5 курс / Акушерство и гинекология / Конспект по темам

14.Клинические признаки пузырного заноса:

•маточное кровотечение в первом триместре от алого до темно-коричневого цвета, иногда с пузырьками заноса (измененные ворсины, содержащие крупные вакуоли);

•неукротимая рвота беременных, требующая инфузионной терапии;

•в первом триместре могут появиться признаки гестоза (протеинурия, отеки, гипертензия), однако эклампсия встречается крайне редко;

•развитие ДВС-синдрома и эмболия ветвей легочной артерии;

•признаки тиреотоксикоза.

15.Диагностические признаки пузырного заноса:

•женщины старше 40 и моложе 20 лет;

•задержка менструации, появление сомнительных признаков беременности;

•отсутствие достоверных признаков беременности (определение частей, сердцебиения и движений плода, при УЗИ – определяется мелкокистозная ткань и отсутствие плода);

•увеличение матки, не соответствующее сроку беременности (больше срока), что связано с большими размерами ворсин, скоплением крови между ними и стенкой матки;

•в половине наблюдений – двусторонние тека-лютеиновые кисты яичников до 8-10 см в диаметре;

•результаты лабораторных методов исследования (В-ХГЧ в сыворотке крови более 100.000 МЕ/л, трофобластический В-глобулин);

•результаты инструментальных методов исследования (при УЗИ картина «снежной бури» + двусторонние кисты яичников).

16.Принципы терапии пузырного заноса складываются из его удаления из полости матки:

с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора;

пальцевое удаление при достаточном раскрытии маточного зева;

более 20 недель – малое кесарево сечение;

при продолжающемся профузном кровотечении – экстирпация матки. Тека-лютеиновые кисты исчезают самостоятельно.

17.Диспансеризация женщин после перенесенной трофобластической болезни:

-предохранение от беременности в течение 2 лет;

-бимануальное исследование через 2-4 недели, а далее – ежемесячно;

-рентгенография органов грудной клетки через 4 и 8 недель;

-В-ХГЧ ежемесячно до получения 3 отрицательных результатов подряд, далее – ежемесячно в течение полугода, затем 1 раз в 2 месяца еще

полгода.

В-ХГЧ возвращается к норме не ранее 14 дней. Если в течение 1-2 месяцев показатели не нормализуются, показано проведение дополнительных исследований и назначение противоопухолевых препаратов.

ТЕМА №12 «КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ПЕРВОМ И ВТОРОМ ПЕРИОДАХ РОДОВ»

1.Причины кровотечений во второй половине беременности, I и II периодах родов:

предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки.

2.Определение понятия «предлежание плаценты», частота данной патологии.

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное прикрепление

плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более.

Частота предлежания плаценты составляет 0,2-0,6%.

3.Факторы, способствующие формированию предлежания плаценты:

атрофические и дистрофические изменения слизистой оболочки матки, которые приводят к нарушению имплантации зиготы;

снижение протеолитических свойств плодного яйца.

4.Классификация предлежания плаценты.

В настоящее время придерживаются следующей классификации: o полное предлежание плаценты;

o неполное предлежание плаценты, или частичное (боковое, краевое).

Кроме того, выделяют понятие «низкое прикрепление плаценты», когда нижний ее край находится менее, чем на 7 см выше внутреннего зева.

5.Инструментальные и клинические методы диагностики предлежания плаценты:

1)данные анамнеза: аборты, воспалительные процессы, высокий паритет, рубцы на матке, миома матки и др.;

2)наличие повторяющихся безболезненных кровотечений из половых путей;

3)неправильное положение плода (поперечное, косое) или тазовое его

предлежание, высокое расположение предлежащей части над входом в таз;

4)отсутствие других источников кровотечения из половых путей;

5)наиболее объективным и безопасным методом определения локализации плаценты является ультразвуковое исследование.

6.Клиническая картина предлежания плаценты.

