента.

При вторичной инфекции (реактивации латентной ЦМВИ или реинфекция новым штаммом ЦМВ) репликация ЦМВ происходит в условиях «иммунологического пресса», интенсивность вирусной репликации и степень виремии сдерживаются за счет наличия видо- и группоспецифических антител, что определяет меньший риск передачи инфекции плоду, более легкое течение ЦМВИ у плода и новорожденного (плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и антитела, препятствующие репликации вируса и ограничивающие его распространение).

Клиническая картина

Жалобы и анамнез:

1.ОАГА (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте);

2.аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, приращение плаценты, преждевременная отслойка плаценты);

3.перенесенные матерью во время беременности инфекции

1. Манифестная (генерализованная) форма ЦМВИ

Временные симптомы у новорожденных:

•Желтуха, гепатит

•Гепатоспленомегалия

•Геморрагический синдром (петехии, мелена и др.), тромбоцитопения

•Интерстициальная пневмония

•Менингоэнцефалит, церебральный кальциноз

•Поражение ЖКТ (энтерит, колит, поликистоз ПЖ)

•Поражение почек (нефрит), пиелоэктазия

Постоянные симптомы у новорожденных:

o Потеря слуха (нейросенсорная тугоухость) o Потеря зрения

o Умственная отсталость o Микро/гидроцефалия

o Нарушение координации

2. Острая генерализованная форма:

3. Гепатобилиарная форма:

▪Гипербилирубинемия со 2х суток, длительная

▪Синдром цитолиза

▪Гепатомегалия/диффузные изменения в паренхиме печени

▪Длительный субфебрилитет

▪Дефицит массы тела

Клиника фетального гепатита: желтуха с 3 дня жизни, на 7-8 день зеленого оттенка; изменение окраски стула и мочи; нарастание прямой фракции билирубина на 7-8 день; остроченный синдром цитолиза на 3-4 неделе; холестаз; отсутствие динамики на фоне лечения

Этиология: возбудитель herpes simplex virus 2 типа, реже herpes simplex virus 1 типа. Геном ВПГ представлен ДНК и упакован в капсид. Снаружи вирус покрыт белково-липидным суперкапсидом – тегументом, формирующимся из клеточной оболочки при выходе вириона из клетки.

Патогенез:

1.Первичная инфекция кожи и слизистых:

•адсорбция вируса на клетке хозяина;

•раздевание и разрушение вириона;

•пенетрация в клетку;

•синтез и сборка вирусных частиц в ядре клетки.

2.Освобождение вирусных частиц («колонизация») и острая инфекция спинальных и церебральных ганглиев, куда вирус попадает из входных ворот инфекции эндоневрально, периневрально, интрааксонально или по шванновским клеткам.

3.Установление латентности в ганглиях, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о наличии инфекции.

Выраженный эритротропизм ВПГ, вследствие которого происходит заражение новых клеток.

Эпидемиология:

Источник - люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса

Пути передачи:

контактный;

трансплацентарный.

При развитии врожденной ВПГ-инфекции передача вирусов осуществляется в анте- и интранатальном периоде. В 75-85 % инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути

Входные ворота:

кожные покровы;

глаза;

слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей.

Клинические формы неонатального герпеса:

врожденный герпес;

диссеминированная форма (генерализованная врожденная ВПГ-инфекция);

церебральная форма (герпетический энцефалит);

локализованная врожденная ВПГ-инфекция с поражением кожи, слизистых полости рта, глаз.

Клиническая картина

Жалобы и анамнез:

•ОАГА

•Герпетические везикулы в области половых органов и промежности во время беременности

1. Врожденный герпес при антенатальном трансплацентарном инфицировании может привести к

o мертворождению,

o невынашиванию плода, o ЗВУР,

o поражению ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), o кожным рубцам,

o микрофтальмии,

o гепатоспленомегалии,

o гипоплазии конечностей (кортикальная карликовость). o Тромбоцитопения,

o ранний неонатальный бактериальный сепсис. o Герпетические высыпания на коже редко.

2. Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование 25-50%) Тяжелое течение заболевания.

Начало симптомов на 4-5 день жизни, максимальное проявление на 9-11 день: повышенная возбудимость, высокочастотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (проявление энцефалита), желтуха (следствие тяжелого гепатита), диффузная интерстициальная пневмония, миокардит с нарушением ритма и сердечная недостаточность,

Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже (редко), афтозный стоматит, керато-конъюнктивит.

▪Гепатит

▪Энцефалит

▪Пневмония

▪ДВС-синдром

3. Церебральная форма неонатального герпеса (локальная форма с поражением ЦНС-

герпетический энцефалит, менингоэнцефалит)

Может проявиться лишь на 2–4-й неделях жизни ребенка

Типичные признаки энцефалита:

▫острое начало,

▫лихорадка 38 и выше,

▫симптомы угнетения ЦНС (нарушения сознания)

▫Симптомы гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крик, рвота и др.)

▫Кома в сочетании с эпистотонусом

▫Изменения в СМЖ: давление ликвора незначительно повышено, уровень белка N или повышен, незначительный лимфоцитарный плеоцитоз

▫Поражение лобной и височной доли

4. Локализованная врожденная ВПГ-инфекция с поражением кожи и слизистых

Инкубационный период при интра- и постнатальном инфицировании 4-21 день

Сыпь везикулезная, сгруппированная, на гиперемированном фоне: везикула-эрозия-корочка

Характерны рецидивы сыпи