5 курс / Акушерство и гинекология / Конспект по темам

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО АКУШЕРСТВУ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ

ТЕМА №1 «МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ»

Правильное проведение наружного акушерского обследования составляет важную и необходимую часть системы исследования беременных женщин, а в некоторых клинических ситуациях определяет тактику родоразрешения. Влагалищное исследование является необходимым и важнейшим этапом обследования в акушерскогинекологической практике. Умение правильно производить влагалищное исследование и интерпретировать его результаты по-прежнему остается неотъемлемым компонентом в подготовке врача. Тщательный сбор анамнеза, правильная его интерпретация, а также данные наружного акушерского и влагалищного исследования помогут сформулировать предварительный диагноз и наметить план обследования беременной.

1. Схема и последовательность опроса беременной.

Паспортные данные; жалобы; перенесенные заболевания: детские инфекции и др. (какие, в каком возрасте); хронические заболевания (время выявления, частота обострения, последнее обострение, проведенные обследование, лечение); наследственность (каким ребенком в семье родилась, течение беременности и родов у матери; травмы, операции; аллергические реакции; возраст и здоровье мужа; акушерско-гинекологический анамнез: менструальная функция, секреторная функция, начало половой жизни; перенесенные гинекологические заболевания; количество беременностей, их исход; течение данной беременности по триместрам.

2. Методы определения срока беременности и даты родов.

Срок родов определяют по первому дню последней менструации; по дате первой явке в женскую консультацию, по дате первого шевеления, по данным УЗИ, выполненного в первой половине беременности, по дате выдачи дородового отпуска (30 недель), по дате предполагаемого зачатия.

3. Наружные размеры женского таза.

Измерение наружных размеров таза выполняют при помощи специального инструмента

– тазомера.

Измерение поперечных размеров таза.

I1

Distancia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей

(25-26см).

Distancia сristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28-29см).

Distancia trоchanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей

(31-32см).

Измерение прямых размеров таза.

Conjugata externa – расстояние между верхнее-наружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой (20см).

4. Ромб Михаэлиса.

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – площадка по задней поверхности крестца, ограниченная сверху остистым отростком V поясничного позвонка, по бокам – задними верхними остями подвздошных остей, снизу – верхушкой крестца (место схождения линий больших ягодичных мышц). При нормальном тазе ромб приближается к фигуре квадрата, со сторонами: по горизонтали – 10см., по вертикали 11см. Форма ромба позволяет косвенно судить о форме строения таза. Уменьшение вертикальных размеров может свидетельствовать об укорочении прямых размеров таза, уменьшение горизонтальных – об укорочении поперечных размеров таза. При кососмещенных тазах левая и правая половины ромба несимметричны и могут значительно отличаться по величине.

5. Истинная конъюгата и методы ее оценки.

Истинная конъюгата (ИК)- прямой размер входа в малый таз (11 см). О размерах истинной конъюгаты можно судить:

-по величине наружной конъюгаты ( НК – 9см = ИК); -по величине диагональной конъюгаты (ДК)-расстояние между нижним краем симфиза и мысом крестца -13 см ( ДК- 1,5-2 см=ИК); -по продольному размеру ромба Михаэлиса (11 см=ИК);

-по размеру Франка (расстояние от надъяремной вырезки до остистого отростка седьмого шейного позвонка11 см=ИК).

6. Методы наружного акушерского исследования.

Производится в положении беременной лежа на спине. Ноги согнуты коленных и тазобедренных суставах, что несколько ослабляет напряжение мускулатуры передней брюшной стенки и облегчает пальпацию матки и расположенного в ней плода.

2I

Для пальпации живота используют четыре основных приема (приемы Леопольда), проводимых строго последовательно.

Первый прием Леопольда: определение высоты стояния дна матки, формы дна матки, частей плода, находящихся в дне матки.

Второй прием Леопольда: определение позиции плода и вида позиции по расположению его спинки и мелких частей.

Третий прием Леопольда: определение характера предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз.

Четвертый прием Леопольда: уточнение данных, полученных после применения третьего приема наружного акушерского исследования (степень вставления головки, выраженность симптома баллотирования).

7. Определение положения, предлежания, позиции и вида плода.

Положение плодаотношение продольной оси плода к продольной оси матки;

предлежание-отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз; позиция плода- отношение спинки плода к правой или левой стороне матки; вид позиции-отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

8. Размеры головки плода, определение швов и родничков.

