62. Изолированные переломы костей голени. Механизм повреждения. Диагностика, лечение.

См вопрос 19

63. Переломы обеих костей голени. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения.

См вопрос 18

64. Переломы мыщелков бедра. Механизм травмы, диагностика, лечение

Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным, так как плоскость перелома проникает в коленный сустав. Различают перелом одного (внутреннего или наружного) мыщелка, перелом обоих мыщелков и отрыв надмыщелка.

Плоскость перелома при повреждениях обоих мыщелков имеет Y-и Т-образную форму. Иногда центральный отломок внедряется между мыщелками, они разъединяются и образуют множественные осколки. Костные осколки, сместившиеся в подколенную область, могут сдавить или повредить подколенную артерию.

Различают сагиттальные и фронтальные переломы одного мыщелка и обоих мыщелков без смещения и со смещением. Связочный аппарат при переломах мыщелков бедра в большинстве случаев не повреждается. При фронтальном переломе одного мыщелка откалывается его задняя часть. При переломах мыщелков бедра со смещением конгруэнтность сустава нарушается. Восстановление ее имеет большое значение для статики конечности и функции коленного сустава. Помимо переломов мыщелков, в этой области наблюдаются отрывы надмыщелков – внутреннего или наружного. У детей старшего возраста изредка наблюдаются передние и задние эпифизеолизы, обычно сочетающиеся с отрывом костного вещества метафиза.

Симптомы и распознавание. Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. В суставе определяется зыбление. Коленная чашка баллотирует. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении (genu valgum), а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь (genu varum). Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается. Пассивные движения болезненны, но возможны; при этом иногда возникает костный хруст. В некоторых случаях больной, напрягая мышцы бедра, может поднять ногу. Исследование должно быть завершено ощупыванием сосудов стопы.

Дифференцировать переломы мыщелков бедра приходится от большинства повреждений коленного сустава: ушиба, растяжения и разрыва боковых связок, менисков, перелома надколенника и мыщелков голени.

При ушибе коленного сустава давление на мыщелки бедра безболезненно. Симптомы разрывов боковых связок иные: голень удается отклонить в противоположную разрыву сторону; с прекращением бокового сгибания голень принимает нормальное положение. При переломе мыщелка бедра голень отклонена в сторону поврежденного мыщелка. Перелом надколенника сопровождается болью в области коленной чашки, между верхним и нижним отломками прощупывается щель. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше суставной щели.

Рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, имеют решающее значение для распознавания.

Лечение переломов мыщелка бедра без смещения. После клинического и рентгенологического исследования при наличии гемартроза производят прокол коленного сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. В дальнейшем по мере скопления жидкости могут потребоваться повторные пункции.

При переломе одного или обоих мыщелков бедра без смещения конечность вначале иммобилизуют в почти выпрямленном положении. Для этого тут же накладывают вытяжение с небольшим грузом на шине Каплана с одной наклонной плоскостью для бедра и голени. Под колено подкладывают небольшой валик для того, чтобы согнуть его под углом 5°. Лучше применить скелетное, а не накожное вытяжение с небольшим грузом

в2-4 кг. Спицу при скелетном вытяжении можно провести через бугристость большеберцовой кости, через надлодыжечную область или через пяточную кость. Через 2- 3 нед, не прекращая вытяжения, назначают движения в коленном суставе. Вытяжение снимают через 45 дней после травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 60 дней после травмы больному разрешают ходить на костылях сначала без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес. При переломах мыщелков бедра без смещения вытяжение на 15-й день может быть заменено круговой лонгетной тазобедренной гипсовой повязкой, которую в области колена хорошо моделируют. Больной должен производить ритмические сокращения и расслабления мышц загипсованной конечности. Ходить можно с помощью костылей без нагрузки на ногу. Через 1,5-2 мес гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. После снятия гипсовой повязки больной 15 дней должен ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.

Лечение перелома одного мыщелка бедра со смещением. При переломе внутреннего мыщелка бедра в результате смещения отломка кверху колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Сращение перелома в таких порочных положениях приводит к нарушению нормальной оси конечности, инконгруэнтности сустава и деформирующему артрозу коленного сустава. Эти деформации и осложнения в дальнейшем могут потребовать оперативного лечения. Лечение при свежих сагиттальных переломах одного мыщелка со смещением заключается

втом, что отломившийся мыщелок низводят до уровня неповрежденного, удерживают его

вэтом положении до костного сращения и восстанавливают функцию конечности. В большинстве случаев низведение сместившегося кверху внутреннего мыщелка бедра достигается максимальным отведением голени в коленном суставе кнаружи, а низведение наружного мыщелка – приведением голени кнутри, после чего накладывают лонгетноциркулярную тазобедренную гипсовую повязку. Техника отведения голени в коленном суставе при переломах внутреннего мыщелка и приведения при повреждениях наружного мыщелка в момент наложения тазобедренной гипсовой повязки, а также методика дальнейшего лечения такие же, как при переломах мыщелков голени со смещением.

Репозиция фронтального перелома задней части одного мыщелка со смещением в большинстве случаев не удается и требуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение переломов мыщелка бедра со смещением. В тех случаях, когда вправить мыщелок бедра описанным способом не удалось и осталось смещение, которое в дальнейшем может нарушить функцию коленного сустава (варусное или вальгусное положение, боковая подвижность, ограничение движений), показано оперативное лечение. Операцию лучше производить на 2- 8-й день после травмы под общим обезболиванием. При сагиттальном переломе одного мыщелка с соответствующей стороны делают передне-боковой разрез.

