65. Ушиб, гемартроз коленного сустава - клиника, диагностика, лечение.

Гемартроз — скопление крови в полости сустава. Причиной гемартроза может быть повреждение любого компонента сустава (внутрисуставной перелом, разрыв мениска, крестообразных связок и др.). Если какие- либо повреждения определить не удается, а механизмом травмы является прямой удар, говорят об ушибе коленного сустава («гемартроз» — это название симптома, и в качестве самостоятельного диагноза не может употребляться), хотя кровотечение в полость сустава может быть вызвано только повреждением (возможно, небольшим надрывом) тканей. Строго говоря, диагноз «ушиб, гемартроз коленного сустава» говорит лишь о том, что мы не можем выявить область и характер повреждения.

Кровь в полости коленного сустава, даже в небольшом количестве, вызывает раздражение синовиальной оболочки и образование выпота — травматический синовит. Скопившаяся жидкость в полости сустава не только заполняет завороты и растягивает синовиальную капсулу, увеличивая давление в суставе и вызывая этим сильную боль, но может привести к гипертрофии и фиброзному перерождению синовиальной оболочки.

Диагностика. Наличие жидкости в полости коленного сустава определяют по изменению формы сустава (сглаженность контуров, увеличение окружности, выбухание верхнего заворота), ограничению движений (наиболее характерна сгибательная контрактура), а также симптома «баллотирования» надколенника: в положении больного на спине с выпрямленной ногой сжимают ладонью одной руки верхний заворот, а пальцами другой руки слегка надавливают на надколенник в переднезаднем направлении; при этом надколенник, располагающийся на поверхности скопившейся жидкости, погружается вглубь, ударяясь о подлежащие мыщелки бедра, а при прекращении давления поднимается вверх.

Большое значение (как лечебное, так и диагностическое) имеет пункция коленного сустава. Манипуляцию выполняют под местным обезболиванием, наилучшая точка ввода иглы — у наружного края верхнего полюса надколенника. В пунктате могут содержаться кровь (гемартроз), синовиальная жидкость (синовит), гной (артрит). Если в пунктате содержится смесь крови и синовиальной жидкости, то давность травмы, скорее всего, превышает сутки. Капельки жира в пунктате могут говорить о внутрисуставном переломе (не являясь, однако, достоверным его признаком!). При наличии в суставе мутной синовиальной жидкости с хлопьями целесообразно направить пунктат на лабораторное и микробиологическое исследование. В конце процедуры в полость сустава при острой травме с целью обезболивания вводят 10,0 мл 2% раствора новокаина.

Радиологическая диагностика. В ряде случаев достоверные клинические признаки внутрисуставных переломов отсутствуют, поэтому обязательно выполняют рентгенограмму коленного сустава в двух стандартных проекциях — переднезадней и боковой. Современные методы диагностики (ультразвуковое исследован и е, м а г н и т н о-p езонансная томография) позволяют в ряде случаев уточнить характер травмы; чаще всего при гемартрозе дополнительно выявляют повреждения менисков и крестообразных связок.

Наиболее точно состояние внутрисуставных структур позволяет оценить артроскопия коленного сустава.

Догоспитальная помощь ограничивается наложением транспортных иммобилизирующих шин. Категорически не рекомендуется выполнять пункцию коленного (как и любого другого) сустава вне стационара из-за опасности инфекционных осложнений.

Лечение. Удаление крови из коленного сустава снижает внутрисуставное давление, уменьшает боль. Целесообразно при проведении пункции промыть сустав через пункционную иглу раствором новокаина. Наиболее полноценное отмывание сустава от крови возможно с помощью артроскопии, которая в данной ситуации имеет еще и важнейшее диагностическое значение. Затем применяется иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или бесшарнирного ортеза на 2 нед (при отсутствии указаний на другие повреждения) с ограничением нагрузки на ногу в течение 4—5 сут. На передней поверхности коленного сустава фиксируют ватно-марлевое кольцо с отверстием в области надколенника, которое играет роль давящей повязки и препятствует повторному скоплению крови в суставе. Вместо него можно использовать пневматическую повязку с дозированной компрессией по методу Л.Л.Силина. При повторном скоплении жидкости в суставе пункцию повторяют.