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, обусловленное ростом и растяжением нижнего сегмента матки.

Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

•кровотечение возникает, как правило, без всякого повода, в состоянии покоя, ночью во время сна;

•вытекающая кровь имеет яркий цвет;

•отсутствует болевой синдром;

•отмечаются многократно повторяющиеся кровотечения в течение беременности;

•повторяющиеся, даже незначительные, кровотечения приводят к

прогрессирующей анемизации беременной и развитию внутриутробной гипоксии;

•кровотечение возникает в конце II и в III триместре беременности;

•объем кровопотери зависит от площади отслоившейся плаценты и соответствует величине наружного кровотечения.

7.Тактика врача женской консультации при кровотечениях во второй половине беременности: госпитализация беременной в родильный дом в сопровождении медицинского персонала!

Проведение влагалищного исследования в амбулаторных условиях НЕ ДОПУСТИМО:

оно может привести к усилению кровотечения.

8. Обязательные условия для проведения влагалищного исследования при

кровотечениях во второй половине беременности:

I43

только в условиях стационара,

при развернутой для лапаротомии операционной, так как в момент исследования может возникнуть профузное кровотечение,

при строгом соблюдении правил асептики.

9.Состояние плода при кровотечении, связанном с предлежанием плаценты:

степень гипоксии плода зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки и ее темпы.

10.Акушерская тактика при предлежании плаценты.

Предлежание плаценты является абсолютным показанием для производства

операции кесарева сечения в экстренном (при обильном кровотечении из половых путей) или плановом порядке (в сроках, близких к доношенной беременности).

11.Понятие «миграции плаценты».

Сконца второго и до середины третьего триместра по мере роста матки возможно смещение плаценты кверху от первоначального ее расположения.

12.Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение предлежания плаценты: снижение числа искусственных абортов, своевременном лечении послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний.

13.Определение понятия «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты», частота данной патологии.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

(separatioplacentaenormaliterinsertespontanea, ПОНРП) – частичная или полная отслойка

(отделение) ее от стенки матки до рождения плода, то есть во время беременности или в I и II периодах родов. Частота данной патологии составляет 0,4-1,4%.

14.Причины, способствующие ПОНРП во время беременности, I и II периодах родов:

1) сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса; 2) воспалительные, дегенеративные и анатомические изменения матки; 3) чрезмерное растяжение матки при многоводии;

44I

4)дискоординированная или чрезмерно бурная родовая деятельность;

5)механическая травма.

15.Данные объективного исследования.

При объективном обследовании отмечается локальная болезненность при

пальпации живота и гипертонус матки, нарушение общего состояния пациентки (появление симптомов геморрагического шока), признаки гипоксии плода.

16. Возможности УЗ-диагностики ПОНРП.

При УЗИ возможно определить локализацию и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы.

17.Клиническая картина ПОНРП, характер кровотечения.

Основными клиническими проявлениями ПОНРП являются:

•кровотечение (может быть внутренним и наружным),

•болезненность и гипертонус матки (как правило, наблюдаются при внутреннем кровотечении и обусловлены наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией

кровью и перерастяжением стенки матки),

•острая гипоксия плода,

•нарушение общего состояния женщины, связанное с острой кровопотерей

(геморрагический шок – снижение цифр АД, тахикардия, бледность кожных покровов, нарушение сознания).

18. Состояние плода при ПОНРП и методы его объективной оценки.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. При острой отслойке менее 1/3 площади плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке более 1/3 – плод погибает. Оценка состояния плода производится аускультативно (отмечается брадикардия, глухость сердечных тонов), при ультразвуковом исследовании, а также при КТГ-мониторировании.

19. Акушерская тактика при ПОНРП.

Диагноз ПОНРП является абсолютным показанием к операции кесарева сечения в экстренном порядке.

