56. Определение понятия "политравма". Клинические особенности политравмы. Экстренная помощь на догоспитальном этапе лечения.

См предыдущий вопрос

57. Транспортная иммобилизация у больных с политравмой. Диагностика, профилактика и лечение осложнений. Особенности реабилитационного периода у больных с политравмой.

На первом этапе оказания травматологической помощи обследования пострадавшего с политравмой опорно-двигательного аппарата принятия решения и проведения лечебных мероприятий выполняется с минимальной затратой времени. Даже для специализированных реанимационных бригад скорой помощи главной задачей является как можно быстрая госпитализация таких пострадавших в стационар.

Перед врачом, оказывает первую помощь пострадавшему с политравмой на месте, где произошла приключение стоит задача обеспечения условий для осуществления безопасной эвакуации пострадавшего (проведение полноценного обезболивания и надлежащей транспортной иммобилизации поврежденных сегментов в порядке степени их влияния на тяжесть общего состояния пострадавшего, оказание пострадавшему правильного положения при транспортировке).Важное значение также имеет качественная диагностика травмы грудной клетки с возможным развитием гемо (пневмоторакса)

Ввиду этого целесообразно остановиться на вопросах диагностики , тактики и методики транспортной иммобилизации при множественных переломах , сочетанных и комбинированных повреждениях опорно - двигательного аппарата и внутренних органов.

Особенностью всех этих травм является фактор взаимного отягощения , что приводит к расстройству жизненно важных функций организма и общего состояния больного вследствие кровопотери , травматического шока , различных осложнений . Об их тяжесть свидетельствует высокая смертность , которая бывает на всех этапах - на месте несчастного случая , во время транспортировки и в лечебных учреждениях . Особенно высока смертность (более 50 % ) при сочетанной травме скелета и головного мозга , несколько ниже - при переломах костей и повреждении органов брюшной полости , множественных переломах .

Все это требует повышенного внимания врача , чтобы не допустить иногда фатальной диагностической ошибки и выбрать оптимальный вариант тактики лечения больного.

Повреждение позвоночника

Травмы позвоночника относятся к самым тяжелым повреждениям скелета , в 28 % они усложняются повреждением спинного мозга.

Диагностические ошибки при обследовании больных с повреждениями позвоночника встречаются в 16,6-18,2 %. Причина этих ошибок - в рассеянном обследовании и неправильном толковании данных механизма травмы . Чаще диагностические ошибки встречаются при политравме ( 46,8 % ) , что объясняется тяжелым состоянием пострадавшего . Кроме случаев несвоевременной диагностики переломов , бывают также ошибки при диагностике повреждений внутренних органов. Повреждение спинного мозга при переломах позвонков бывают в 26-68 % пострадавших .При этих повреждениях важное значение приобретает оказание первой помощи на месте происшествия . Основной задачей является запобииты дополнительное травмирование при обследовании , переноске и транспортировке пострадавшего .В зависимости от уровня повреждения позвоночника используются те или иные средства транспортной иммобилизации , например , лестничной шины , специальные шины , стандартный или импровизированный шейный воротник и пр. .Для эффективной транспортной иммобилизации при повреждениях позвоночника нужны : непрерывная фиксация , начиная с места оказания первой помощи и заканчивая укладкой больного на больничную койку ; реклинация позвоночника при его повреждениях в шейном и поясничном отделах ; обезболивания и щадящее транспортировки больных .Повреждения таза , сопровождающих множественные переломы костей конечностей , добавляют особенностей характера политравмы , что в свою очередь требует применения особой тактики и приемов оказания первой помощи. Массивная и неустанная внутреннее кровотечение заставляет рассматривать такие повреждения как потенциально смертельны. Другой особенностью тяжелых повреждений таза является урологическая травма.Борьба с шоком при переломах таза имеет начинаться как можно раньше и заключаться в щадящем транспортировке , полноценном обезболивании места перелома. Эффективным методом обезболивания при переломах костей таза является метод внутритазовым анестезии школьников - Селивановым . Метод внутритазовым анестезии технически простым по исполнению и может быть проведен в машине скорой помощи при перевозке пострадавшего в стационар или непосредственно перед тем .Повреждения органов таза является показанием для проведения неотложной операции , поэтому пострадавших эвакуируют на носилках в урологической клинике . 

Множественные переломы костей : могут локализоваться в различных сегментах конечностей , позвоночника и таза , быть закрытыми и открытыми. Уже по механизму травмы анамнеза врач должен уметь предвидеть возможные переломы определенных костей. Ориентировочная диагностика этих повреждений не очень сложна и основывается на данных объективного обследования ( осмотр больного , пальпация ) . На месте несчастного случая врач скорой помощи в первую очередь останавливает наружное кровотечение , оценивает общее состояние больного , выявляет доминирующие повреждения или сумму повреждений . Какие обусловили тяжелое состояние больного . Потерпшому вводятся анальгетики . После наступления надлежащего обезболивания осторожно , медленным извлечением устраняется деформация ( значительные степени смещения отломков ) поврежденного сегмента конечности. В ряде случаев для иммобилизации повреждений может быть применена аутофиксацияПри переломах позвонков удержания отломков осуществляется путем пидкладування реклинацийного валика под шейный или поясничный отдел позвоночника , что позволяет устранить провисание позвоночника и предотвратить вторичном смещению отломков. Если есть подозрение на перелом костей таза , тогда , чтобы предотвратить смещение отломков во время транспортировки таз надо сжать полотенцем , разогнуты нижние конечности связывают между собой , а под поясничный отдел позвоночника пидмощують валик.Транспортировка пострадавших с множественными переломами без проведения надлежащей иммобилизации и обезболивания может быть губительным для них. В практике большинство пострадавших с множественными переломами доставляется в стационар на мягких носилках , что является серьезным недостатком. Вместе с тем , наложение такому больному нескольких шин очень травматичной манипуляцией даже при удовлетворительном обезболивании . Поэтому в таких случаях применяют шины - носилки , использование которых позволяет сократить время, необходимое для проведения иммобилизации поврежденных сегментов у пострадавшего на месте происшествия и обеспечить условия для щадящего транспортировки.Для транспортной иммобилизации при множественных переломах костей предложен ряд специальных носилок . Специальные носилки , в частности профильные , для иммобилизации всего тела удобны и эффективны при транспортировке пострадавших , однако таких носилок на оснащении нет. Наряду с этим такие носилки имеют существенный недостаток , который заключается в том , что они подлежат замене после того , как пострадавший поступит в приемное отделение . Это нарушает иммобилизацию и таит опасность для больного , особенно при переломах позвоночника и таза .Необеспеченность средствами транспортной иммобилизации при множественных повреждениях обусловливает необходимость разработки конструкций специальных транспортных шин - носилок .Повреждения черепа и головного мозга - наиболее частый и опасный спутник полифрактур . Тяжелые сочетанные повреждения головного мозга значительно увеличивают смертность как вследствие непосредственного нарушения функции центральной нервной системы , так и в результате пропускания повреждений внутренних органов.Первая помощь при травме черепа должна быть оказана на месте , где произошла приключение . Председателя пострадавшего надо фиксировать с помощью шины , перевозки больного проводят в сопровождении медицинского работника, наблюдает за состоянием дыхания пострадавшего.Травма грудной клетки относится к тяжелым повреждениям . Такие травмы чаще всего встречаются при дорожно - транспортных происшествиях , обвалах , падениях с высоты . Тяжесть травмы зависит от степени повреждения легких и количества сломанных ребер . При оказании первой помощи больного нельзя дополнительно травмировать проведением основательного обследования. Оценивается общее состояние пострадавшего , степень наполнения пульса , уровень артериального давления , состояние внешнего дыхания .

