54. Остеопороз и остеопения. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Остеопороз — это заболевание, характеризующееся снижением костной массы, значительным уменьшением содержания минеральных веществ, изменением микроархитектоники костной ткани, ведущими к увеличению ломкости костей и повышению риска возникновения переломов.

Патогенез остеопороза определяется двумя основными направлениями, по которым развивается процесс уменьшения массы и применения структуры костной ткани. В одном случае отмечают высокую интенсивность костного метаболизма и, следовательно, костеобразования. Однако высокая скорость костного ремоделирования отличается преобладанием процесса остеопластической резорбции. В другом случае пониженный уровень (замедление) ремоделирования костной ткани сопровождается неизменной скоростью ее резорбции.

Гистологически остеопороз губчатой костной ткани выражается в истончении трабекул, расширении пространств и пазух между отдельными трабекулами и пластинками, заполнении их соединительной и жировой тканью. Компактная кость частично превращается в губчатую, корковый слой длинной кости истончается.

При рентгенологическом исследовании остеопороз может проявляться в двух вариантах: пятнистый и равномерный. Основным рентгенологическим признаком остеопороза является повышенная прозрачность костного рисунка. При пятнистом остеопорозе на фоне неизмененной или более светлой костной структурной сети выступают единичные, чаще множественные более светлые участки. Корковый слой при пятнистом остеопорозе обыкновенно не истончен или же внутренние слои его несколько разрыхлены и превращены в ткань губчатого типа.

При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает правильный диффузно-прозрачный гомогенный вид. Губчатое вещество состоит из редких нежных трабекул, едва задерживающих рентгеновские лучи. Кость представляется своеобразно стекловидной, т. е. части ее, которые нормально состоят из губчатого вещества, представлены в виде гомогенной тени. Корковый слой на всем протяжении истончен. Иногда тень костной корки показывает ясную продольную исчерчен- ность или слоистость.

Остеопороз имеет ряд отличий от истинной возрастной костной атрофии. При возрастной атрофии кости в процессе перестройки происходит истончение только горизонтальных трабекул при одновременном усилении вертикальных, благодаря чему уменьшение костной массы не сопровождается патологическими переломами.

По местоположению и объему поражения остеопороз бывает местным, регионарным и системным. Местный ограничивается лишь тем участком, где находится основной патологический процесс. Чаще остеопороз распространяется вокруг основного поражения и занимает

целую анатомическую область — регионарный остеопороз. Системный остеопороз может захватывать все кости скелета, в разной степени затрагивая губчатую и компактную костную часть. При патологических условиях системный остеопороз является симптомом большого ряда заболеваний (системные остеопорозы алиментарного характера — остеопатия голодающих, рахит и др.).

На основании экспериментальных исследований было установлено, что потеря 10% массы кости еще не дает ясных рентгенологических показателей остеопороза. Для первоначального определения необходима потеря минерального вещества в костной ткани не менее 30-40%. Наиболее резкие изменения при остеопорозе определяют в губчатом веществе.

Существуют факторы риска развития остеопороза: хрупкое телосложение, небольшая масса тела, истощение; семейная предрасположенность; наследственность (несовершенный остеогенез); малоподвижный образ жизни; чрезмерная физическая нагрузка; изменения со стороны эндокринной системы; воздействие лекарственных препаратов (гепарин, стероиды, антиконвульсанты); употребление алкоголя и обусловленные им заболевания печени, диета с высоким содержанием белка; оперативные вмешательства (гастрэктомия, операции на кишечнике); курение; употребление в больших количествах продуктов, содержащих кофеин.

Повторные переломы при неадекватных травмах, быстрое прогрессирование грудного кифоза, уменьшение роста могут быть клиническими признаками регионарного или системного остеопороза.

Если принять массу костных органов человека 25—30 лет за 100%, то у мужчин в возрасте 60 лет и старше она составляет около 70%, у женщин — около 60%. После 40—45 лет идет постоянная убыль костного вещества, которая восстанавливается лишь частично.

