75. Синдром длительного сдавления. Клиника и диагностика. Оказание первой медицинской помощи.

Синдром длительного сдавления (сдавливания) — массивное травматическое повреждение мягких тканей, нередко приводящее к стойким гемодинамическим расстройствам, шоку и уремии. Это травматический токсикоз, развивающийся в тканях конечностей при освобождении их после длительной компрессии. В кровь выбрасываются продукты распада мышечных клеток, которые в норме выделяются почками. При повреждении почек они скапливаются, закупоривают почечные канальцы, что приводит к гибели нефронов и развитию острой почечной недостаточности. Разнообразие клинических признаков синдрома обусловлено длительной ишемией мягких тканей, эндотоксикозом, гиперкалиемией и дисфункцией почек. Данный недуг является следствием несчастных случаев: аварий на дорогах, землетрясений, разрушений зданий, завалов в шахтах, техногенных катастроф, терактов, оползней, строительных работ, заготовки леса, бомбардировки. Сила сдавления при этом настолько велика, что пострадавший не может самостоятельно извлечь пораженную конечность. Возможно развитие особой формы синдрома, поражающей конечности обездвиженных больных. Это позиционный синдром, развивающийся под давлением массы собственного тела на мягкие ткани. Он возникает при алкогольной интоксикации тяжелой степени или алкогольной коме. Такие больные долгое время находятся в противоестественной позе, часто лежат на неровной поверхности. Развитие синдрома обусловлено гипоксией и дисциркуляторными изменениями, приводящими к уменьшению объема внутрисосудистой жидкости и эндотоксемии.

Классификация

По локализации очага поражения выделяют синдром сдавления:

• грудного отдела,

• абдоминальной области,

• головы,

• конечностей,

• тазовой области.

Синдром часто сопровождается поражением:

1. жизненно важных органов,

2. костных структур,

3. суставных сочленений,

4. артерий и вен,

5. нервных волокон.

Синдром длительного сдавливания часто сочетается с другими недугами:

• ожогами,

• обморожениями,

• воздействием радиоактивного излучения,

• острым отравлением.

Этиопатогенез

Основная причина синдрома продолжительного сдавления — механическая травма, полученная в результате несчастного случая на производстве, в быту или на войне. Сжатие частей тела происходит во время аварий, землетрясений, взрывов и прочих чрезвычайных ситуаций.

Патогенетические звенья синдрома:

1. болевой шок,

2. повышение проницаемости капилляров,

3. выход белков и плазмы из сосудистого русла,

4. нарушение нормальной структуры тканей,

5. отечность тканей,

6. потеря жидкой части крови – плазмы,

7. изменение гемодинамики,

8. дисфункция свертывающей системы крови,

9. тромбообразование,

10. токсемия в результате распада тканей,

11. проникновение микроэлементов из травмированных тканей в кровь,

12. смещение кислотно-щелочного баланса в сторону увеличения кислотности,

13. появление миоглобина в крови и моче,

14. образование из метгемоглобина солянокислого гематина,

15. развитие тубулярного некроза,

16. гибель почечных клеток,

17. острая уремия,

18. попадание в системный кровоток медиаторов воспаления,

19. полиорганная недостаточность.

Сужение сосудов и изменение нормальной микроциркуляции в мышцах приводит к нарушению проведения сенсорного возбуждения как в пораженной, так и в здоровой конечности.

Патоморфологические изменения при синдроме длительного сдавления:

• Первая степень характеризуется отечностью и бледностью кожи, отсутствием признаков ишемии.

• Вторая степень – напряжение отечных тканей, синюшность кожи, образование пузырей с гнойным экссудатом, признаки нарушения крово- и лимфообращения, микротромбозы.

• Третья степень – «мраморность» кожи, местная гипотермия, пузыри с кровью, грубые дисциркуляторные изменения, венозный тромбоз.

• Четвертая степень – багровый цвет кожи, холодный и липкий пот, очаги некроза.

Клиника

Симптоматика патологии зависит от срока сдавливания мягких тканей и площади поражения.

Компрессионный или первый период характеризуется клинической картиной шока:

1. распирающей болью в области поражения,

2. одышкой,

3. признаками общей астенизации организма,

4. тошнотой,

5. побледнением кожного покрова,

6. падением артериального давления,

7. учащенным сердцебиением,

8. равнодушием к происходящим событиям, заторможенностью или беспокойством, нарушением сна.

После извлечения пострадавшего из-под обломков наступает второй период клинических проявлений – токсический. В это время отек в очаге поражения нарастает, кожа становится напряженной, багрово-синюшной с множеством ссадин, кровоподтеком, пузырей с кровью.

• Любое движение приносит пострадавшему мучительную боль.

• Пульс слабый, нитевидный.

• Гипергидроз.

• Утрата чувствительности.

• Развивается олиганурия.

• Протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, миоглобинурия, цилиндрурия, закисление мочи.

• В крови — эритроцитоз, азотемия, сгущение крови.

• Непроизвольное выделение кала и мочи.

• Эйфория и потеря сознания.

Третий период характеризуется развитием тяжелых осложнений, которые значительно ухудшают состояние больных и могут привести к летальному исходу. К ним относятся:

1. дисфункция почек,

2. анемия,

3. уремия с гипопротеинемией,

4. лихорадка,

5. рвота,

6. очаги некроза,

7. обнажение мышц,

8. нагноение ран и эрозий,

9. заторможенность, истерия, психоз,

10. токсическое поражение печени,

11. эндотоксикоз.