Лечебная гимнастика в фиксирующей повязке: изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения в тазобедренном суставе. Физиотерапевтические тепловые процедуры на коленный сустав в первые дни после травмы нежелательны, так как могут способствовать продолжению кровотечения в сустав.

Ушиб колена – это закрытое травматическое повреждение мягких тканей в области коленного сустава. Является одной из наиболее распространенных травм, относится к категории легких повреждений. Причиной обычно становится падение или удар в быту или во время занятий спортом. Реже наблюдается ушиб колена вследствие несчастных случаев на производстве, дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты. Тяжесть ушиба колена определяется особенностями травмирующего агента (вес, скорость движения, характер поверхности, твердость и пр.) и типа тканей. Ушибам наиболее подвержены мышцы и жировая клетчатка, меньше страдают фасции и сухожилия. При незначительном повреждении возникает рефлекторный спазм сосудов, сменяющийся их расширением. Выявляется застойное полнокровие, ткани пропитываются жидкостью, выходящей за пределы сосудистого русла. Развивается травматический отек.

При ушибах колена средней тяжести мелкие сосуды разрываются, появляются кровоизлияния, ткани в зоне поражения пропитываются кровью, при скоплении крови в межмышечных и межфасциальных пространствах формируются гематомы. При излитии крови в полость сустава возникает гемартроз. Тяжелые ушибы сопровождаются значительным разрушением тканей без нарушения целостности кожи. В последующем в зоне поражения образуются очаги некроза.

Травматический отек при умеренных и тяжелых повреждениях сменяется реактивным, что объясняет длительное сохранение припухлости и изменение плотности тканей. В процессе асептического воспаления рассасываются омертвевшие клетки и скопившаяся жидкость. В зависимости от тяжести поражения продолжительность периода восстановления колеблется от 1-2 недель до месяца и более. Пациента беспокоит боль в коленном суставе и затруднения во время ходьбы. Сустав отечен, его контуры сглажены. По передней или переднебоковой поверхности колена нередко выявляются кровоподтеки, в первые дни – красно-багрового цвета, через 5-6 дней – синевато-багровые, после 10-12 суток – зеленовато-бурые. Определяется незначительное или умеренное ограничение движений. Опора обычно сохранена.

Несмотря на то, что серьезные повреждения внутрисуставных структур при ушибе колена отсутствуют, ткани сустава реагируют на травму, это может проявляться гемартрозом или синовитом. Колено увеличивается в объеме, становится шарообразным. По переднебоковым поверхностям надколенника выше и ниже кости просматриваются выбухания. При большом и умеренном количестве крови в суставе четко выявляется флюктуация и баллотирование надколенника.

При незначительном количестве жидкости применяют специальный прием: проверяют симптом баллотирования надколенника, предварительно сдавив сустав с боков (это помогает увеличить выраженность симптома). Количество жидкости в колене может сильно варьироваться. В среднем во время первой пункции удается извлечь 30-50 мл. крови. В отдельных случаях гемартроз достигает 100-150 мл.

В отличие от гемартроза, синовит при свежих ушибах коленного сустава возникает крайне редко, этот симптом характерен для несвежих травм (давностью свыше недели). Количество жидкости также может различаться. При относительно недавнем повреждении экссудат обычно жидкий, светло-соломенного цвета. При старых травмах и отсутствии лечения жидкость темнеет, теряет прозрачность, становится более густой и вязкой. Иногда в пунктате видны нежные тонкие хлопья.

Основными осложнениями ушиба коленного сустава являются гемартроз и синовит. Незначительное количество жидкости в суставе рассасывается самостоятельно, рецидивы отсутствуют. При тяжелых ушибах требуются повторные пункции. Травмы мягких тканей негативно влияют на состояние сустава при наличии хронических заболеваний, могут провоцировать обострения гонартроза и других патологий.

Контрактуры на фоне ушиба колена формируются очень редко, обычно выявляются при тяжелых повреждениях, которые сопровождаются травмами других структур колена, некрозами, отслойкой мягких тканей и рецидивирующим синовитом, требуют продолжительной иммобилизации. Риск ограничения движений и атрофии околосуставных мышц повышается у пожилых и пассивных пациентов, при отказе от занятий лечебной физкультурой, несоблюдении врачебных рекомендаций.

