52. Вялые параличи. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Вялые параличи развиваются вследствие перенесенного полиомиелита, этиопатогенез и лечение которого освещены в курсе инфекционных и детских болезней. Задачей ортопеда и педиатра в резидуальный (восстановительный) период заболевания, длящийся несколько лет, является достижение хотя бы частичного восстановления у больного утраченных функций.

Отмечают значительные изменения мышц (атрофия, дегенерация с замещением мышечной ткани жировой). Связочный аппарат растянут, сухожилия теряют эластичность, при поражении одной конечности наступает ее укорочение, кости порозны и истончены.

При поражении мышц живота и туловища развивается деформация позвоночника (паралитический сколи

оз), при поражении конечностей могут возникать вывихи или подвывихи в суставах (тазобедренном, плечевом), деформации и контрактуры, которые прогрессируют при ходьбе. Для более

точного выявления степени и топики мышечных поражений применяют физиологические методики исследования — хронаксию, электромиографию, динамометрию и др.

Профилактика ортопедических последствий полиомиелита направлена на предупреждение развития деформаций и контрактур, которые развиваются очень быстро. Важно соблюдать правильное положение в постели с использованием шин, ортезов, гипсовых кроваток. Активизацию (ходьба или стояние) проводят с использованием специальных приспособлений — манежа, корсетов, ортезов, ортопедической обуви на фоне комплексного проведения массажа, ЛФК, физиотерапевтического (включая электромио- нейростимуляцию), бальнеологического, санаторно-курортного лечения.

Во избежание развития грубых деформаций позвоночник необходимо постоянно разгружать. При параличе мышц верхней конечности необходимо соблюдать положение, при котором не происходит растягивание пораженной мышцы и укорочение антагонистов. При параличе дельтовидной мышцы рекомендована отводящая шина, двуглавой мышцы — фиксация в положении сгибания в локтевом суставе. При поражении мышц нижних конечностей нужно добиваться правильной установки для ходьбы: при параличе четырехглавой мышцы обязательно ношение тутора с разгибанием коленного сустава (опасность развития сгибательной контрактуры), при поражении мышц— разгибателей стопы — фиксация под прямым углом с помощью ортеза или ортопедической обуви. При уже развившихся контрактурах проводят попытки их исправления с помощью этапных гипсовых корригирующих повязок. Необходимо учитывать также возможность формирования варусных или вальгусных деформаций осей конечностей при ходьбе.

Лечение. Проводимое консервативное лечение не может обеспечить адекватное восстановление силы мышц, что обусловливает необходимость операций (как на мягких тканях — сухожильномышечная пластика, так и на костной системе — конечностях, позвоночнике, грудной клетке). При оценке показаний к оперативному лечению следует учитывать выработку компенсаторных приспособлений пациента, возможность перестройки сложившихся стереотипов движения и образа жизни, психоэмоциональный фон.

Деформации тазобедренного сустава. Чаще поражаются средняя и малая ягодичные мышцы, вследствие чего развиваются контрактуры (сгибатель- но-приводяшие) и даже вывихи бедра. При сгибательной контрактуре выполняют Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, при приводящей контрактуре показана аддукторотомия. Отсутствие эффекта этих операций является показанием к коррекции деформации с помощью остеотомии.

Деформации коленного сустава при вялых параличах могут быть весьма разнообразны, включая сгибательные контрактуры, Х-образное искривление, подвывих голени кзади и ее наружную ротацию. Нередко эти деформации сочетаются с контрактурами в тазобедренном и голеностопном суставах, вызывают деформацию стопы. При параличе сгибателей бедра развивается рекурвация (переразгибание) в коленном суставе. При параличе разгибателей бедра проводят транспозицию мышц-разгибателей голени на парализованную четырехглавую мышцу с ранним (через 4—7 сут после операции) назначением лечебной гимнастики. При костных деформациях мыщелков выполняют корригирующие остеотомии с костной пластикой.

