8. Сколиозы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Профилактика и лечение

Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией позвоночного столба и изменением его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. Помимо деформации вертебральных структур заболевание характеризуется комплексом типичных функциональных или морфологических изменений грудной клетки, таза, внутренних органов. Значительное искривление позвоночника может приводить к затруднению работы сердца, дыхательных движений, а также к параличам (парезам), следствием которых могут быть инвалидность и ранняя смерть. Согласно статистическим данным, боковое искривление позвоночника обнаруживают у 1,9—12% детей.

По этиологическому признаку выделяют следующие виды сколиоза: а) идиопатический (неизвестной этиологии); б) врожденный — причинами возникновения данной формы заболевания являются врожденные дефекты развития костного скелета позвоночника и ребер (клиновидные и полупозвонки, врожденное сращение ребер и др.); в) диспластический, развивающийся при наличии диспластических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (спондилолиз, несимметричные переходные позвонки и др.); г) нервно-мышечный, основными причинами развития которого принято считать различные нарушения функций нервной системы, возникающие после перенесенных заболеваний нервной системы (полиомиелит и др.), а также врожденные (церебральный паралич, мышечная дистрофия и др.); д) статический, который формируется при истинном или функциональном (анкилозы крупных суставов, сформировавшиеся в порочном положении) укорочении нижней конечности; е) рахитический, развивающийся вследствие обменно-гормональных изменений в организме (остеопороз), которые сопровождаются нарушением обмена кальция и процесса физиологической оссификации; ж) посттравматический (переломы позвоночника, последствия операций на позвоночнике); з) прочие (нейрофиброматоз; генетические болезни, приводящие к нарушению структуры соединительной ткани; опухоли и воспалительные заболевания позвоночника).

В зависимости от локализации и формы деформации выделяют: а) простые (С-образные) сколиозы; б) S-образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника; в) сложные сколиозы с возникновением трех и более дуг. При S-образных сколиозах различают первичную и вторичную дугу искривления. Под первичной дугой искривления подразумевают большую по величине деформации кривизну, под вторичной — менее выраженную.

Клиническая картина. Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации. При сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток. При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) реберный горб. В поясничном отделе наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления. При заметном поясничном искривлении выявляют симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. Он возникает в результате торсии (аномального расположения дуг и отростков) позвонков с отклонением поперечных отростков выпуклой стороны кзади. Стабильность деформации определяют при помощи тестов с боковыми наклонами, потягиванием больного за голову и измерением роста пациента в положении сидя и стоя. В случае нефиксированного сколиоза при проведении указанных тестов происходит значительное уменьшение дуги искривления. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес, опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки. В том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,5 см, сколиоз считают компенсированным. При осмотре больного со сколиозом также необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, наличие и симметричность сухожильных рефлексов.

Рентгенологическое обследование позволяет оценить основные характеристики сколиотического искривления: величину деформаций позвоночника и грудной клетки, функциональную стабильность искривления (увеличение деформации в положении стоя и уменьшение — лежа), зрелость костной ткани (тест Риссера — распространение зоны оссификации апофиза подвздошной кости спереди назад и степень слияния зоны роста («серпа») с подвздошной костью). При исследовании необходимо выполнить рентгенограммы в 5 стандартных положениях: переднезадняя проекция (лежа и стоя), боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах. Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости используют метод Кобба. Для определения угла деформации на переднезадней рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза. При незначительных искривлениях к указанным линиям проводят перпендикуляры и измеряют дополнительный угол. Величину (высоту) реберного горба определяют с помощью простых приборов (инлинометра, сколиометра).

Для оценки величины деформации позвоночника по рентгенологическим (измерение углов производят по методу Кобба) и клиническим признакам в нашей стране используют классификацию В. Д. Чаклина (1965), в которой выделено 4 степени сколиоза.

I степень — характеризуется незначительным отклонением от прямой линии остистых отростков позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. Угол сколиотической деформации (по Коббу) составляет 5—10°.