Малый косой размерот подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; Средний косой размерот подзатылочной ямки до волосистой части лба-10,5 см;

Большой косой размерот подбородка до наиболее отдаленной точки затылка-13,5 см; Прямой размерот переносицы до затылочного бугра-12см;

Вертикальный размер-от верхушки темени до подъязычной кости- 9,5 см; Большой поперечный размер-наибольшее расстояние между теменными буграми- 9,5 см;

Малый поперечный размеррасстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва-8 см; Большой родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и

венечного швов, малый родничок- в месте соединения стреловидного и затылочного швов.

9.Определение предполагаемой массы плода.

3I

При помощи сантиметровой ленты измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне пупка. Данный размер варьирует на протяжении беременности и к ее окончанию составляет приблизительно 90-100см. Затем производят измерение высоты стояния дна матки над лоном (ВДМ). Нулевой конец сантиметровой ленты размещают на уровне верхнего края лона, протягивают ленту вдоль белой линии живота, фиксируя результат измерения на уровне дна матки ребром ладони.

Причины увеличения ОЖ и ВДМ: крупный плод; многоводие; многоплодие; нарушение жирового обмена; неправильные положения плода.

10.Аускультация сердечных тонов плода.

Становится доступной при помощи акушерского стетоскопа с начала второй половины беременности. Сердечные тоны наиболее четко прослушиваются в той части живота беременной, куда обращена спинка плода и где она наиболее тесно прилегает к стенке матки При затылочных предлежаниях наиболее четкая аускультация возможна ниже пупка.При тазовых предлежаниях сердечные тоны плода выслушиваются на уровне пупка или несколько выше. Нормальный сердечный ритм плода составляет 120-160 уд/мин (в среднем 120-140 уд/мин). Основными критериями при оценке данных аускультации сердечных тонов плода являются: частота, ритмичность, звучность, реакция на функциональную нагрузку (например: реакция на схватку, самопроизвольное движение плода и т.п.)

ТЕМА №2 «КЛИНИКА НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ»

Данная тема является одной из ключевых в цикле физиологического акушерства. Благополучное родоразрешение зависит от нескольких факторов: подготовки беременной к родам, определение степени риска родов, разработки плана их ведения, выбора метода родоразрешения и коррекции возможных осложнений в процессе родового акта. Особое внимание следует уделять изучению нормального биомеханизма родов, а также организации и принципам работы родово-операционного блока.

1. Признаки готовности организма женщины к родам;

Эстрогены подготавливают шейку матки к родам и способствуют образованию альфа-адренорецепторов на поверхности миоцитов. Простагландины регулируют внутриклеточный обмен, обеспечивая ресинтез сократительных белков, стимулируют образование альфа-адренорецепторов на поверхности миоцитов, а также стимулируют синтез окситоцина, угнетают окситоциназу. Значение окситоцина в развитии и

4I

поддержании родовой деятельности заключается в усиление мембранного потенциала, повышение возбудимости миометрия, возбуждении альфа-адренорецепторов.

1.Понятие о первом периоде родов.

Началом первого периода родов является появление регулярных схваток, которые сначала короткие и редкие, затем их частота, сила и продолжительность возрастает. Окончание первого периода – полное открытие маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов составляет 0,35 см/ч, в активной фазе – 1,5 – 2 см/ч у первородящих и 2 – 2,5 см/ч у повторнородящих. При этом продолжительность 1 периода родов у первородящих 10 – 12 часов, у повторнородящих- 6-8 часов.

3. Показания к проведению влагалищного исследования.

1.При поступлении в стационар;

2 После излития околоплодных вод

3.При изменении характера родовой деятельности.

4.Появление признаков внутриутробной гипоксии плода

5.Появление кровянистых выделений

4.Показания к амниотомии:

1.Открытие маточного зева не менее 4-5 см 2.Многоводие 3.Нефропатия 4.Плоский плодный пузырь

5.Необходимость родовозбуждения

5. Методы обезболивания родов.

Седативные, спазмолитические средства, наркотические анальгетики, и наиболее современныйдлительная перидуральная анестезия.

6.Течение и ведение II периода родов;

Второй период родовпериод изгнания плода, от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность 2-го периода родов – от 1до 2- х часов у первородящих, от 10 мин. до 1 часа – у повторнородящих женщин. К схваткам во втором периоде присоединяются потугирефлекторные сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна. Потуги возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки

и мышцах тазового дна.

