100. Изменения походки (хромота, ее виды). Дистрофические осложнения переломов. Синдром Зудека. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Профилактика и лечение.

Хромота — измененная походка человека в результате прогрессирования заболевания нижних конечностей. Страдающий от синдрома старается быстрее перенести вес на здоровую ногу. При поражении обеих нижних конечностей заметно раскачивание и неуверенность походки. У многих синдром ассоциируется с пожилыми людьми, объясняется это ослаблением опорно-двигательного аппарата и хроническими болезнями суставных тканей. Однако перемежающаяся хромота может возникнуть у человека любой возрастной категории. Данный синдром — следствие развития опасных болезней, которые требуют диагностики и лечения.

Этиология. Хромота наблюдается при легких и среднетяжелых закрытых и открытых травмах нижних конечностей с сохранением целостности костных структур:

• ушибы стопы, голени, бедра, голеностопного, коленного, тазобедренного суставов;

• гематомы мягких тканей;

• повреждения связок;

• травмы менисков;

• гемартроз;

• резаные, рваные, ушибленные, колотые, другие раны.

Отличительными особенностями являются внезапное начало, четкая связь с травмой. Выраженность хромоты зависит от тяжести и локализации повреждения. Наблюдается отек, возможны кровоподтеки. Большинство переломов нижних конечностей влекут за собой полную утрату способности опираться на ногу. Хромота развивается реже, наблюдается при таких травмах, как:

• Переломы мелких костей стопы (предплюсны, фаланг пальцев).

• Перелом малоберцовой кости.

• Вколоченный перелом шейки бедра

Воспалительные и дегенеративные заболевания

Хромотой проявляются многие дегенеративные и воспалительные болезни различных анатомических структур нижних конечностей. К числу патологий мягких тканей, сопровождающихся этим симптомом, относятся:

• Энтезопатии: трохантерит, анзериновый бурсит, энтезопатия собственной связки надколенника, плантарный фасциит.

• Тендиниты и тендовагиниты: тендовагинит стопы, тендинит ахиллова сухожилия, сухожилий бедра, коленного сустава.

• ARS синдром.

• Миозиты мышц нижних конечностей.

• Гнойные процессы: фурункулы, абсцессы.

Хромота, обусловленная болевым синдромом, вторичной деформацией, может выявляться при следующих заболеваниях костей и суставов:

• Артрозы: коксартроз, гонартроз, артроз голеностопного сустава и суставов стопы.

• Асептические артриты: реактивный, ревматоидный, псориатический, подагрический.

• Инфекционные артриты: неспецифический гнойный, специфические гонорейный, дизентерийный, сифилитический, при костно-суставном туберкулезе.

• Вторичные артриты: при болезнях крови, злокачественных неоплазиях, саркоидозе, патологиях дыхательной и пищеварительной систем.

• Воспалительные болезни костей: периостит, хронический остеомиелит.

• Остеохондропатии: болезнь Пертеса, болезнь Келлера I и II, болезнь Шинца.

• Другие костные патологии: юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости.

Многие патологии суставов и околосуставных тканей в период обострения сопровождаются развитием синовитов, которые либо вызывают хромоту, либо усугубляют уже имеющийся симптом.

Деформации конечностей

Кроме перечисленных выше причин искривление и укорочение ног, вызывающие хромоту, диагностируются при следующих состояниях:

• Посттравматические деформации: после переломов диафизов бедра и голени, около- или внутрисуставных переломов, обширных ожогов, ран с дефектом мягких тканей.

• Врожденные аномалии: дисплазия и врожденный вывих тазобедренного сустава, недоразвитие бедренной либо большеберцовой кости, вальгусные и варусные деформации нижних конечностей, врожденный вывих и ложный сустав большеберцовой кости.

• Заболевания опорно-двигательного аппарата: болезнь Блаунта, некоторые формы гиперостоза, болезнь Олье, деформирующий остеит.