Транспортировка пострадавших с повреждениями грудной клетки должна удовлетворять два основных требования : скорость и создание оптимальных условий для обеспечения покоя пострадавшего.Повреждения органов брюшной полости: основной причиной сочетанных травм живота является дорожно - транспортные происшествия . Травмы живота могут сопровождаться повреждением только брюшной сшинкы или органов брюшной полости или этих обоих анатомических образований . Клиника повреждения органов брюшной полости напоминает клинику так называемого " ​​острого живота " , к которой могут присоединяться признаки внутреннего кровотечения .Пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости необходимо обеспечить условия для их щадящей эвакуации , поскольку такие больные часто становятся жертвами плохого транспортировки.Одной из причин травматического шока при множественной травме является кровопотеря . Если у пострадавшего не удается быстро определить причину низкого уровня артериального давления , тогда прежде всего надо заподозрить наличие скрытого кровотечения , источником которой чаще всего является повреждение селезенки и печени , переломы костей конечностей , таза , ребер.Объем помощи пострадавшим с политравмой на догоспитшиьному этапе имеет строго ограничиваться мерами по восстановлению и поддержанию основных жизненно важных функций организма. Помощь следует оказывать по принципу : лучше меньше , но быстро.Подъем раненого ( травмированного ) с поверхности землиПеред тем , как поднять и уложить пострадавшего на носилки их надо заранее подготовить и положить возле пострадавшего щит ( носилки ) . Следует как можно меньше беспокоить пострадавшего , в частности при переносе , надо соблюдать принципа сохранения горизонтальной оси голова - шея - туловище пострадавшего. Наконец , в особых случаях , при подозрении на перелом позвоночника надо избегать его сгибания. Укладка пострадавшего на носилки осуществляется согласно общим правилам : носилки подкладывают под пострадавшего или ставят рядом с ним , при этом в составе бригады , которой должно быть минимум три участника . Обязательным условием к транспортировке является наложение шейного воротничка . Исключением может служить необходимость выполнения интубации трахеи по жизненным показаниям (острая дыхательная недостаточность 3-4 ст., Терминальное состояние,втч . Состояние клинической смерти) .

При отсутствии подозрения на наличие травмы позвоночника , вид способа переноса пострадавшего зависит от количества членов бригады и топографии места , где произошла приключение .

Подъем пострадавшего с поверхности земли для опытной бригады не представляет трудностей , однако при проведении укладки пострадавшего надо соблюдать следующие основные правила :

- Движения должны быть координированными и усвоенными всеми членами бригады :

- На поверхности тела , которая находится между головой и тазом потерпшого надо размещать максимальное количество рук членов бригады ;

- Правильное положение тела санитаров : колени должны быть немного согнуты , а спина ровная ;

- Избегать совершения резких движений ;

- Постоянно поддерживать горизонтальное положение тела пострадавшего ;

- Проведение извлечения , если есть подозрение на наличие травмы позвоночника;если больному присоединены системы для проведения интенсивной терапии( перфузии , искусственной вентиляции легких и др.) , тогда трубки от этих систем должны находиться на безопасном расстоянии от ног санитаров , которые осуществляют перемещение больного ;

- Если больному проводят искусственную вентиляцию легких , то приперемещения больного действие аппарата можно временно (в течение нескольких секунд )прекратить и снова продолжить ее , все время удерживая маску или интубационнуютрубку у лица потерпевшего .Перенос пострадавших на носилкахДля создания устойчивости конечностей и тела пострадавшего при транспортировке используются так называемые " функциональные положения " . Помимо широко известного " ​​бокового " ​​положения рекомендуется использовать и другие , в зависимости от повреждений . Основные функциональные положения объединены в 6 групп :

- При черепно -мозговой травме

- на бок, голова повернута на бок;

- При травмах грудной клетки

 - полусидя ;

- При повреждениях позвоночника

- на жесткую основу ;- При травмах живота

- на спине с согнутыми ногами ;

- При переломах таза - на спине с выпрямленными ногами ;

- При шоковые и кровопотере

 - на спине с приподнятыми ногами .Перенос пострадавших на носилках должен проводиться согласно следующимтребованиями :

- Больной должен лежать на носилках ногами вперед по направлению движениясанитаров ;

- Независимо от рельефа местности носилки надо все время удерживать вгоризонтальном положении;

- Не допускать осуществлению рывков , когда санитары останавливаются , ставятносилки на землю или когда санитары идут не в ногу ;

- Ни при каких обстоятельствах санитару нельзя идти спиной вперед ;

- При погрузке носилок в машину или при разгрузке их надоподнимать , беря за древко сбоку

-Потерпевший, как и аппаратура, сопровождающего должны бытьприкрепленные на носилках ( в отдельных случаях количество такой аппаратуры является значительнойи может содержать кислородный баллон , портативный аппарат для искусственной вентиляциилегких , электрокардиограф и т.д. ) , различные провода и трубки от этой аппаратуры не имеютторчать , чтобы их не трогали во время проведения манипуляций и переноспотерпевшего .В заключение следует подчеркнуть , что основной задачей при оказании первой травматологической помощи является предупреждение осложнений при транспортировке пострадавших в лечебное учреждение . Поэтому транспортную иммобилизацию и транспортировки пострадавших необходимо проводить таким образом , чтобы обеспечить покой поврежденной сегментам тела и избежать возникновения повторного смещения отломков и ряда осложнений .