I5

7. Биомеханизм родов.

Биомеханизм родовсовокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовой канал. При этом проводной точкой является опознавательная точка, находящаяся на предлежащей части плода, которая при продвижении строго следует по проводной оси таза и первой рождается из половой щели. Необходимо выделять биомеханизмы родов при сгибательных и разгибательных типах членорасположения плода при головном предлежании.

8. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

Оценка состояния новорожденных производится на 1-й и 5-й минутах после рождения (шкала Апгар): состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, рефлекторной возбудимости, состояние мышечного тонуса, окраска кожи. Оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительном состоянии новорожденного; легкая асфиксия - 6-7 баллов; асфиксия средней тяжести - 4-5 баллов; тяжелая асфиксия - 0-3 балла.

9. Течение и ведение III периода.

Третий период родов -период от рождения плода до рождения последа, его продолжительность не более 30 минут.

При динамическом наблюдении за роженицей в 3-м периоде родов врач контролирует: а) общее состояние роженицы; б) параметры гемодинамики (пульс, АД); в) признаки отделения плаценты; г) характер и количество кровяных выделений из половых путей. Признаки отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова), а также наружные способы выделения

последа (Креде-Лазаревича, Гентера, Абуладзе). Послед включает: плаценту, оболочки (хорион и амнион), пуповину (3 сосуда: две артерии, одна вена).

10. Критерии физиологической и патологической кровопотери;

Кровопотеря расценивается как физиологическая, если ее объем не превышает 0,5 % от массы тела (в среднем -до 300 мл); пограничная кровопотеря равна 0,5% от массы тела- в среднем от от 300 до 400 мл; кровопотеря более 0,5% от массы тела - 400 мл и более - это патологическая кровопотеря.

11. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде

1-После рождения плода катетеризация мочевого пузыря.

2.После рождения последа производится наружный массаж матки. 3.Гипотермия нижних отделов живота («холод на низ живота»).

I6

12.Физиологические факторы, обеспечивающие гемостаз в раннем послеродовом периоде;

1.Контракция и ретракция мышечных волокон, вследствии чего происходит сжатие и деформация, погружение в более глубокие мышечные слои спиральных артерий.

2.Тромбообразование в сосудах, главным образом в капиллярах плацентарной площадки, за счет освобождения большого количества тромбопластина в ответ на травму тканей.

ТЕМА №3 «АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»

Течение родов, состояние плода и новорожденного во многом определяется характером сократительной деятельности матки. Правильная координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточноплацентарного и миометрального кровотока, вызывает структурные изменения в нижнем сегменте и шейке матки. Правильная оценка клинических симптомов позволяет определить характер аномалий родовой деятельности, провести их своевременную коррекцию и избежать тяжелых осложнений для матери и плода.

1. Классификация аномалий родовой деятельности.

К аномалиям родовой деятельности относятся: патологический прелиминарный период, первичная слабость родовой деятельности, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, дискоординация родовой деятельности, тетанус матки.

2. Перечислите причины аномалий родовой деятельности.

Причины аномалий родовой деятельности: эндокринные, обменные нарушения, патологическое изменение миометрия (эндомиометрит, склеротические, дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке), перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), возраст первородящей старше 30 и моложе 18 лет, механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, чрезмерное нервно-психическое напряжение.

3. Клиническое течение патологического прелиминарного периода, возможные осложнения, тактика ведения.

Патологический прелиминарный период проявляется болезненными нерегулярными схватками и отсутствием структурных подготовительных изменений шейки матки.

7I

Тактика ведения родов при патологическом прелиминарном периоде определяется сроком беременности, состоянием плода, зрелостью шейки матки по шкале Бишопа.

4. Первичная слабость родовой деятельности: характеристика слабости родовой деятельности, лечение.

Первичная слабость родовой деятельности – патологическое состояние, при котором схватки с началом родовой деятельности слабые и малоэффективные, что приводит к замедлению процессов сглаживания, раскрытия шейки матки и продвижения плода.

Окситоцин является основным утеротоником, применяесым при слабости родовой деятельности.

5. Вторичная слабость родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельностиослабление родовой деятельности при исходно ее нормальных показателях. Вторичная слабость родлвлй деятельности чаще всего развивается в активную фазу родов или во втором периоде родов.

6. Условия, правила проведения родостимуляции окситоцином.