При выявлении ПОНРП во II периоде родов, когда предлежащая часть находится в полости малого таза показано экстренное родоразрешение путем наложения

45I

акушерских щипцов, при тазовом предлежании плода - его экстракция за тазовый конец.

20. Определение понятия «матка Кувелера», развитие ДВС-синдрома при ПОНРП, показания к расширению объема операции при маточно-плацентарной апоплексии.

При нарастании объема ретроплацентарной гематомы стенки матки пропитываются кровью и возникает маточно-плацентарная апоплексия («шоковая матка»), описанная А. Кувелером. Матка имеет вид «мраморной», сократительная способность ее резко снижается. В результате проникновения в кровоток активных тромбопластинов развивается острый ДВС-синдром, что усугубляет кровотечение коагулопатическим фактором. При наличии матки Кувелера показана экстирпация матки без придатков с перевязкой внутренних подвздошных артерий, в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии.

21. Принципы дифференциальной диагностики кровотечений, обусловленных предлежанием плаценты и ПОНРП.

22.Профилактика ПОНРП в женской консультации и в родах сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, и экстрагенитальных заболеваний, которые являются факторами, способствующими преждевременной отслойке плаценты, а также к бережному ведению родов, своевременной диагностики аномалий родовой деятельности и их адекватной коррекции.

23.Определение понятия «разрыв матки», частота данной патологии.

Разрыв матки – нарушение ее целостности. Частота данной нозологии составляет

0,05-0,1%.

24. Классификация разрывов матки:

1)по времени происхождения (разрыв во время беременности и во время родов);

2)по патогенетическому признаку:

-самопроизвольные разрывы матки (механические, гистиопатические

механическо-гистиопатические);

-насильственные разрывы матки (травматические, смешанные);

3)по клиническому течению (угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв).

4)по характеру повреждения (трещина (надрыв), неполный разрыв, полный разрыв);

5)по локализации (разрыв матки в области дна, тела матки, в области нижнего сегмента, отрыв матки от сводов влагалища).

25.Этиология и патогенез разрывов матки.

Внастоящее время признаются следующие этиопатогенетические факторы разрыва матки во время беременности и родов:

• механические препятствия рождению плода,

• гистиопатические изменения миометрия,

• насильственный фактор при родоразрешающих операциях,

• сочетание перечисленных факторов.

47I

По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, вследствие механического препятствия для рождения плода. По теории Я.Ф. Вербова (1911) гистиопатические изменения миометрия (рубцовые, атрофические, дистрофические) являются ведущими в генезе разрыва. При сочетании гистиопатических и механических причин разрыва матки гистиопатические изменения являются предрасполагающим фактором, а механические препятствия – разрешающим.

26. Клиническая картина угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки при наличии препятствия для прохождения плода.

Клинические признаки угрожающего разрыва обусловлены перерастяжением нижнего сегмента и возникают, как правило, во II периоде родов: чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе, болезненность нижнего сегмента матки и круглых маточных связок, смещение контракционного кольца до уровня пупка, в результате чего матка приобретает форму «песочных часов», матка плохо расслабляется между схватками, появляются признаки гипоксии плода.

При клинической картине начавшегося разрыва матки присоединяются новые симптомы, связанные с нарушением целостности тканей нижнего сегмента: схватки приобретают судорожный характер, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь, роженица возбуждена, жалуется на непрекращающиеся сильные боли, чувство страха, боязнь смерти, ухудшается состояние плода.

Клиническая картина свершившегося разрыва сопровождается появлением сильной, внезапной «кинжальной» боли, прекращением родовой деятельности, появлением симптомов раздражения брюшины. Матка теряет свои очертания, плод выходит из полости матки (при полном разрыве) и прощупывается под передней брюшной стенкой рядом с маткой. Плод погибает. Степень кровотечения и характер разрыва определяют картину болевого и геморрагического шока.

27.Клиническая картина при разрыве матки гистиопатического генеза: может быть не очень яркой, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока («атипичное течение»).

28.Врачебная тактика при разрыве матки.

Во время беременности и родов разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. При диагностики разрыва матки после родов показано чревосечение. Объем операции на матке решается индивидуально. Отдается предпочтение органосохраняющим операциям.

I48

29. Профилактика разрыва матки.

В условиях женской консультации женщин, угрожаемых по разрыву матки, выделять в группу повышенного риска. К ней относят беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших женщин, женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, рубцом на матке после операции кесарево сечение.

ТЕМА №13 «КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ»

1.III период родов(последовый период) начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Продолжительность III периода в среднем составляет 5-7 минут и не должна превышать 30 минут.

2.Признаки отделения плаценты:

•Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки;

•Признак Кюстнера-Чукалова – в случае отделения плаценты при надавливании ребром ладони над симфизом не происходит втягивания наружного участка пуповины;

•Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины при отделившейся плаценте.

3.Критерии физиологической, пограничной и патологической кровопотери.

Методы определения объема кровопотери.

В последовом периоде нормальных родов из половых путей выделяется 150-400 мл (в среднем - 250 мл) крови. Кровопотеря 0,5% от массы женщины не оказывает отрицательного влияния на организм и является физиологической. Кровопотеря свыше 0,5%, но в пределах 1% от массы тела считается пограничной. Кровопотеря свыше 1% от массы тела всегда является патологической и ее, как правило, необходимо восполнять.

Для измерения величины кровопотери в III периоде родов и раннем послеродовом периоде под тазовый конец пациентки устанавливается градуированный лоток (судно). Также величину кровопотери можно измерить, определив шоковый индекс (соотношение ЧСС и систолического АД).

4. Ведение последового периода.

I49

Тактика ведения последового периода является активно-выжидательной. Постоянное наблюдение за состоянием роженицы (наличием жалоб, окраской кожных покровов и видимых слизистых, пульсом, артериальным давлением) помогает правильно оценить кровопотерю. Важным элементом является определение признаков отделения плаценты. В тех случаях, когда не происходит самостоятельное рождение последа, прибегают к выделению последа наружными приемами.

5.Способы выделения последа наружными приемами:

•Способ Абуладзе – обеими руками берут переднюю брюшную стенку в продольную складку (вдоль белой линии живота) и предлагают женщине потужиться.

•Способ Гентера – кулаками обеих рук врач оказывает давление на дно матки в соответствии с ее продольной осью.

•Способ Креде-Лазаревича – выжимание последа – тело матки охватывается рукой врача через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы большой палец оказался

на передней поверхности матки, дно ладони – в области дна матки, а четыре пальца – на задней поверхности матки. После этого следует сдавливать матку одновременно в двух направлениях: сверху вниз вдоль продольной оси матки (надавливая дном ладони на дно матки) и спереди назад.

6. Строение и осмотр последа.

Послед состоит из плаценты, пуповины и оболочек. При осмотре последа обращают внимание на целостность плацентарной ткани, оболочек и пуповины.

7. Причины кровотечения в последовом периоде.

Наиболее частыми причинами кровотечения в последовом периоде являются разрывы мягких тканей родового канала (шейки матки, стенок влагалища, промежности), нарушение процесса отделения и рождения последа.

8.Основные причины нарушения отделения последа – плотное прикрепление плаценты и истинное врастание плаценты. При нормальном процессе имплантации ворсины хориона располагаются в функциональном слое эндометрия, и в III периоде родов плацента самостоятельно отделяется от стенки матки. При проникновении ворсин в базальный слой эндометрия говорят о плотном прикреплении плаценты. Если ворсины проникают в миометрий, говорят о врастании плаценты.

50I

9.Частичное плотное прикрепление и врастание плаценты диагностируется при отсутствии признаков отделения плаценты и наличии кровотечения.