• Кисты, опухоли: костная киста, остеома, остеосаркома, саркома Юинга, другие доброкачественные и злокачественные неоплазии (из-за поражения конечности при росте новообразования или после резекции кости).

Неврологические и сосудистые болезни

Хромота определяется при следующих сосудистых патологиях:

• Поражения периферических артерий: облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, периферический атеротромбоз, артериосклероз Менкеберга.

• Болезни сердца и крупных артерий: синдром Лериша, аневризма аорты, коарктация аорты, синдром слабого синусового узла.

• Заболевания вен: хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром, венозные трофические язвы.

• Поражения лимфатической системы: лимфангит, гнойный лимфаденит, лимфостаз, лимфедема.

Диагностика

• Опрос. Врач уточняет, при каких обстоятельствах появилась хромота, какой характер она имеет (постоянная, периодическая, перемежающаяся), какими симптомами сопровождается.

• Внешний осмотр. Специалист оценивает походку больного, измеряет длину ног, выявляет деформации, исследует подвижность суставов, определяет состояние кожи и мягких тканей.

• Рентгенография. На снимках просматриваются переломы, артрозные изменения, воспалительные процессы, кисты и опухоли в костях и суставах.

• УЗИ. Рекомендовано при сосудистых патологиях и заболеваниях мягких тканей. Позволяет оценить проходимость сосудов, причину и степень нарушения кровотока, выраженность патологических изменений.

• КТ и МРТ. Назначаются для уточнения результатов рентгенографии, сонографии конечностей. Применяются для определения тяжести поражения при нарушениях спинномозгового кровообращения.

• Электрофизиологические методики. Электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы используются для оценки уровня нервно-мышечной передачи, локализации уровня поражения нервов.

• Инвазивные исследования. При поражении суставов может быть проведена пункция либо артроскопия. В первом случае оценивается характер синовиальной жидкости, во втором производится осмотр сустава, при необходимости берутся образцы тканей, осуществляются лечебные мероприятия.

• Лабораторные анализы. Необходимы для подтверждения воспалительных изменений крови, выявления специфических маркеров при аутоиммунных заболеваниях, определения возбудителей при инфекционных патологиях, изучения морфологической структуры биоптатов.

Лечение

Первая помощь

При травматических повреждениях обеспечивают покой, производят временную фиксацию конечности с помощью шины или мягкой повязки, дают обезболивающие средства, прикладывают холод. При других состояниях ограничивают нагрузку на ногу, подбирают удобную обувь, при необходимости используют трость, костыли.

Консервативная терапия

При хромоте могут проводиться следующие лечебные мероприятия:

• Охранительный режим. Пациенту могут наложить гипсовую повязку, порекомендовать соблюдать покой, воздержаться от ходьбы на дальние расстояния, применять дополнительные приспособления для разгрузки конечности (костыли, трость, ходунки).

• Ортопедические конструкции. Целью является поддержка пораженного сегмента, уменьшение или перераспределение нагрузки, выравнивание длины ног. Используют туторы, стельки, ортопедическая обувь.

• Медикаментозная терапия. Назначают анальгетики, антибиотики, НПВС, витаминные комплексы, средства для улучшения кровообращения, препараты для восстановления нервной проводимости.

• Физиотерапия. Для уменьшения воспаления и боли, стимуляции восстановительных процессов больному могут быть рекомендованы УВЧ, ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия, лекарственный электрофорез, ударно-волновая терапия, другие методики.

• ЛФК. Является важной частью лечения многих заболеваний, сопровождающихся хромотой. Может включать упражнения для увеличения силы мышц и подвижности суставов, улучшения координации движений, коррекции двигательных стереотипов.

• Другие методы. Широко применяются массаж, мануальная терапия. В последние годы все чаще проводится тейпирование.

Хирургическое лечение

С учетом особенностей патологии при хромоте производят следующие операции:

• Травматические повреждения: ушивание ран, вскрытие гематом, открытое удаление менисков, артроскопическая менискэктомия, остеосинтез вколоченного перелома шейки бедра.