Деформации стопы. Паралитическая косолапость развивается при параличе мышц-пронаторов с сохраненными супинаторами. Стопа принимает типичное «эквино-варусное» положение. Быстро развиваются изменения в костях стопы, конечность отстает в росте. Делают попытки устранения деформации консервативными методами (корригирующие этапные гипсовые повязки, физиотерапия, ЛФК), которые даже если не приведут к удовлетворительному ортопедическому эффекту, то помогут улучшить результат последующего оперативного лечения. Чаше всего транспонируют переднюю большеберцовую мышцу на наружный край стопы и длинный разгибатель I пальца на тыл стопы для восстановления активной пронации и разгибания.

Паралитическая вальгусная стопа развивается на почве паралича супинаторов. Эта деформация постоянно прогрессирует при нагрузке и ходьбе.

Оперативное лечение сводится к серповидной резекции таранной кости с основанием серпа, обращенным кнутри и последующей (через 3 — 4 мес) пересадкой малоберцовой мышцы и

длинного разгибателя пальцев на внутренний свод стопы. При паралитической пяточной стопе пяточная кость из горизонтального положения постепенно переходит в вертикальное с появлением характерной омозолелости в пяточной области. Данный вид деформации встречается не часто иможет быть компенсирован ношение ортопедической обуви. При тяжелых деформациях применяют оперативное лечение (резекцию пяточной кости,

фиксацию голеностопного и таранно-пяточного суставов, сухожильно-мышечную пластику). Паралитическая конская стопа развивается при параличе всех мышц голени, кроме трехглавой. Больной ходит с опорой на передний отдел стопы, не касаясь пяткой пола. В легких случаях в раннем детском возрасте стопу выводят в удобное для ходьбы положение с помощью этапных гипсовых повязок. Операции заключаются в «подвешивании» стопы в трех точках по методу Р. Р. Вредена, а также арт- роризе и

тенодезе — блокировании разгибания в голеностопном суставе с помощью костного трансплантата и перемещения сухожилий.

Паралитическая полая стопа характеризуется высоким сводом и часто сочетается с другими деформациями (конско-полая, конско-поло-варус- ная, пяточно-полая и др.). При отсутствии деформации скелета проводят рассечение подошвенного апоневроза, транспозицию длинного сгибателя I пальца стопы. При костной деформации выполняют клиновидную резекцию среднего отдела стопы с ар- тродезированием. В дальнейшем показано ношение ортопедической обуви.

Укорочение нижней конечности всегда отмечается при одностороннем поражении и прогрессирует с возрастом. Более выражено бывает укорочение голени, достигающее иногда 10— 15 см. Операция показана при укорочении не менее чем на 3,5 см, так как меньшее укорочение можно компенсировать ношением ортопедической обуви. Для выравнивания длин конечностей применяют как укорочение здорового симметричного сегмента, так и удлинение пораженного — остеотомию с постепенной дистракцией компрессионно-дистракционным аппаратом. Следует помнить о том, что вместе с костью необходимо удлинить сухожилия и не допустить перерастяжения сосудов и нервов, что крайне опасно при коррекции значительного укорочения.

Деформации верхних конечностей после полиомиелита отмечаются реже, чем нижних. Наиболее часто встречается паралич дельтовидной мышцы с развитием подвывиха в плечевом суставе. Оперативное лечение этой деформации проводят после 2—3 лет консервативного лечения, направленного на профилактику контрактур. Оно заключается в транспозиции на дельтовидную мышцу верхнего отдела большой грудной мышцы. При параличе двуглавой мышцы плеча проводят транспозицию сухожилия трехглавой мышцы на дистальное сухожилии двуглавой в локтевом сгибе, так как активное сгибание в локтевом суставе более важно, чем активное разгибание. При параличе мышц предплечья развивающиеся пронационные или су- пинационные контрактуры компенсируют с помощью корригирующих остеотомий. При нарушении функции кисти в зависимости от локализации поражения выполняют транспозиции сохранивших силу мышц-антагонистов.