83. Коксартроз. Гонартроз. Принципы лечения остеоартроза. Консервативные методы лечения. Показания и методы оперативного лечения.

Коксартроз - самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративно -дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее больных к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксартрозом заболевают, как правило, в трудоспособном возрасте. Симптомы деформирующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни.

Клиническая картина зависит от стадии коксартроза и проявляется следующими типичными признаками.

I стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10-15°.

II стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают при любом напряжении суставной капсулы - при вставании, в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500-800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ротационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе снижается на 20-35°. В связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами III группы.

III стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (сгибательная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качательные движения. Больные являются инвалидами I-II группы, нуждаются в постоянной помощи.

Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии патологического процесса. При деформирующем артрозе дис-пластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия, соотношение центров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедренной кости относительно наружного края вертлужной впадины. При болезни Пертеса определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, характер деформации головки бедренной кости. При посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины.

I стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, "заостряющие" переход головки бедра в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.

II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой дуги, формируют "навесы", "клювы", "обхваты" головки бедренной кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края впадины "выталкивают" головку бедренной кости, что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей, "укорачивают" шейку бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедра.

III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины охватывают головку и шейку бедра вплоть до вертельной области. "Расплющивание" и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиформных зон склероза кистозных перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости (рис. 221) свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава.

Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава являются раннее выявление начальных признаков коксартроза (с обязательным учетом факторов риска в анамнезе) и раннее лечение с коррекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки, социальных и психологических мероприятий в зависимости от динамики патологического процесса.

Лечение. Принципы неоперативного лечения коксартроза изложены в разделе, посвященном деформирующему артрозу. Все пациенты с коксартрозом обязательно должны проходить каждые 6 мес. клинико-рентгенологическое обследование. Прогрессирование патологического процесса является показанием к оперативному лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная операция является также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус больного, который вновь может себя полностью обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни. При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют биомеханику нагрузок в тазобедренном суставе. Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспособности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием, особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Конструктивно они состоят из вертлужного и бедренного компонентов, которые могут фиксироваться к костям с использованием костного цемента (полиметилметак-рилата) или без него. Бесцементные конструкции эндопротезов используются у больных моложе 60 лет, с хорошим состоянием костной ткани и конусовидной формой костномозговой полости проксимального отдела бедренной кости. Эндопротезы цементной фиксации применяются у больных старше 60-65 лет, при наличии признаков остеопороза и широкой (17 мм и более) костномозговой полости. Иногда используют гибридную фиксацию, когда один из компонентов применяется без использования костного цемента (как правило, вертлужный), а другой (бедренный) фиксируется при помощи полиметилметакрилата. В качестве пар трения в настоящее время наиболее часто используются металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика и металл-металл. Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем 500 тыс. больных. В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки результаты эндопротезирования улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.

Показанием к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава является коксартроз II-III стадии. Противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой систе мы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.), гемипарез на стороне планируемой операции, психические заболевания в стадии декомпенсации.

ГОНАРТРОЗ

Гонартроз является частым патологическим процессом опорно-двигательной системы, поражая от 8 % до 20 % жителей. У женщин деформирующий артроз коленного сустава развивается в два раза чаще, чем у мужчин.

Клинические признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различной интенсивности в коленном суставе после физической нагрузки, ходьбы, при спуске по лестнице, вставании со стула, усиливающиеся в сырую и холодную погоду. В дальнейшем болевой синдром нарастает, периодически развиваются синовиты. При движении в суставе определяется хруст. Болезненна пальпация в проекции суставной щели, при смещении надколенника. Прогрессивно уменьшается амплитуда движений и нарастает деформация нижней конечности. Сокращается дистанция ходьбы, появляется необходимость в дополнительной опоре на трость. На поздней стадии заболевания характерны сгибательно-разгибательная контрактура, нестабильность коленного сустава и варусная или вальгусная деформация нижней конечности.

Рентгенологические признаки: неравномерное сужение суставной щели (как правило, дегенеративно-дистрофический процесс начинает развиваться изолировано во внутреннем или наружном отделе сустава, распространяясь затем на весь сустав), склерозирование субхондральной кости, краевые остеофиты, кистозное перерождение и деформация эпифизов бедренной и болыпеберцовой костей.

На / стадии при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей при ходьбе, особенно при спуске и подъеме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены.

При II стадии на рентгенограмме сужение суставной щели в 2-3 раза превышает норму (контралатеральный сустав), субхондральный склероз более выражен, по краям суставной щели и (или) в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания. Клинически - умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота.

При III стадии клиническая картина характеризуется стойкими сгибатель-но-разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.

Раннее неоперативное лечение позволяет ликвидировать воспалительно-болевой синдром и замедлить развитие дегенеративных изменений в суставе. Однако только постоянные лечебно-профилактические мероприятия могут сохранить рабочую функцию сустава, а следовательно, и активную жизнь больным.

Принципы неоперативного лечения гонартроза изложены в разделе, посвященном деформирующему артрозу.

Из немедикаментозных методов наиболее эффективна ЛФК, направленная на восстановление функции четырехглавой мышцы бедра и сохранение оптимальной амплитуды движений в коленном суставе. Занятия ЛФК необходимо проводить ежедневно как с помощью методиста, так и самостоятельно в домашних условиях. Упражнения необходимо выполнять в положении разгрузки коленного сустава - сидя и лежа. Основные типы упражнений:

1) изометрические - (без движения в коленном суставе), например подъем и удержание на весу прямой ноги, разогнутой в коленном суставе, со стопой в положении наружной ротации, в том числе с сопротивлением (мешочек с песком на голеностопном суставе);

2) изотонические - сгибание и разгибание в коленном суставе свободно свисающей голени, в том числе с сопротивлением, имитация езды на велосипеде поднятыми вверх ногами, занятия на велотренажере;

3) упражнения, направленные на растяжение мышц нижней конечности, преимущественно сгибателей голени (укладки с грузами).