Окситиоцин следует вводить только при вскрытом плодном пузыре. 5 ЕД препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Инфузию начинают со скоростью 10 капель в минуту, через каждые 15 мин скорость увеличивают на 10 капель. При этом максимальная скорость составляет 40 капель в минуту. Раствор оскитоцина лучше вводить с помощью инфузомата.

7.Чрезмерно сильная родовая деятельность: течение родов, осложнения. При чрезмерно сильной родовой деятельности определяются частые, очень сильные схватки и потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1 – 3 часов. Возможны следуэщие осложнения: глубокие разрывя мягких родовых путей, преждевременная отслойка нормальнго расположенной плаценты, острая гипоксия плода, травмы головки плода, включая внутричерепные кровоизлияния

8.Дискоординация родовой деятельности: определение, клиническое течение

родов, осложнения.

При дискоординированной родовой деятельности схватки неравномерные, очень частые, длительные, болезненные, матка между схватками не расслабляется полностью, амплитуда сокращений дна матки меньше, чем нижнего маточного сегмента. Поведение роженицы беспокойное. Несмотря на частые болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит замедленно или, достигнув 4 – 5 см, далее не прогрессирует. Замедляется продвижение плода по родовым путям.

9. Тетанус матки.

При тетанусе матка не расслабляется и постоянно находится в состоянии

тонического напряжения. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту I8

сокращений. Роды замедляются и останавливаются. Характерна клиническая картина перехода дискоординированной родовой деятельности в тетанус матки: после спастических болезненных схваток наступает видимое ослабление родовой деятельности. При наружном акушерском исследовании: матка сужена в поперечнике, плотно охватывает плод, пальпация предлежащей части затруднена. Развивается внутриутробное страдание плода. При влагалищном исследовании степень раскрытия маточного зева уменьшается.

ТЕМА №4 «ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД»

Послеродовй периодзаключительная стадия гестационного процесса в течение которого в организме женщины происходят сложные изменения в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. При изучении данной темы необходимо сделать акцент на инволюции половой системы и становлении функциональной активности молочных желез.

1. Определение и длительность послеродового периода.

Послеродовоый период –заключительная стадия гестационного процесса, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Послеродовый период наступает сразу после рождения последа и продолжается 6-8 недель.

2. Инволюционные изменения в организме родильницы в целом.

Нервная система- возможна послеродовая преходящая депрессия; сердечнососудистая система - частота сердечных сокращений , ударный объем и сердечный выброс остаются повышенными в течение 30-60 мин, мочевыделительная системагипотония мочевого пузыря; органы пищеварения - преходящие запоры, геморроидальные узлы. При этом в периферической крови - возможно в первую неделю послеродового периода снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, умеренная эозинофилия, незначительный лейкоцитоз (не более 11,6) и повышение СОЭ

(33-40 мм/ч).

3.Величина физиологической кровопотери и факторы , способствующие остановке кровотечения.

Величина физиологической кровопотери - не более 300 мл (емкость межворсинчатого пространства) - 0,5% от веса тела. Факторы, способствующие остановке кровотечения:

-тонические сокращения матки

9I

-обрыв спиральных артерий (втяжение их в толщу миометрия)

-тромбоз (прочный тромб через 1,5-2 ч)

4.Инволюция матки в послеродовом периоде.

Масса матки в послеродовом периоде уменьшается за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и как следствие – гипотрофии. Так, масса матки после родов примерно 1 кг, к концу послеродового периода - 50-60 г. Темпы инволюции матки - 1 -2 см в сутки. Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее. Полностью она формируется через 3 недели.

5. Изменения в слизистой матки в послеродовом периоде.

Заживление раневой поверхности - формирование лейкоцитарногрануляционного вала происходит к 3 суткам, эпителизация - на 5-6 день, эпителизация области плацентарной площадки - 21 день послеродового периода. Полная регенерация эпителия отмечена к 6-8 недели.

6. Понятия лактогенез и лактопоэз.

Лактогенез - инициация секреции молока за счет процессов формирования структур, участвующих в секреции молока. Лактопоэз - поддержание секреции молока и удаление молока из железы. Пусковым механизмом начала секреции молока является резкое падение уровня эстрогенов и прогестерона в крови родильниц при продолжающемся увеличении уровня пролактина. Под воздействием эстрогенов формируются молочные ходы; прогестерона и пролактина - ацинусы.