II степень — отчетливое боковое искривление позвоночника, намечается реберный горб. При рентгенографии обнаруживают признаки сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформацией позвонков на вершине первичной дуги сколиоза, определяется формирование компенсаторной дуги, угол искривления позвоночника — 11-30°.

III степень — визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб имеет высоту до 3 см, угол сколиотического искривления 31-60°.

IV степень — клинически выявляют выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением туловища в сторону. Угол основного искривления 61—90° и более.

Прогрессирование сколиотической деформации зависит от многих факторов и происходит в период «скачков» роста (до года, в 3—4, 7-9 и 13— 15 лет).

Профилактика и лечение. При определении показаний и выборе метода лечения следует тщательно оценивать не только величину и форму деформации, но и характер ее прогрессирования. Так, если величина искривления не превышает 20° и деформация не прогрессирует, специфическое лечение не назначают, ограничиваясь наблюдением за пациентом. В этом периоде детям рекомендуют, в первую очередь, исключить статические положения, вызывающие боковой наклон туловища (неправильная посадка за партой, постоянное ношение тяжести в одной руке и др.) и выполнять упражнения по самоконтролю за осанкой. Вопрос о целесообразности лечения поднимают в тех случаях, когда величина деформации превышает 20° или отмечается ее прогрессирование не менее чем на 10° в течение 6 мес с момента начала наблюдения.

Консервативное лечение. Использование жестких корсетов является основой в комплексе консервативного лечения больных со сколиозом. Задачей лечения является предотвращение прогрессирования сколиотической деформации. При лечении искривлений, локализованных выше уровня Thvin позвонка, используют шейно-грудо-пояснично-крестцовые корсеты типа Мильвоки, ЦНИИП; при более «низких» деформациях — торако-люмбо-сакральные корсеты типа Бостон, Шено. В комплекс консервативного лечения также включают лечебную гимнастику и плавание, массаж, электростимуляцию мышц спины. Консервативное лечение сколиотических деформаций позвоночника проводят в течение длительного времени (до завершения костного роста скелета) и, нередко, в течение 24 ч в сутки. Оптимальные условия для жизнедеятельности ребенка в процессе лечения удается создать в условиях специализированной школы-интерната. В этих школах учитывается специфика пациентов с деформациями позвоночника: дети учатся лежа на специальных топчанах, проводятся занятия ЛФК по специальным программам, обеспечивается психотерапевтическая помощь и непрерывное динамическое наблюдение за больными.

Оперативное лечение. Хирургические вмешательства при сколиотических деформациях показаны в следующих случаях: наличие любой деформации, превышающей 50°, прогрессирующие деформации; деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом; деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты. Цель лечения — стойкое восстановление формы и стабильности позвоночника с минимальным риском неврологических осложнений.

Выделяют четыре основные группы хирургических вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, их комбинации, а также косметические операции. В настоящее время каждое оперативное вмешательство на позвоночнике заканчивается тем или иным видом заднего (переднего) спондилодеза.

1. Операции на задних отделах позвоночника:

а) мобилизирующие операции (тенолигаментокапсулотомия);

б) операции с одномоментной или этапными коррекциями при фиксации позвоночника системой Cotrel—Dubousset, дистракторами Harrington, Ястребкова или другими системами (пластины Роднянского—Гупалова, системы Люка) в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника.

2. Операции на передних отделах позвоночника:

а) операции, * блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков); б) мобилизирующие операции (дискэктомия); в) корригирующие костнопластические операции (клиновидная резекция позвоночника); г) корригирующие операции с использованием металлических конструкций.

3. Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.

4. Косметические операции:

а) резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по Куслику); б) резекция углов лопатки.

Одной из самых эффективных систем задней коррекции и стабилизации позвоночника в настоящее время является система Котреля-Дюбоссе. Она за счет эффекта деротации позволяет осуществлять стойкую комплексную (в трех плоскостях) коррекцию сколиотической деформации позвоночника, в то время как использование дистракционных методик (дистракторы Харрингтона, Ястребкова) позволяют уменьшить деформацию только во фронтальной плоскости