Показаны и общеукрепляющие (аэробические) упражнения (занятия в бассейне, дозированная ходьба), интенсивность которых определяется увеличением частоты сердечных сокращений на 60-80 % от состояния покоя. Упражнения для мышц больной ноги чередуют с упражнениями для мышц здоровой ноги и верхних конечностей, дыхательной гимнастикой. Целесообразно выполнение самомассажа мышц бедра и голени в домашних условиях до 2-3 раз в день после обучения у методиста поликлиники. Полезно применение вибромассажеров.

Оперативное лечение показано при неэффективности комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии деформирующего артроза коленного сустава. При деформирующем артрозе I-II стадии и нормальной оси конечности показано выполнение артроскопии коленного сустава, включающей лаваж (обильное промывание) сустава, рациональная резекция нестабильных, отслоенных фрагментов хряща и дегенеративно-измененных участков менисков, экономное удаление остеофитов, а также свободных внутрисуставных тел. Артроскопия позволяет купировать болевой синдром и улучшить функцию сустава на некоторое время, в среднем на 1-2 года, у 70-80 % больных.

При деформирующем артрозе II стадии с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава и варусной деформацией конечности показана корригирующая вальгизирующая подмыщелковая остеотомия боль-шеберцовой кости (рис. 223, б), а при преимущественном поражении наружного отдела коленного сустава и валыусной деформации конечности - вари-зирующая надмыщелковая остеотомия бедренной кости. Целью остеотомии является достижение равномерного распределения механической нагрузки по всему суставу. При правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс чрезмерного субхондрального склероза и восстановление высоты суставной щели (за счет пролиферации фиброзного хряща), что клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений в среднем в течение 10 лет у 80 % пациентов. Противопоказаниями к остеотомии являются вовлечение в патологический процесс соседнего отдела сустава, нестабильность коленного сустава, варусная или вальгусная деформация, превышающая 15°, ограничение разгибания более 15°, ограничение сгибания более 90°, возраст старше 60 лет. Первым этапом перед выполнением корригирующей остеотомии может быть артроскопия коленного сустава.

При дегенеративно-дистрофическом поражении преимущественно бедрен-но-надколенникового сочленения применяется вентрализация бугристости большеберцовой кости (рис. 223, а).

Эффективным хирургическим методом, позволяющим ликвидировать болевой синдром, восстановить опороспособность конечности и подвижность в коленном суставе, является эндопротезирование (рис. 224). Преимущества эндопротезирования коленного сустава перед другими видами оперативного лечения заключаются в возможности быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также в хороших предсказуемых отдаленных результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет более 95 % через 15 лет и около 90 % через 20 лет после операции. Конструктивно их разделяют на тотальные, с помощью которых замещают суставные поверхности бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового сочленения (рис. 225, б), и на одномыщелковые, предназначенные для замены внутреннего или наружного отдела бедренно-болыпеберцового сочленения (рис. 225, а). Тотальные эндопротезы коленного сустава состоят из бедренного и болmiеберцового компонентов, а также эндопротеза надколенника, которые фиксируются к костям, как правило, с использованием костного цемента (полиметилметакрилата). В качестве пары трения чаще всего используется сочетание кобальтохромового стального сплава и высокомолекулярного полиэтилена. Одномыщелковое эндопротезирование показано при деформирующем артрозе II-III стадии с преимущественным поражением либо внутреннего, либо наружного отдела коленного сустава у пациентов старше 55 лет с интактным связочным аппаратом и варусными или вальгусными деформациями, не превышающими 15°. Тотальное эндопротезирование показано при выраженных патологических изменениях во всех отделах коленного сустава с сопутствующим стойким болевым синдромом, угловыми деформациями, сгибательными и (или) разгибательными контрактурами, вызывающими нарушение статико-динамической функции и не поддающимися консервативному лечению, преимущественно у пациентов старше 60 лет.

Абсолютными противопоказаниями к эндопротезированию являются острый инфекционный процесс любой локализации; тромбофлебит в стадии обострения; отсутствие активного разгибания в коленном суставе вследствие несостоятельности разгибательного аппарата или выраженной дисфункции мышц. К относительным противопоказаниям относят остеомиелит мыщелков бедренной или большеберцовой костей, а также гнойный артрит в анамнезе (рекомендуется оперировать больных не ранее чем через 12 мес. После купирования воспаления, проведя перед этим специальное обследование и подготовку), очаги хронической инфекции, трофические язвы голени, грубые, обширные посттравматические рубцы, спаянные с подлежащей костью в области коленного сустава, первичный артродез коленного сустава в функционально выгодном положении, хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей, психические заболевания. После эндопротезирования коленного сустава обязательна антибиотикопрофилактика, а также нефармакологическая (ранняя мобилизация пациента, возвышенное положение нижних конечностей при нахождении в постели, ношение эластических чулок или эластическое бинтование обеих нижних конечностей от кончиков пальцев до верхней трети бедра) и медикаментозная (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение 7- 10 дней, затем за 2 дня до его отмены переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин) в течение 7 дней) профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.