Из коленного сустава удаляют излившуюся кровь и мелкие свободные костные осколки и вправляют отломившийся мыщелок. Затем сбоку во фронтальной плоскости снизу вверх в мыщелок бедра вводят один или, лучше, два длинных металлических винта (6-8 см). Конец винта должен войти не менее чем на 3-4 см в противоположный мыщелок. Фиксацию можно также осуществить при помощи тонкого длинного болта, на свободный конец которого навинчивают гайку. Для этого на противоположной стороне, на поверхности здорового мыщелка, необходимо сделать небольшой разрез (рис. 151).

Операционные раны зашивают наглухо, накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро до паховой складки на 6 нед. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику. Ходить с помощью костылей вначале без нагрузки, а затем с нагрузкой на ногу разрешается через 2,5-3 мес. Фиксатор удаляют через 4-5 мес после операции.

При фронтальных переломах одного мыщелка со смещением лечение заключается в следующем. При переломе внутреннего мыщелка разрез на сгибательной поверхности в подколенной области начинают на 7 см выше подколенной складки соответственно сухожилию двуглавой мышцы. Далее разрез продолжают вниз и на уровне подколенной складки поворачивают внутрь почти горизонтально, а затем продолжают вниз на голень на 5 см соответственно промежутку между полусухожильной мышцей и внутренней головкой икроножной мышцы. Рассекают фасцию в подколенной области соответственно кожному разрезу. Раздвигают в разные стороны перепончатую мышцу и внутреннюю головку икроножной мышцы, в результате чего обнажается суставная сумка на задней поверхности внутреннего мыщелка. Сумку рассекают. После удаления сгустков крови внутренний мыщелок репонируют и фиксируют к его основанию с помощью двух винтов. Рану зашивают послойно после введения антибиотиков.

При фронтальном переломе наружного мыщелка делают соответствующий S- образный разрез в подколенной ямке.

После операции сразу накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро до паховой складки. Коленному суставу придают легкое сгибательное положение, а стопу фиксируют под прямым углом. Гипсовую повязку снимают через 6 нед. Назначают лечебную гимнастику и теплые ванны. Ходьбу с костылями без нагрузки разрешают с 10го дня. Нагрузка на конечность при ходьбе с костылями допускается не ранее чем через

2,5-3 мес.

Лечение переломов обоих мыщелков бедра со смещением. При этих переломах нижний конец диафиза бедренной кости внедряется между обоими мыщелками и раздвигает их. Лечение заключается в том, что оба мыщелка низводят, применяя скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, до одного уровня. Затем, сдавливая мыщелки между обеими костями, сближают их и удерживают в этом положении до сращения перелома с помощью цинк-желатиновой повязки или гипсовой гильзы, наложенной на колено. Через 4-5 нед снимают повязку и приступают к активным движениям в коленном суставе. Вытяжение снимают через 2 мес. Разрешают ходить с нагрузкой на ногу через 3-3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Оперативное лечение. Показано в тех случаях, когда вправление невозможно или оно не увенчалось успехом. Операцию производят на 2-8-й день после травмы под наркозом. Делают один лоскутный разрез с основанием кверху или два разреза: передневнутренний я передненаружный, как при переломах одного мыщелка. Фиксация осуществляется специальной изогнутой под углом пластинкой с винтами и болтами или болтами и двумя боковыми пластинками (см. j5nc. 151). Рану зашивают наглухо. Дальнейшее лечение лучше проводить скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или за надлодыжечную область большеберцовой кости в течение 5-8 нед, пока не наступит костное сращение. В случае накапливания жидкости коленный сустав пунктируют. Упражнения для мышц, в особенности четырехглавой, должны начинаться рано. С 3-4-й недели после операции разрешаются движения в коленном суставе. Ходить с нагрузкой на ногу можно через 3-4 мес. Металлические гвозди и винты удаляют через 4-5 мес после операции.

Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов мыщелков бедра. При переломах без смещения и после вправления мыщелков целесообразно применить закрытый остеосинтез при помощи двух встречных спиц с упорными площадками, которые натягиваются в дуге, или остеосинтез при помощи шарнирного дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна.

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра кпереди. Сопровождается смещением нижнего конца диафиза бедра назад. Одномоментное вправление следует производить срочно под наркозом. Больного кладут на ортопедический стол на тазодержатель с упором в промежность. Здоровую ногу фиксируют в вытянутом состоянии за стопу небольшим вытяжением. Коленный сустав поврежденной ноги согнут под углом 135-150°. Помощник берется за верхнюю часть голени и производит плавное и сильное вытяжение по оси бедра. После растяжения хирург одной рукой осуществляет давление сверху на дистальную часть бедра, а другой давит снизу на выступающий конец бедренной кости. В момент вправления помощник сгибает коленный сустав до прямого угла. Делают контрольную рентгенограмму. После этого накладывают гипсовую лонгету на разгибательную поверхность бедра и голени при согнутом под углом 90-135° коленном суставе. Лонгету укрепляют двумя гипсовыми кольцами на бедре и голени. Дополнительно накладывают гипсовые бинты вокруг согнутого бедра и голени. Через 2-3 нед гипсовую повязку снимают и колено осторожно выпрямляют до угла 135-150°. Через 4-6 нед после произведенной репозиции гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

При застарелых эпифизеолизах дистального эпифиза бедра кпереди накладывают на 2 дня скелетное вытяжение за верхнюю часть большеберцовой кости. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом. Применяют вытяжение кверху по оси бедра с грузом 8-12 кг. Через 2 дня под наркозом производят одномоментное вправление. Дальнейшее лечение, как описано выше.

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра кзади. Вправление производят путем вытяжения по длине за выпрямленную ногу и давления на нижний отломок кпереди, а на верхний – кзади. После этого накладывают глубокую гипсовую лонгету или циркулярную гипсовую повязку, которую тут же продольно рассекают на бедре, голени и стопе. Коленный сустав фиксируют в положении полного разгибания, а стопу – под прямым углом. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед.