89. Замедленная консолидация переломов, ложные суставы. Причины.

См 36,37

90. Современные методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов.

См вопрос 36,37

91. Физиологическая и репаративная регенерация костной ткани. Стадии образования костной мозоли. Виды костной мозоли.

Регенерация кости после перелома развивается на основе физиологической регенерации и является сплошным биологическим процессом, результат которого — формирование костной мозоли.

Репаративная регенерация костной ткани начинается сразу же после травмы и продолжается длительное время в зависимости от вида, локализации повреждения, других общих и местных факторов. Целостность поврежденной кости восстанавливается вследствие пролиферации клеток эндоста, периоста, ретикулярных клеток костного мозга и параоссальных тканей.

Непосредственно после перелома под воздействием продуктов некроза и некробиоза начинается образование мезенхимальной ткани (первая фаза костной регенерации). В месте перелома из гематомы, тканевой жидкости и фибрина формируется желеобразный «первичный клей». В последующей, второй, фазе наступает дифференциация клеточных элементов «первичного клея» с образованием в нем волокнистых структур, т.е. происходит преобразование мезенхимальной ткани в остеогенную.

В третьей фазе возникают очаги гомогенизации костной мозоли и формируются примитивные костные ба- лочки, вначале единичные, но со временем образующие достаточно густую сеть. Эту фазу обозначают также фазой остеоидной мозоли.

Четвертая фаза характеризуется дальнейшим развитием и обызвествлением остеоидной мозоли.

Пятая фаза — завершающая, протекает под воздействием на место перелома статодинамических нагрузок. Костная мозоль перестраивается с рассасыванием избыточных структур или их уплотнением, формированием костных балок, приближающихся по форме и структуре к анатомическим. Формирование окончательной костной мозоли может длиться годами.

Виды костной мозоли. При сращении кости может формироваться костная мозоль одного из четырех видов.

Интермедиарная костная мозоль возникает между непосредственно контактирующими (зазор не более 0,1 мм) костными отломками при условии максимальной обездвиженности костных фрагментов. Пространство между отломками прорастает сосудистой сетью, которая затем заполняется клетками из гаверсовых систем. Такое заживление кости называют истинным, или первичным.

Если не исключена подвижность между отломками, сохраняется диастаз, прорастание между ними сосудов становится затрудненным или вообще невозможным. В таких случаях можно рассчитывать на вторичное заживление кости через формирование костной мозоли других видов — периостальной, эндостальной, параоссальной

Периостальная (наружная) костная мозоль возникает за счет клеток камбиального слоя надкостницы, имеющей хорошее кровоснабжение и прекрасные регенераторные возможности. Расположена такая мозоль на стороне периоста, т.е. с наружной поверхности кости.

Эндостальная (внутренняя) костная мозоль образуется из клеток эндоста и костного мозга. Расположена она на стороне эндоста, т.е. со стороны костно-мозгового канала.

Параоссальная костная мозоль возникает за счет мягких тканей, прилежащих к месту перелома, и выражена тем сильнее, чем больше были травмированы эти ткани при возникновении перелома или в процессе лечения. Параоссальная мозоль имеет вид перемычки, или «моста», перекинутого между костными отломками. В некоторых случаях она достигает значительных размеров, однако не может сама по себе гарантировать прочность сращения.

Если непосредственно в зоне перелома сращение (за счет других видов костной мозоли) отсутствует, то возможны переломы параоссальной мозоли даже при сравнительно небольших нагрузках.

Варианты сращения кости. При

нормальном сращении кости и достижении идеальной репозиции костных отломков вначале формируются периостальная и эндостальная костные мозоли, которые удерживают костные отломки в состоянии неподвижности, пока не сформируется ин- термедиарная мозоль, а затем редуцируются. Интермедиарная же мозоль трансформируется и принимает морфологическую структуру нормальной кости. Такой вид сращения оптимален, происходит в минимальные сроки и приводит к наилучшему восстановлению структуры кости.

При сохраняющемся смещении костных отломков ведущая роль в сращении перелома принадлежит надкостнице, за счет которой и происходит вторичное заживление кости с образованием выраженной периостальной мозоли.

В отличие от диафизарных переломов, где процесс мозолеобразования проходит стадию хрящевой ткани, при заживлении губчатой кости (в том числе и при метаэпифизарных переломах) соединительнотканная мозоль метапла- зируется непосредственно в костную, а периостальная мозоль не выражена.

Клинические стадии костной регенерации. Первая стадия (первичного спаяния, «склеивания») костных фрагментов. Продолжительность этой стадии 3—10 сут соответствует морфологической фазе формирования и дифференциации мезенхимальной ткани. Отмечаются рассасывание гематомы, снижение отека и проявлений травматического воспаления. Костные фрагменты подвижны, легко смещаются, но боль в месте перелома стихает. Это позволяет на данной стадии выполнять репозицию костных фрагментов, если она ранее не была исполнена или наступило вторичное смещение.

Вторая стадия (мягкой костной мозоли) продолжается 10 — 50 сут. В ходе ее отломки становятся все менее подвижными. Периостальная костная мозоль определяется пальпаторно, а при некоторых локализациях и визуально. Однако костная мозоль еще податлива на изгиб — симптом упругой деформации. Боли при этом пациент практически не ощущает. Нагрузка по оси поврежденной кости при диафизарных переломах сопровождается более отчетливой подвижностью костных отломков. Идеальная закрытая репозиция костных фрагментов на этой стадии практически невозможна, но возможно частичное устранение угловой деформации и смещения костных фрагментов по длине и ширине.

Третья стадия (костного сращения), длящаяся от 30 до 90 сут и более, соответствует морфологической фазе обызвестления остеоидной мозоли. Клинически отмечаются все признаки сращения перелома: отсутствует упругая деформация кости и подвижность отломков при осевой нагрузке; костная мозоль различима клинически и рентгенологически; отсутствует болевой синдром. Но процесс консолидации перелома с восстановлением физиологической целостности кости еще не завершен. Сохраняются нарушения венозного оттока, трофические изменения мягких тканей. Наружную иммобилизацию конечности прекращают и рекомендуют дозированную нагрузку на конечность, постепенно увеличивая экспозицию и силу нагрузки. Ограничение нагрузки продиктовано фактом незавершенной консолидации перелома на этой стадии.

Завершается консолидация перелома кости в четвертой стадии морфологическим и функциональным восстановлением поврежденной кости. Продолжительность данной стадии — до года и более.

Следует помнить, что до завершения консолидации под воздействием чрезмерных нагрузок на поврежденную конечность возможно замедление репаративной регенерации или ее прерывание с образованием ложного сустава. Кроме того, при повторной, даже незначительной, травме не исключена вероятность повторного перелома — рефрактуры.