94. Рентгенологические методы исследования. Специальные методы диагностики в травматологии и ортопедии. Показания к их применению.

Рентгенография традиционно является наиболее распространенным и доступным методом дополнительной

визуализации. Это исследование в подавляющем большинстве случаев повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы является обязательным и подчас достаточным для установления окончательного диагноза.

Правила проведения рентгенологического исследования:

• стандартная рентгенография проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой). При необходимости используются проекции с поворотом на 45°, а также специальные атипичные проекции;

• при выполнении рентгеновских снимков необходимо строго соблюдать типичное положение пациента и исследуемого сегмента («рентгенологическая укладка»);

• поврежденная область должна находиться в центре рентгеновского снимка. Для этого врач должен или присутствовать при рентгеновском исследовании или маркировать для рентгенолога центр предполагаемой патологии;

• при исследовании длинных трубчатых костей рентгенограмма должна включать смежные суставы, особенно обязательно рентгенологическое исследование обоих смежных суставов при переломах костей голени или предплечья;

• рентгеновский снимок должен быть хорошего качества; при исследовании кости на нем должна визуализироваться «структура» костной ткани (костные балки и их направление).

Попытка дать заключение при несоблюдении указанных правил свидетельствует о некомпетентности врача и может привести к грубым диагностическим ошибкам.

При необходимости используют сравнительную рентгенографию пораженного и здорового сегментов, а так

же выполняют исследование с нагрузкой, при определенных движениях («функциональные рентгенограммы»), с использованием контрастирования (ангио-, фистуло-, пневмоартро-, миелография).

Скиаграфия — обводка контуров рентгенограмм, определение геометрических соотношений между рент- генконтрастными структурами. С ее помощью можно измерить угол деформации оси, размеры костных образований, просвет суставной щели. Скиаграфия необходима при проведении планирования операций, особенно у больных с ортопедическими деформациями, так как позволяет точно рассчитать объем иссекаемых участков костной ткани, угол предполагаемой коррекции оси кости, размеры трансплантатов.

Ангиография — метод рентгенологического исследования артерий, вен и лимфатических сосудов с помощью специальных контрастных веществ (кардиотраст, майодил, урографин, верографин и др.), вводимых в сосуды с помощью иглы или катетера. Метод дает представление о состоянии кровоснабжения органов, тканей, костей. Визуализация осуществляется с помощью серии рентгенограмм, выполняемых через определенные промежутки времени на специальной ангиографической рентгеновской установке. При этом получают картину всех фаз кровотока в исследуемой области — артериальной, капиллярной (фаза микроциркуляции) и венозной. Чаще всего этот сложный в исполнении и небезразличный для пациента метод применяют в травматологии и ортопедии при повреждениях или заболеваниях сосудов, оценке степени жизнеспособности конечности, диагностике опухолевых образований, планировании онкологических, реконструктивных, органосохраняющих

операций. Существенную помощь ангиография может оказать при диагностике и определении тактики лечения пациентов с асептическими остеонекрозами, врожденными аномалиями развития костно-мышечной системы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) не предусматривает использования ионизирующей радиации. Это относительно недорогой метод, позволяющий сравнивать полученные данные с противоположной («здоровой») стороной. Мобильность аппаратуры делает возможным выполнение УЗИ вне специально оборудованных кабинетов. Ультразвук в травматологии и ортопедии применяют при исследовании мышц, сухожилий (в частности ахиллова), диагностике некоторых мягкотканных опухолей (например, гемангиом). Достаточно информативно УЗИ при обследовании суставов, так как позволяет выявить наличие жидкости в полости сустава и параартикулярной зоне, подколенную кисту, повреждения связок менисков.

Ультразвук часто используют при исследовании детского тазобедренного сустава, для которого УЗИ является, по мнению ряда авторов, методом выбора, позволяя выявить взаимоотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

Доплерография — методика визуализации «цветного потока», отражающая движение эритроцитов в сосудистом русле. Это исследование в основном используется для диагностики сужения артериального русла или венозного тромбоза, и в ортопедии и травматологии носит вспомогательный характер.

Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) — методика, отражающая распределение в организме введенных внутривенно радионуклидных ядер. После внутривенного введения радиофармпрепарата пациента помещают в специальную камеру, в которой фиксируется радиоактивное излучение от организма пациента. Фотосканограммы (как всего тела, так и отдельных его частей) при этом получают в разных проекциях.

Радионуклидное сканирование скелета может подтвердить наличие патологии, показать ее распространение и выраженность по изменению метаболической активности тканей. Показанием к сцинтиграфии являются травмы, новообразования (первичные и метастатические), артриты разной локализации, инфекционные и метаболические поражения костной ткани. Обнаруженные участки аномального накопления радиофармпрепарата можно разделить на участки пониженного накопления (например, в ранней стадии остеонекроза) или повышенного накопления (переломы, опухоли, очаг остеомиелита).