К концу первой недели нарастает уремическая интоксикация и ухудшается состояние больных. У них возникает двигательное беспокойство и психоз, депрессия сменяется агрессивностью, изменяются показатели гемограммы, нарушается метаболизм калия, возможна остановка сердца.

Четвертый период – реконвалисценция. У больных восстанавливается функционирование внутренних органов, нормализуются показатели гемограммы и водно-электролитного баланса.

От площади поражения и длительности компрессии зависит тяжесть клинических проявлений синдрома:

• Если у больного были сдавлены ткани предплечья в течение 2-3 часов, его состояние остается удовлетворительным, уремия и тяжелая интоксикация не развиваются. Отмечается быстрое выздоровление пострадавших без последствий и осложнений.

• При сдавлении обширной поверхности тела человека, длящимся более шести часов, развивается выраженный эндотоксикоз и полное выключение почек. Без внепочечного очищения крови и мощной интенсивной терапии больной может погибнуть.

Диагностика

Диагностику синдрома длительного сдавления схематично можно представить так:

1. изучение клинических признаков патологии,

2. получение сведений о пребывании пострадавшего под завалом,

3. визуальный осмотр больного,

4. физикальное обследование,

5. направление клинического материала в биохимическую и микробиологическую лаборатории.

В клинике патологии преобладают признаки болевого синдрома, диспепсии, астении, депрессии. Во время осмотра специалисты выявляют бледность или синюшность кожи, ссадины и пузыри с серозно-геморрагическим содержимым в зоне поражения, очаги некроза, нагноение ран. При физикальном обследовании определяют снижение артериального давления, тахикардию, отеки, лихорадку, озноб. В поздней стадии – атрофия жизнеспособных мышц конечности и контрактуры.

Лабораторная диагностика включает:

• анализ мочи — повышение лейкоцитов, эритроцитов, концентрации солей, мочевины, миоглобина, плотности, креатина, присутствие цилиндров и белка, смещение рН в кислую сторону;

• общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, признаки сгущения крови, повышение уровня миоглобина,

• биохимия крови — активация печеночных трансаминаз, креатининемия, уремия, глюкоземия, билирубинемия, гиперкалиемия, гипопротеинемия, признаки ацидоза;

• микробиологическое исследование раневого отделяемого – клостридии и их ассоциации с синегнойной палочкой, кокковой флорой, бактериями кишечной группы, бактериодами.

Лечение

Лечение патологии многокомпонентное и многоэтапное:

1. На первом этапе больным оказывают неотложную медицинскую помощь на месте происшествия.

2. На втором этапе больных госпитализируют в стационар на специальных реанимобилях, снабженных всем необходимым оборудованием для оказания доврачебной помощи.

3. Третий этап — лечение больных в хирургии или травматологии высококвалифицированными специалистами.

Алгоритм оказания первой помощи:

• Извлечение пострадавшего из-под обломков и перенесение его в безопасное место.

• Тугое бинтование или наложение жгута на сдавленную конечность выше места поражения — необходимая мера, позволяющая избежать гибели больного от массивного кровотечения, токсемии, коллапса и остановки сердца.

• Иммобилизация переломов специальными шинами или подручными средствами.

• Остановка кровотечения.

• Осмотр поврежденного участка.

• Механическая очистка раны.

• Обработка ран антисептиком.

• Наложение стерильной марлевой повязки на раны.

• Холод на пораженный участок.

• Обильное питье, тепло и доступ кислорода.

• Транспортировка должна обеспечить полное обездвиживание пациента.

• Внутримышечное введение обезболивающих препаратов – «Кетарола», «Анальгина», «Промедола».

• Введение антибиотиков из группы пенициллинов.

• Дезинтоксикационная терапия – «Полиглюкин», «Реополиглюкин», солевые растворы: «Ацесолль», «Дисоль», диуретики: «Маннитол», «Лазикс».

• «Преднизолон» для предотвращения сердечной недостаточности.

Всех пострадавших с синдромом длительного сдавления госпитализируют в стационар. Медикаментозное лечение в больнице заключается в назначении следующих групп препаратов:

1. Инфузионное введение физраствора, бикарбоната натрия, глюкозо-новокаиновой смеси, витаминно-глюкозного раствора, альбумина, гемодеза.

2. Заместительная терапия – введение крови, свежезамороженой плазмы или кровезаменителей.

3. Мочегонные средства – «Фуросемид», «Маннитол».

4. Глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Дипроспан», «Бетаметазон».

5. Антибиотики широкого спектра действия из группы макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов.

6. Гепаринотерапия — для профилактики ДВС-синдрома.

7. Антиагреганты – «Пентоксифиллин», «Кавинтон».

8. Сердечные гликозиды – «Коргликон», «Строфантин».

9. Антигистаминные медикаменты – «Супрастин», «Клемастин».

10. Противоаритмические препараты – «Кордарон», «Верапамил».

11. Иммунокорректоры – «Ликопид», «Иммунорикс».

Экстраренальное очищение крови проводят в тяжелых случаях, когда другие методы лечения не дают положительных результатов. Если не удается медикаментозно контролировать электролитные нарушения, сохраняется отек легких и метаболический ацидоз, появляются симптомы уремии, больным назначают гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмаферез, гемосорбцию, гемодиафильтрацию, плазмосорбцию, лимфоплазмосорбцию. Сеансы гипербарооксигенации проводятся 1-2 раза в сутки с целью насыщения тканей кислородом.

Хирургическое лечение – рассечение фасций, удаление некротизированных тканей, ампутация конечности. В стационаре необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики при проведении лечебно-диагностических процедур, дезинфицировать объекты внешней среды, содержать в идеальной чистоте все помещения, оборудование и инвентарь.