Диагностику состояния костной ткани по показателю минеральной плотности (МПК) и содержанию костного минерала проводят с помощью денситометрии, среди методик которой наиболее точной является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). Типичными объектами денситометрии являются поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра, дистальная часть предплечья. Для интерпретации результатов ДРА проводят сравнение полученных данных с соответствующими нормальными значениями. Обычно сопоставление полученных результатов проводится по двум показателям: сравнение с нормальной пиковой костной массой, т. е. с типичными значениями МПК для возрастного промежутка 20—40 лет, в котором минеральная плотность в данном участке скелета достигает максимума, и сравнение с нормальными значениями МПК здоровых людей, но уже с учетом возраста и массы тела.

При сравнении МПК исследуемых отделов скелета учитывается пол и раса пациента. Результат представляют в процентах к соответствующей норме, которая принимается за 100%, и в единицах стандартных отклонений (SD).

ВОЗ рекомендует следующую трактовку ДРА (англ. DEXA):

— снижение МПК более чем на «—2,5 SD» при сравнении с пиком костной массы свидетельствует об остеопорозе и высоком риске перелома в исследуемой области;

— снижение МПК более чем на «-2,5 SD» при сравнении с пиком костной массы и наличие хотя бы одного патологического перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе и высоком риске возникновения новых переломов;

— снижение МПК от «-1 SD» до «-2,5 SD» — о наличии остеопении и риска перелома в исследуемой области;

— значения МПК до «—1 SD» трактуются как нормальные.

У пожилых людей травма ухудшает течение имеющихся заболеваний, свойственных возрасту (кардиосклероз, склероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, диабет и др.), и может вызвать осложнения, нарушающие защитные и компенсаторные приспособления организма. Им применяют известные методы лечения переломов и способы фиксации отломков. Однако следует учитывать общее состояние больного, степень выраженности остеопороза, дегенеративные изменения в суставах. У пожилых людей предпочтительны простые, малотравматичные, легко переносимые и сравнительно безопасные методики лечения. При лечении переломов шейки бедренной кости у больных с остеопорозом применяют эндопротезирование тазобедренного сустава.

Сроки постельного режима должны быть максимально укорочены. Не следует применять тяжелых гипсовых повязок. Сроки лечебной иммобилизации обычно более продолжительны, чем таковые при лечении молодых людей. Лечебную физкультуру, и прежде всего дыхательную гимнастику, необходимо проводить с первого дня лечения.

Важным фактором лечения является рациональное питание — обеспечение организма необходимым количеством белков и минеральных веществ, в которых испытывают недостаток лица пожилого и старческого возраста, полиненасыщенными жирными кислотами (за счет потребления растительных масел); повышение содержания в пище лактозы — проводника солей кальция, необходимого для стимуляции остеогенеза (путем увеличения в рационе молочных продуктов, обогащение пищи витаминами D, Е, С).

В лекарственной терапии используют препараты различных фармакологических групп, влияющие на ремоделирование костной ткани. Препараты, подавляющие процесс резорбции кости: бифосфонаты (эпидронат, алендронат, фосамакс), кальцитонины (миакальцик, каль- цинар, кальцитрин). Применяется заместительная гормональная терапия. Используют препараты, стимулирующие костеобразование: препараты фтора (оссин, флюрокальцик), анаболические стероиды. Назначают препараты, оказывающие влияние на оба процесса костного ремоделирования: остеогенон, флавониды (иприфлавон, остеохин); производные витамина D; соли кальция.

При отсутствии противопоказаний в комплексное лечение включают гидротерапию, пелоидотерапию и другие физические методы, для улучшения кровообращения в тканях назначают массаж области шеи, спины, пояснично-крестцовой области.

Лечебная физкультура способствует улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укреплению мышц, восстановлению осанки и повышению работоспособности.