10.Полное плотное прикрепление и врастание плаценты диагностируется, если в течение 30 минут после рождения ребенка не появились признаки отделения плаценты, а кровотечение отсутствует.

11.Показания к ручному отделению плаценты и выделению последа:

•кровотечение в 3 периоде родов, обусловленное аномалиями отделения плаценты;

•отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 25-30 минут после рождения плода;

•задержка в матке доли плаценты.

12.Диагностика и врачебная тактика при кровотечении, обусловленном разрывом мягких родовых путей.

При обнаружении разрывов мягких тканей родового канала (шейки матки, стенок влагалища, слизистой больших и малых половых губ, области передней и задней спаек влагалища, а также промежности) производится их послойное ушивание.

13.Ранний послеродовый период продолжается в течение первых двух часов после родов.

14.Кровотечение, связанное с гипотонией матки.

Под гипотонией матки понимают недостаточную способность матки к сокращению. Причинами гипотонии матки являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности, аномалии родовой деятельности.

15. Особенности течения и принципы ведения раннего послеродового периода.

При ведении раннего послеродового периода наблюдают за общим состоянием родильницы, измеряют пульс, АД, температуру тела, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, характер и количество кровяных выделений из половых путей, осмотр мягких тканей родового канала и ушивание разрывов (при необходимости).

16. Физиологические принципы гемостаза в раннем послеродовом периоде:

51I

1)сократительный (миотропный) – в результате сокращения матки происходит сдавление и пережатие концевых отрезков спиральных артерий и остановка кровотечения;

2)сосудистый (вазотропный) – за счет сокращения спиральных артерий и погружения (втягивания) их в толщу миометрия;

3)гемостатический– в результате активации системы гемостаза происходит образование тромбов в концевых отрезках спиральных артерий.

17.Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

разрывы мягких тканей родового канала, наличие остатков плацентарной ткани в полости матки, разрыв матки, гипотония (атония) матки.

18.Факторы риска возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (искусственные или самопроизвольные аборты, большой паритет родов, рубец на матке, миома матки и др.), перерастяжение матки при крупном плоде, многоплодии, многоводии, осложнения беременности и родов, нарушение свертывающей системы крови.

19.Клиническая картина гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Уродильниц после рождения последа матка при пальпации оказывается дряблой и гипотоничной, дно ее располагается выше середины расстояния между лоном и пупком, отмечаются массивные кровянистые выделения из половых путей. При массаже матки

выделяется большое количество сгустков крови.

20.Врачебная тактика и последовательность лечебных мероприятий при

гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде.

При пограничной кровопотере 400,0 мл и более и отсутствии эффекта от введения утеротонических препаратов, после опорожнения мочевого пузыря необходимо под внутривенным наркозом произвести операцию ручного обследования полости матки, которую заканчивают наружно-внутренним массажем матки на кулаке и повторным внутривенным введением 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина.

В настоящее время после проведения ручного обследования полости матки используется управляемая внутриматочная баллонная тампонада.

При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении при кровопотере не

более 600,0 мл производят наложение клемм на шейку матки по Бакшееву с целью I52

сдавления нисходящих ветвей маточных артерий. В задний свод влагалища помещают тампон, смоченный эфиром, на 30-40минут, что приводит к местному охлаждающему эффекту, стимулирующему сокращение матки. Если кровотечение прекращается, через 1,5-2 часа зажимы постепенно снимают.

При продолжающемся массивном кровотечении на этапе транспортировки родильницы в развернутую операционную для временного уменьшения кровопотери применяют метод прижатия брюшной аорты к позвоночному столбу по Шмидту и Бирюкову.

Следующим этапом остановки гипотонического кровотечения при кровопотери 900,0-1000,0 мл является лапаротомия, перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий и наложение компрессионных швов на матку. Наиболее широко применяется методика по B. Linch. При продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущих хирургических методов переходят к экстирпации матки на фоне массивной адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

21.Причины возникновения ДВС-синдрома в акушерстве:

1)осложненное течение беременности;

2)наличие экстрагенитальной патологии;

3)эмболия околоплодными водами;

4)длительное нахождение мертвого плода в матке;

5)длительное введение утеротонических препаратов или препаратов, оказывающих влияние на гемостаз.

22.Диагностика коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде: возникновение кровотечения из половых путей родильницы при сохраненной сократительной способности матки и отсутствии нарушения целостности последа и мягких тканей родового канала.

23.Оценка кровопотери в акушерской практике проводится на основании вычисления шокового индекса (Альговера) – соотношения ЧСС и систолического АД

24.Геморрагический шок - это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной недостаточности.

25.Принципы лечения родильниц с геморрагическим шоком.

Основными принципами лечения геморрагического шока являются:

•Остановка кровотечения;

•Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции (кристаллоидные

иколлоидные растворы, препараты гидроксилированного крахмала, препараты крови);

•Лечение ДВС-синдрома, нарушений КОС, белкового и вводно-электролитного обмена;

•Лечение полиорганной недостаточности.

26.Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Сцелью профилактики кровотечений в раннем послеродовом периоде роженицам производится:

1) катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка;

2) наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3) пузырь со льдом на нижнюю часть живота.

У женщин с высоким риском развития кровотечения в последовом и раннем

послеродовом периодах внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина в 400 мл физиологического раствора.

27.Ведение послеродового периода у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, сроки выписки из стационара,

выдача дополнительного оплачиваемого отпуска.

Послеродовый период у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах,ведется на фоне применения утеротонических препаратов с ежедневным контролем темпов инволюции матки, характера выделений из половых путей, с динамический УЗ-контролем и оценкой соответствия размеров матки и ее полости суткам послеродового периода.

Дополнительный оплачиваемый отпуск оформляется на 16 суток.

ТЕМА №14 «УЗКИЙ ТАЗ»

1. Определение анатомически узкого таза.

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 1,5 - 2 см и более.

2. Классификация анатомических тазов по форме и степени сужения по А.Ф.Пальмову.

Анатомически узкие тазы классифицируют по форме и степени сужения. По форме сужения выделяют часто встречающиеся формы:

•общеравномерносуженный таз

•поперечносуженный таз

•плоский таз – простой плоский и плоскорахитический таз

•общесуженный плоский таз

Кредко встречающимся формам анатомически узких тазов относятся:

•кососмещенный и кососуженный таз

•ассимиляционный таз

•воронкообразный таз

•кифотический таз

•спондилолистетический таз

•остеомалятический таз

•таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Классификация по степени сужения:

I степень – истинная конъюгата менее10, но более 9 см II степень – истинная конъюгата от 9 до 7,5 см

III степень - истинная конъюгата от 7,5 до 6,5 см IVстепень – истинная конъюгата менее 6,5 см

III и IV степени сужения таза являются абсолютными показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. При I степени роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. При II степени и доношенной беременности роды через естественные родовые пути возможны при средних размерах плода, хорошей

55I

родовой деятельности и конфигурации головки, но нередко возникают осложнения, являющиеся показаниями к оперативному родоразрешению.

3.Причины формирования анатомически узких тазов.

•инфантилизм

•рахит

•туберкулез костей и суставов, особенно тазобедренного, коленного суставов и позвоночника

•переломы костей таза

•нарушение развития костной системы

•экзостозы, опухоли костной ткани

4.Диагностика анатомически узких тазов.

•Анамнез - указание на инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, переломы костей таза, нижних конечностей. Важное значение имеет акушерский анамнез у повторнородящих женщин (нормальные роды в анамнезе, тяжелые роды, акушерские операции, мертворождение)

•Осмотр – рост (особенно ниже 150см), признаки инфантилизма (недоразвитие вторичных половых признаков), вирилизации (гипертрихоз, оволосение по мужскому типу), рахита (искривление позвоночника, нижних конечностей, грудины), оценка формы крестцового ромба, формы живота (остроконечный - у первородящих, отвислый - у повторнородящих), отсутствие прижатия головки плода при доношенной беременности.