7. Клинические проявления и методы борьбы с лактостазом.

Лактостаз клинически проявляется в равномерном, чрезмерном нагрубание молочных желез, они становятся плотными и болезненными. Молоко сцеживается с трудом. При этом методы борьбы с лактостазом включают: бережное сцеживание; назначение агонистов допаминовых рецепторов – бромокриптина (парлодела) в половинной дозировке, средства снижающие спазм молочных протоков и улучшающих отток молока (но-шпа, в сочетании с в\м введением окситоцина). Кроме того, рекомендуется применять физические средства воздействия: ультразвук, коротковолновое УФО.

10I

8. Показания к предотвращению и подавлению лактации.

Гнойный мастит в анамнезе, рубцовые изменения молочных желез, выраженная экстрагенитальная патология, тяжелое состояние ребенка, осложнения в родах, требующие проведения реанимационных мероприятий, послеродовая эклампсия, лактационный мастит, антибиотикотерапия. При этом средствами для подавления лактации являются: Бромокриптин (парлодел) - агонист допамина-0,0025 г 2 раза в день, Норпролак – агонист допаминовых рецепторов.

9. Понятие субинволюции матки.

Субинволюция маткизамедление процесса обратного развития матки, проявляющегося в снижении его сократительной активности. Необходимо дифференцировать с эндометритом.

10. Ведение родильниц со швами на промежности.

Необходим ежедневный осмотр и обработка швов антисептическими растворами, соблюдение родильницами диеты, исключающую продукты, содержащие растительную клетчатку, для задержки стула. На 5-е сутки после приема слабительного швы с промежности снимают.

11. Критерии выписки родильниц из родильного дома.

Удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного, нормальные лабораторные показатели, а также отсутствие патологии при проведении дополнительных методов исследования (УЗИ):

4 день - при физиологических родах и послеродовом периоде; 9-12 день - при осложнениях (эндометрит, гестоз и т.д.)

6-8 день - после оперативных вмешательств (КС).

ТЕМА №5 «РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ»

Частота токсикозов первой половины беременности не имеет тенденции к снижению. Особенности клинических проявлений требуют тщательной дифференциальной диагностики с различной экстрагенитальной патологией, что обусловливает необходимость изучения темы в курсе акушерства при подготовке врача общего профиля.

1. Ранний токсикоз. Определение.

11I

Ранними токсикозами беременных называются патологические состояния, возникающие во время первой половины беременности (чаще – в первом триместре), осложняющие ее течение и, как правило, исчезающие с ее окончанием.

2. Классификация ранних токсикозов.

Классификация ранних токсикозов представлена следующим образом:

3. Предрасполагающие факторы, способствующие развитию ранних токсикозов, группы риска.

Предрасполагающими факторами, способствующими развитию ранних токсикозов, являются врожденная или приобретенная недостаточность нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций организма, в результате которых происходит нарушение адаптационных механизмов в организме женщины.

Группы риска для развития данного осложнения:

•возраст женщины до 18 и старше 30 лет

•отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в т.ч. предшествующие аборты, травматичные роды, инфекционно-воспалительные заболевания матки и ее придатков)

•отягощенный соматический анамнез (в т.ч. хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гепато-биллиарной системы, нейроэндокринная патология)

•стрессовые ситуации, неблагоприятные условия труда и быта

4.Теории возникновения рвоты беременных:

-Нервно-рефлекторная теория

основную роль в развитии токсикоза играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. В первой половине беременности происходит становление новых нейроэндокринных связей с глубокой

12I

вегетативной перестройкой и со склонность к ваготоническим реакциям. Рвота и слюнотечение являются типичными ваготоническими реакциями; -Теория патологической импульсации: при повреждении рецепторного аппарата матки происходит патологическая переработка нервных импульсов при

имплантации, и при дальнейшем развитии плодного яйца поток патологической импульсации прогрессивно возрастает. Это приводит к перераздражению вегетативных центров подкорковых структур (рвотного, сосудодвигательного, слюноотделительного центра) и снижению регулирующего влияния коры головного мозга.. Следствием этого являются следующие клинические проявления: тошнота, рвота, усиление саливации, тахикардия, углубление дыхания, бледность кожных покровов.

-Гормональная теория вегетативные нарушения могут быть обусловлены увеличением уровня

хорионического гонадотропина. Эта теория находит подтверждение при многоплодной беременности и трофобластической болезни, когда токсикозы встречаются чаще и протекают в более тяжелой форме.