Сцинтиграфия — чувствительная, но не очень специфичная методика исследования. Иногда сложно определить, какие процессы вызвали изменение метаболической активности исследуемой зоны. И в ряде случаев сцинтиграфия помогает уточнить диагноз, например, при множественной миеломе или при остеоид-остеоме.

При повреждениях, обусловленных травмой, сцинтиграфия эффективна для ранней диагностики компрессионных переломов, зачастую остающихся незамеченными при рентгено- или томографии. У пациентов с остеопорозом с помощью сцинтиграфии могут быть диагностированы микропереломы, тогда как на рентгенограммах патология еще не обнаруживается.

Основным и наиболее частым показанием к применению сцинтиграфии являются неопластические процессы. Сцинтиграфия может дать представление о распространенности первичной опухоли, правда, уступая

возможностям компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет получать рентгеновские изображения с толщиной среза от 0,1 до 11 мм. Использование мощных графических станций позволяет при необходимости из перекрывающихся срезов реконструировать трехмерные изображения, которые значительно облегчают пространственное представление о расположении отломков кости, особенно при взрывных и оскольчатых переломах разной локализации. Трехмерные реконструкции используются при изучении областей со сложной анатомией (кости лица, таза, позвоночного столба, голеностопного сустава, стопы и кисти).

КТ играет значительную роль при диагностике костных опухолей и внутрикостных полостей (кисты, инфекционные очаги). Ввиду отсутствия суммационного эффекта (наложение теней) использование компьютерной томографии при визуализации опухолей в таких областях, как лопатка, кости таза и крестца имеет несомненное преимущество. При необходимости в пункционной аспирационной биопсии таких образований КТ позволит выполнить ее под визуальным контролем.

Большое значение имеет возможность точного количественного анализа состояния и плотности костной ткани. Это в значительной мере способствует выявлению очагов остеопороза и других метаболических нарушений в кости.

КТ позволяет диагностировать и некоторые внутрисуставные повреждения, а также наличие свободных тел в полости сустава, спинномозговом канале.

К несомненным недостаткам компьютерной томографии можно отнести слабую дифференциацию тканей. Наличие металлических имплантатов (эндопротезы, стержни, пластины, спицы, винты) в интересующей области может привести к появлению нежелательных артефактов и существенно снизить информативность исследования. Кроме того, доза радиации, получаемая пациентом, может быть относительно высока, особенно при проведении исследования с перекрывающимися срезами при большой зоне обследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод ядерно-магнитного резонанса основан на реэмиссии поглощенного протонами и (или) нейтронами высокочастотного сигнала, которые находятся в сильном магнитном поле. Магнитно-резонансный томограф состоит из магнита, радиочастотных катушек (излучатель и приемник), градиентных катушек и компьютера с накопителями информации большого объема.

Костно-мышечная система идеально подходит для МРТ вследствие высокой разницы сигналов от тканей. Различие сигналов позволяет дифференцировать компоненты тканей, включая мышцы, связки, сухожилия, сосуды, нервы, гиалиновый хрящ, а также кортикальную и трабекулярную кости. Очень хорошо выявляются и диагностируются на МРТ травматические изменения костей и мягких тканей. Такие поражения, как контузия или микропереломы трабекулярной кости, не определяемые на рентгенограммах и КТ, хорошо выявляются при МРТ- исследовании. При исследовании патологии суставов МРТ — на сегодня самый информативный метод исследования — практически полностью вытеснил обычную рентгеновскую ар- трографию.

При MPT-исследовании возможно использование внутривенного или

внутрисуставного контрастирования с помощью солей гадолиния Gd-DTPA.

В травматологии и ортопедии нашла применение и МР-ангиография — методика, позволяющая визуализировать кровеносные сосуды, получая изображения в любой плоскости, а также создавая трехмерные модели. Используя данную методику, можно оценить состояние кровообращения при травмах конечностей и васкуляризацию новообразован и й.

В диагностике заболеваний и травм позвоночника МРТ — наиболее информативный метод, так как позволяет оценить состояние спинного мозга, спинномозговых корешков, межпозвонковых дисков.

К недостаткам МРТ можно отнести типичные противопоказания к использованию данного метода — наличие у пациентов водителей ритма, клипсов на сосудах и клаустрофобии (для проведения исследования пациента помещают в замкнутую камеру), а также наличие металлических имплантантов. Металлические объекты приводят к полной потере сигнала, «дыры» в изображении с возможным искажением сигнала вокруг такого предмета.

Электромиография (регистрация и анализ биоэлектрической активности мышечных волокон) и электронейромиография (определение и изучение вызванных потенциалов мышцы и нерва, полученных в результате их электрической стимуляции) применяются для изучения нейромоторного аппарата пациентов. Электрические потенциалы мышцы регистрируются с помощью накожных или игольчатых электродов. Это исследование позволяет уточнить характер нарушения периферической иннервации, причины мышечных атрофий, а также проводить динамический контроль состояния нервной и мышечной систем, оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.