•Измерение размеров таза и толщины костей.

•Влагалищное исследование для измерения диагональной конъюгаты, выявления уплощения крестца, деформаций таза, добавочного мыса, экзостозов.

5.общеравномерносуженный таз: определение, этиология, анатомические особенности, типичные размеры, особенности биомеханизма родов.

Уменьшение всех размеров на одинаковую величину, чаще всего на 1,5-2 см. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза.

А. инфантильный – у женщин с морфологическими и функциональными признаками инфантилизма: недоразвитие вторичных половых признаков, небольшой рост (150см и менее), нарушение менструальной функции.

56I

Б. таз мужского типа - у женщин высокого роста (180см и выше) с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу).

В. Карликовый тип – встречается у женщин маленького роста (ниже 145 см) с пропорциональным сложением.

К особенностям общеравномерносуженного таза относятся: узкий крестец, крестцовая впадина не выражена, мыс стоит высоко, острый лобковый угол.

Типичные размеры: 23-26-29-18-9 см.

6. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе.

Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно:

•максимальное сгибание головки плода, проводная точка – малый родничок

•расположение стреловидного шва в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз

•долихоцефалическая форма головки плода

•высокий риск разрыва промежности (из-за острого лобкового угла головка плода не может подойти под нижний край симфиза и устремляется в сторону промежности, образуются 2 точки фиксации – нисходящие ветви лонных костей, ткани промежности сильнее растягиваются и возможен глубокий ее разрыв).

•Затяжное течение родов

7. Плоские тазы: их анатомические особенности.

Для плоских тазов характерно сужение прямых размеров за счет приближения крестца к симфизу при обычной величине поперечных размеров. Сужение бывает двух видов: укорочены все прямые размеры таза – простой плоский таз; укорочен только прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) – плоскорахитический таз.

8.Простой плоский таз (девентеровский): определение, особенности размеры,

диагностика.

Для данной формы узкого таза характерно сужение всех прямых размеров: плоскости входа в малый таз, широкой, узкой и плоскости выхода. Поперечные размеры нормальной величины. Встречается у женщин с нормальным телосложением. Деформации костей таза и скелета нет.

57I

Типичные размеры таза: 25-28-31-18-9 см. Прямой размер ромба Михаэлиса 9 см, поперечный – 11см.

9. Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе.

Для биомеханизма родов при простом плоском тазе характерно следующее:

•Головка совершает небольшое разгибание и вступает в плоскость входа в малый таз прямым размером. Стреловидный шов находится в поперечном размере плоскости входа. Проводная точка – большой родничок.

•Проходя через все плоскости таза, головка не совершает поворота, и стреловидный шов находится в поперечном размере во всех плоскостях таза (среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва).

•На тазовом дне головка совершает поворот затылком кпереди и рождается.

•Роды при простом плоском тазе являются затяжными.

10. плоскорахитический таз: причины, особенности, размеры.

Таз имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, и поэтому расстояние между передневерхними остями увеличено и distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. Крестец уплощен, утолщен, укорочен, уширен и ротирован таким образом, что его основание приближается к симфизу, мыс резко выступает вперед, а верхушка с копчиком направлены кзади. Иногда встречается крючкообразный копчик (копчик загнут вперед). Также в ряде случаев встречается добавочный мыс на передней поверхности крестца, образовавшийся в результате окостенения хряща между II и III крестцовыми позвонками. В результате данных деформаций для плоскорахитического таза характерно значительное сужение прямого размера плоскости входа в малый таз, при нормальных или даже увеличенных прямых размерах всех остальных плоскостей.

Типичные размеры таза: 26-26-31-17-8 см. Для ромба Михаэлиса характерно укорочение вертикального размера до 8-9 см, тупой верхний угол.

11. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.

•Головка совершает небольшое разгибание и вступает в плоскость входа в малый таз прямым размером. Стреловидный шов находится в поперечном размере плоскости входа. Проводная точка – большой родничок.

•Продолжительное высокое поперечное стояние стреловидного шва.

58I

•Асинклитическое вставление – формируется передний физиологический асинклитизм Негеле, при котором возможны роды через естественные родовые пути. Реже формируется задний асинклитизм Литцмана, при котором роды через естественные родовые пути невозможны..

•Наблюдается значительная конфигурация головки плода

•После соскальзывания задней теменной кости с выступающего мыса, головка свободно опускается в полость таза, где все размеры нормальны или даже больше нормы. Происходит быстрое продвижение головки через все плоскости таза и рождение – «штурмовые роды».

•В результате штурмовых родов возможно развитие внутричерепного кровоизлияния у ребенка, разрывы промежности у матери.

12.Поперечносуженный таз: определение, анатомические особенности, диагностика, типичные размеры.

Характеризуется уменьшением поперечных размеров при нормальных прямых размерах таза. Форма входа в малый таз круглая или продольно-овальная. Нередко наблюдается уплощение крестца. Измерение большого таза недостаточно информативно, потому что нет уменьшения размера истинной конъюгаты. Имеет диагностическое значение уменьшение поперечного размера ромба Михаэлиса.

Типичные размеры таза: 24-26-29-20-11 см.

13. Особенности биомеханизмов родов при поперечносуженном тазе.

При отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствии между ними и размерами головки плода механизм родов не отличается от такого при нормальных размерах таза. При значительном уменьшении поперечных размеров таза образуется высокое прямое стояние стреловидного шва, роды через естественные родовые пути в данной ситуации невозможны и необходимо экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

14.Осложнения течения беременности и родов при анатомически узких тазах.

Уженщин с анатомически узким тазом к концу беременности головка плода не прижимается к костям таза, что может привести к возникновению разгибательных

59I

предлежаний, а также тазового предлежания, косого или поперечного положения плода. Отсутствие пояса соприкосновения приводит к преждевременному излитию околоплодных вод, а также выпадению пуповины или мелких частей плода.

Роды при анатомически узких тазах имеют затяжное течение, что впоследствии может привести к развитию эндометрита, тяжелых септических осложнений. Часто возникают аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация родовой деятельности). Резкое сдавление головки плода, ее выраженная конфигурация могут сопровождаться значительными травмами плода (кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, отрыв намета мозжечка). При длительном стоянии головки плода во входе или полости малого таза происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, что ведет к нарушению кровообращения в них и формированию мочеполовых или прямокишечно-влагалищных свищей. При затяжном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Также вероятно повреждение лобкового симфиза вплоть до его разрыва, травмы промежности. Самым грозным осложнением родов при анатомически узких тазах является разрыв матки, возникающий при значительном несоответствии размеров таза и размеров головки плода и перерастяжение нижнего маточного сегмента.

15. Ведение беременных с анатомически узким тазом в женской консультации.

Беременные с узким тазом находятся на специальном учете в женской консультации. Важно не допускать перенашивания, формирования крупного плода. Таких женщин необходимо госпитализировать в родильный дом за 2 недели до предполагаемой даты родов для проведения дообследования и выработки оптимальной тактики родоразрешения.

16.клинически узкий таз: понятие, причины, формирование, признак Вастена, клиническая картина, осложнения, родоразрешение.

Клинически узкий таз – это возникающее в родах несоответствие размеров головки плода и размеров таза.

Причинами клинически узкого таза могут быть:

•анатомически узкий таз (II, III, IV степени сужения)

•крупные размеры головки плода (крупный плод, гидроцефалия)

•отсутствие конфигурации головки плода (переношенная беременность)

•разгибательные предлежания

60I