• Инфекционные процессы: вскрытие, дренирование абсцессов, артротомия при гнойном артрите.

• Врожденные и приобретенные деформации: устранение искривления, удлинение голени или бедра аппаратом Илизарова, различные типы костной пластики.

• Онкологические заболевания: удаление опухоли, резекция кости, ампутации и экзартикуляции.

• Болезни вен: флебэктомия, минифлебэктомия, РЧО и лазерная коагуляция варикозных вен, тромбэктомия, кроссэктомия, установка кава-фильтра, операция венозного шунтирования и др.

• Патологии артерий: симпатэктомия, тромбоэмболэктомия, эндартерэктомия, стентирование, шунтирующие и другие реконструктивные вмешательства.

• Неврологические заболевания: удаление опухолей спинного мозга, устранение стеноза позвоночного канала, стабилизирующие вмешательства на позвоночнике.

Для улучшения функции суставов и повышения опорности конечности при суставных поражениях различного генеза применяются артропластика, артродез, эндопротезирование.

Синдром Зудека (атрофия Зудека) — болевой синдром, возникающий после травмы конечностей, сопровождающийся длительными вазомоторными, трофическими нарушениями и остеопорозом. Немецкий хирург Пауль Зудек впервые представил в 1900 году описание характерных рентгенологических признаков (прозрачность костного рисунка) при некоторых воспалительных заболеваниях костей и суставов с быстро наступающей костной атрофией, назвав это явление острой трофоневротической костной атрофией. Этим П. Зудек указал на ведущую роль нарушения местных вегетативных реакций. Данный клинико-рентгенологический синдром был также позже в подробностях описан французским хирургом Рене Леришем. Международная ассоциация по изучению боли в 1996 году предложила заменить ряд терминов в травматологии и ортопедии, обозначавшихся как «синдром Зудека» («рефлекторная симпатическая дистрофия», «посттравматическая дистрофия руки», «алгонейродистрофия», синдром «плечо — кисть», «каузалгия» и др.), на общий термин «комплексный региональный болевой синдром» (КРБС) (complex regional pain syndrome — CRPS).

Наиболее частой причиной возникновения синдрома Зудека является неправильное или ошибочное лечение повреждений кисти, незнание основных принципов реабилитации заболевшей кисти и неправильная иммобилизация (обездвиживание) кисти. Болезненные манипуляции при первичном обслуживании больного, плохие повязки, нефизиологическое положение при иммобилизации, допускание возможности боли и отёка и недооценивание роли ранних активных движений ведут к развитию синдрома Зудека. После прекращения иммобилизации отягощающим фактором являются горячие процедуры, болезненность и грубая «реабилитация» пассивными движениями и массажем.

Клинически отмечают постоянные интенсивные боли, которые усиливаются при малейшем движении или прикосновении. В связи с этим наблюдается резкое их ограничение. После иммобилизации боли не исчезают. Быстро развивается диффузный плотный отёк. Кожа вначале тёплая и гиперемированная, затем холодная и цианотичная (так называемая мраморная кожа). Постепенно кожа истончается, становится блестящей, теряет складчатость строения. Отмечают хрупкость, истончение и ломкость ногтей и волос, атрофию мышц и подкожной клетчатки. Усиливается рост волос на больной части тела. На рентгенограммах выражен пятнистый остеопороз костей.

Лечение обычно консервативное. В начальной стадии проводят медикаментозную терапию (аналгезирующие и сосудорасширяющие препараты, миорелаксанты, витамины группы В, анаболические гормоны и др.), которую сочетают с гипербарической оксигенацией, иглоукалыванием, лазерной терапией и др. С целью нормализации обмена кальция назначают кальцитрин. При отсутствии эффекта иногда проводят новокаиновые блокады или симпатэктомию. После уменьшения интенсивности болевого синдрома назначают физиотерапию, ЛФК, массаж. Следует избегать применения интенсивных тепловых процедур и грубых насильственных манипуляций, так как это вызывает обострение патологического процесса. Прогноз в отношении функции не всегда благоприятный