Первоочередной задачей при ушибе колена является исключение более тяжелых повреждений с помощью объективных и инструментальных методов. Осуществляются следующие процедуры:

• Внешний осмотр. При проведении клинического обследования устанавливают отсутствие деформации, крепитации, патологической подвижности и резкой болезненности, которые могут свидетельствовать в пользу переломов и повреждений связочного аппарата. Определяют тяжесть ушиба с учетом выраженности симптоматики, выявляют скопление жидкости в полости сустава.

Визуализационные методики. Применяются по показаниям. Для оценки состояния надколенника и суставных концов большеберцовой, малоберцовой и бедренной кости назначают рентгенографию коленного сустава. Исключить повреждение мягкотканных структур можно с помощью УЗИ сустава, МРТ или артроскопии. Лечение. При отсутствии гемартроза или синовита достаточно ограничить физическую нагрузку. Пациентам выписывают больничный лист, рекомендуют меньше ходить и придавать ноге возвышенное положение в состоянии покоя. На время ходьбы (если это дает положительный эффект) можно использовать эластичный бинт, но только для фиксации, не накладывая его излишне туго, чтобы не нарушить кровоснабжение в области повреждения.

В покое бинт нужно обязательно снимать. В первые дни к ноге следует прикладывать холод (грелку с холодной водой или пакет со льдом, завернутый в полотенце). С третьего дня можно использовать сухое тепло. Ни в коем случае нельзя греть ногу в горячей воде – это увеличит отек и может спровоцировать развитие гемартроза.

Категорически противопоказана уринотерапия. Во-первых, этот метод является антинаучным и не приносит практической пользы, зато может стать причиной раздражения и появления гнойничковых поражений кожи. Во-вторых, накладывание компрессов на область коленного сустава в ряде случаев вызывает развитие рецидивирующего синовита, а иногда – даже тяжелого «мочевого» артрита.

При тяжелых повреждениях и ушибах колена средней тяжести, сопровождающихся гемартрозом или синовитом, накладывают гипсовую лонгету, рекомендуют ограничить нагрузку, назначают анальгетики и УВЧ. При гемартрозе и синовите показана пункция коленного сустава, в ходе которой производится удаление жидкости и промывание сустава раствором новокаина. При необходимости через несколько дней пункцию повторяют.

Физиотерапевтическое лечение

После купирования острых явлений и снятия лонгеты проводят реабилитационные мероприятия для восстановления амплитуды движений, силы и тонуса мышц. Назначают лечебную физкультуру, которая помогает ускорить процесс реабилитации, предупредить атрофию мышц и возникновение контрактур. При лечении ушиба колена используют следующие физиотерапевтические методики:

• СМВ-терапия – электромагнитное поле стимулирует местное кровообращение, дает возможность сократить время рассасывания отека, уменьшить явления воспаления;

• лазеротерапия – воздействие инфракрасным лазером обеспечивает стимуляцию кровообращения, активизацию местных обменных процессов, уменьшение болевого синдрома;

• УЗ-терапия – эффективна при лечении посттравматического синовита, устраняет отек, ускоряет обмен веществ, положительно влияет на течение биохимических процессов;

• индуктотермия – улучшает показатели метаболизма, предупреждает развитие патологических изменений в хрящевой ткани, устраняет отек и боль.

Хирургическое лечение

Операции при ушибах колена применяются редко, производятся в плановом порядке в условиях травматологического стационара.

• При напряженном гемартрозе и интенсивных распирающих болях может быть проведена артроскопическая ревизия и санирующий лаваж сустава. В некоторых случаях в ходе артроскопии коленного сустава выполняют хирургический гемостаз.

• В процессе лечения профессиональных спортсменов иногда осуществляют обработку поврежденного гиалинового хряща: отслоившиеся фрагменты срезают, затем поверхность хряща шлифуют.

После манипуляции накладывают гипс, назначают УВЧ и другие физиотерапевтические процедуры, а после прекращения иммобилизации направляют пациента на ЛФК.