5. Основные патогенетические механизмы развития рвоты беременных:

алиментарное голодание → истощение запасов гликогена в печени → запуск анаэробного гликолиза→ анаэробное окисление жирных кислот → метаболический ацидоз → гипоксия тканей, ацетонурия потеря воды → дегидратация → гиповолемия → нарушение микроциркуляции →

гипоксия тканей → дистрофические изменения паренхиматозных органов

В патогенезе рвоты беременных можно наблюдать следующий порочный круг:

Рвота

гипохлоремия

6. Чрезмерная рвота.

В случае развития тяжелого токсикоза может и не быть многократной (чрезмерной) рвоты, однако имеет место нарушение функции жизненно важных органов ввиду развития в них дистрофических изменений вследствие обезвоживания, алиментарного голодания и выраженной интоксикации.

7.Показания, особенности госпитализации беременных с ранним токсикозом.

Ранний токсикоз легкого течения можно лечить в амбулаторных условиях.

Ранний токсикоз средней и тяжелой степени является показанием для госпитализации.

8.Группы препаратов, используемых для лечения рвоты беременных. Основные

принципы использования инфузионной терапии.

Лечение раннего токсикоза средней и тяжелой степени следует начинать с назначения инфузионной терапии, включающей кристаллоидные растворы (физиологический раствор, дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера –Локка, 5% раствор глюкозы), для коррекции метаболического ацидоза - раствор гидрокарбоната натрия; коллоидные растворы, средства для парентерального питания. Объем инфузионной терапии должен составлять от 1 до 3 л, в зависимости от тяжести токсикоза.

Также для лечения раннего токсикоза следует использовать следующие препараты:

•Блокирующие рвотный центр: церукал, реглан, торекан, нейролептики (дроперидол, галоперидол)

•М-холинолитики (атропин)

•Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, тавегил)

•Препараты для нормализации метаболизма (метионин, эссенциале, рибоксин, фолиевая кислота)

•Витаминотерапия (витамины В1, В6, В12, С, Е)

•Седативная терапия (валериана, пустырник, седуксен, реланиум. Критериями эффективности терапии являются прекращение рвоты, прибавка массы тела, нормализация лабораторных показателей

9.Дифференциальная диагностика рвоты беременных.

Ранний токсикоз беременных необходимо дифференцировать с:Пищевой токсикоинфекцией

14I

Острым гастритом

Острым панкреатитом

10.Показания к прерыванию беременности.

Показаниями к прерыванию беременности при раннем токсикозе являются:

Непрекращающаяся рвота (отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения)

Тахикардия более 120 уд/мин

Гипотония (систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.)

Олигурия (диурез ниже 400 мл в сутки)

Гипербилирубинемия (более 100 мкмоль/л)

Адинамия, бред, галлюцинации, эйфория

ТЕМА №6 «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ПРЕЭКЛАМПСИЯ»

1. Актуальность темы. Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10 % беременностей. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. Распространенность артериальной гипертензии (АГ), отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составили 17,4% от закончивших беременность, в 2012 году – 16,7%; преэклампсия, эклампсия – 1,49% и 1,57% соответственно.

2. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время

беременности.

•• Преэкламсия и эклампсия

•• Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

•• Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия

•• Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)

•Гипертоническая болезнь

•Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

3. Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, характеризующееся

15I

повышенным уровнем артериального давления (АД). Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии (Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является

пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной).

4.Гестационная (индуцированная беременностью) АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12

недели после родов диагноз «гестационная АГ» меняется на диагноз «хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ).

5.Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель, также классифицируется как

хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ).

6. Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели),

характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.

ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей, осложняется эклампсией в

0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях .

7.Осложнения ПЭ:

•Эклампсия;

•отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки;

•острый жировой гепатоз;

•HELLP-синдром;

•острая почечная недостаточность;

•отек легких;

•инсульт;

•отслойка плаценты;

•антенатальная гибель плода.

16I

8 . Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.)

Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести.

9.Основными предвестниками эклампсии являются головная боль,

артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

10.Факторы риска преэклампсии :

1.экстрагенитальная патология - особое значение играют заболевания почек (25-30%), метаболический синдром (22-30%), артериальная гипертензия различного генеза (15-23%), ожирение;

2.многоплодная беременность;

3.наличие гестоза и/или фетоплацентарной недостаточности в предыдущую беременность;

4.возраст менее 18 и более 30 лет;

5.неблагоприятные социальные условия.

11.Профилактика преэклампсии

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

•Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед. до родов.

•Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов Са – не менее 1г в день.

12. Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях приобретает тяжелое течение. Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. Тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины .

13. Тяжелая ПЭ – ПЭ с тяжелой гипертензией (с цифрами ДАД ≥ 110 мм рт ст,САД ≥ 160 мм рт ст) и/или с наличием специфических симптомов и/или биохимических и/или гематологических нарушений. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л.

Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

•Расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);

•Нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня

I17

•креатинина);

•Отек легких;

•Внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

•Отек зрительного диска;

•Нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ);

•25

•Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение

•капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

•Тромбоцитопения (ниже 100 х 106 /л);

•HELLP синдром;

•Подтверждение страдания плода (синдром ЗВУР плода, маловодие,

•отрицательный нестрессовый тест).

Общие принципы лечебной тактики при преэклампсии

Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ).

1. При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно

пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед.

15. Консервативная терапия

При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается

подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики приблагоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до двух недель. При выявлении признаков ухудшения состоянияматери или плода показано

немедленное родоразрешение

16. Антигипертензивные лекарственные средства

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

18I

•Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2адреномиметик (препарат первой линии);

•Нифедипин, блокатор кальциевых каналов, (препарат второй линии);

•β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол.

ТЕМА №7 «ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ»

1.Определение тазового предлежания

Тазовое предлежание – это продольное положение, при котором у входа в малый таз находится тазовый конец плода

2.Частота тазового предлежания плода. Одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода. Тазовые предлежания плода встречаются у 2-5% беременных в доношенном сроке гестации.

3.Виды тазового предлежания:

наиболее частым видом тазового предлежания является чистоягодичное предлежание - ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки; далее по частоте следуют смешанное ягодичное – предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах, ножное (полное – предлежат обе ножки; неполное – предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание.

4. Факторы риска формирования тазового предлежания плода: формирование тазового предлежания плода носит многофакторный характер. В 15% наблюдений не удается установить причину формирования данного положения плода или какие-либо факторы риска. Наиболее значимыми предрасполагающими факторами являются так называемые материнские, то есть анатомо-функциональные особенности репродуктивной системы женщины. К ним относятся анатомически узкий таз, аномалии развития матки, опухоли матки. Поражение рецепторного аппарата матки у каждой третьей женщины с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы также способствует формированию тазового предлежания плода. . Плодово-плацентарными факторами риска формирования тазового предлежания плода являются многоплодная беременность, патология амниона (многоводие и маловодие),

19I

аномалии расположения плаценты, относительная и абсолютная короткость пуповины.

5.Диагностика тазового предлежания плода осуществяется:

•При наружном акушерском исследовании (над входом в малый таз определяется небаллотирующий тазовый конец плода)

•Выслушивание сердцебиение плода выше пупка

•Влагалищное исследование (пальпируется мягкая предлежащая часть)

•По данным УЗИ

6.Методы изменения положения плода во время беременности.

Корригирующая гимнастика: (И.Ф. Дикань, В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхиной). Срок – 29-37 недель беременности, успех – 26,3-84,5%; обратный поворот в тазовое – 9,6%. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути при головном предлежании – 85%. При сохранении тазового предлежания – плановое кесарево сечение

7.Особенности течения беременности при тазовом предлежлании: более высокая частота преждевременного излития околоплодных вод, в связи с тем, что нет плотного пояса соприкосновения в доношенном сроке беременности, что также повышает риск выпадения петель пуповины и риск гнойно-септических осложнений в родах (хорионамнионит)

8. . Схема ведения беременности у женщин группы высокого риска формирования тазового предлежания плода.

Первым этапом является клинико-анамнестическое обследование в конце второго – начале третьего триместра беременности с определением факторов риска формирования неправильного (тазового) предлежания плода.

Следующими этапами обследования должны быть:

▪Эхографическое обследование беременных с фетометрией, плацентографией и оценкой околоплодных вод

▪Допплерометрия кровотока в:

▪- маточно-плацентарных (маточные и спиральные артерии) сосудах

-плодово-плацентарных (артерия пуповины и ее терминальные ветви) сосудах

-плодовых сосудах (артериях и венах);

▪Исследование кровотока в вертебробазиллярной системе плода

I20