41. Врожденная косолапость. Клиника. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение

Врожденная косолапость занимает первое место по частоте (38,5%) среди врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Эту деформацию наблюдают вдвое чаще у мальчиков, чем у девочек. Среди ПРИЧИН возникновения врожденной косолапости относят пороки развития костей стопы и нервно-мышечного аппарата.

Типичная картина деформации включает три основных компонента.

1. Подошвенное сгибание (equinus), сопровождающееся укорочени- ем ахиллова сухожилия.

2. Приведение переднего отдела стопы (adductio), когда дистальный отдел ее направлен кнутри относительно продольной оси сегмента.

3. Поворот стопы (supinatio), при котором тыльная ее поверхность повернута кнаружи, а подошва направлена кнутри.

Кшническая картина врожденной косолапости типична и соответст- вует трем компонентам деформации. У детей первых месяцев жизни изменения происходят только в мягких тканях стоп и приводят к арт- ро-мио-десмогенной контрактуре. Деформация скелета стопы возника- ет с началом ходьбы. Последовательно изменяются таранная, затем пя- точная, ладьевидная и кубовидная кости. Патология мышечно-сухожи- льно-связочного аппарата стопы прогрессирует по мере роста ребенка. При выраженной косолапости взаимное смещение костей может до- стигать степени подвывиха или вывиха, что обусловливает ригидность стоп. При обследовании определяют объем активных и пассивных дви- жений стопой и добиваются их увеличения.

Консервативное лечение. Лечение начинают как можно раньше и восстанавливают форму и движения во всех суставах стопы. В основе лечебных мероприятий лежит последовательная коррекция различных отделов стопы и фиксация с помощью фланелевых эластичных бинтов,

гипсовых лонгет или повязок. Сначала устраняют приведение стопы, затем ее супинацию, после чего исправляют эквинусное положение.

В первые 3—б нед жизни ребенка коррекцию стопы проводят несколько раз в день, завершая ее бинтованием по методу Финка—Эттинге- на. С 6-8-недельного возраста коррекцию завершают иммобилизацией гипсовой лонгетой на 7 дней. Ребенку 8-12 нед применяют гипсовую повязку в положении гиперкоррекции стопы на 3-4 мес.

Оперативные вмешательства проводят на 1—2-м годах жизни при неэффективности консервативного лечения. Наиболее распространенной является операция Т. С. Зацепина, проводимая на сухожилиях, связках, апоневрозах и суставных сумках стопы. После устранения основных компонентов деформации стопу иммобилизируют гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции в течение 6 мес. Операцию на костях стопы выполняют у детей старше 7—8 лет при тяжелых формах косолапости. Частота рецидивов после оперативного лечения в

1,5- 2 раза ниже по сравнению с консервативным лечением.

42. Врожденный вывих бедра. Клиника, диагностика и лечение.

См вопрос 15

43. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Клиника. Диагностика.Консервативное и оперативное лечение.

См вопрос 7

44. Спастические параличи. Этиология. Клиника.Диагностика. Лечение.

Деформации конечностей, вызываемые спастическими параличами, могут зависеть от изменений в головном или спинном мозге.

Церебральные параличи

Параличи церебрального происхождения обусловлены причинами врожденными (пороки внутриутробного развития головного мозга при заболеваниях матери: токсикоз беременности, сифилис, туберкулез, механические и психические травмы, лучевая болезнь и т.д.), родовыми (узкий таз матери, наложение щипцов при родах, отслойка плаценты с развитием гипоксии мозга плода, родовая асфиксия) или послеродовыми (травма

головного мозга в первые дни и месяцы жизни, менингит, энцефалит, преждевременные роды).

Нарушения могут касаться не только коры головного мозга, но и нижележащих отделов центральной нервной системы с поражением центральных двигательных путей. 56 % числа пациентов с церебральным спастическим параличом составляют умственно отсталые.

Клинические формы спастической патологии. Монопарез характеризуется поражением только одной конечности. Для монопареза верхней конечности характерна сгибательно-пронаци- онная установка предплечья, ладонное сгибание пальцев и кисти. Для монопареза нижней конечности характерна сгибательная установка в коленных суставах и подошвенное сгибание стопы. Гемипарез характеризуется поражением одной половины туловища. Нижняя конечность, как правило, отстает в росте, значительно приведена и ротирована кнутри, движения в суставах значительно ограничены из-за спастической контрактуры мышц. Спастическая гемиплегия обычно возникает после перенесенного энцефалита и при поражении экстрапирамидных путей, сопровождается развитием атетоза (постоянные хаотические движения пальцев кисти, уменьшающиеся при тыльном сгибании конечностей).

Парапарез (параплегия) характеризуется поражением обеих нижних конечностей и чаше всего наблюдается при болезни Литтла. Ноги приведены, согнуты в коленных и тазобедренных суставах с внутренней ротацией, стопы в положении подошвенного сгибания (больной ходит на пальцах).

Квадрипарез (квадриплегия) — поражаются все четыре конечности. Деформации нижних конечностей такие же, как при парапарезе, но более выражены (вплоть до перекрещивания ног). Верхние конечности согнуты и про- нированы. Больные прикованы к постели, вследствие чего позвоночник теряет физиологические искривления, голова запрокинута.

Клиника и диагностика. В легких случаях сразу при рождении заболевание диагностировать трудно, и только когда ребенок с запозданием (к 2 — 3 годам) начинает ходить, отмечается некоторая скованность походки. Можно обнаружить внутреннюю ротацию бедер, напряжение мышц при разведении ног. Некоторые больные ходят на носках. Однако они могут самостоятельно ходить, полностью себя обслуживать, а при сохраненном интеллекте успешно учатся и овладевают профессией.

При средней степени тяжести все симптомы более выражены. Больные иногда не могут передвигаться без посторонней помоши или костылей, самостоятельно одеваться и раздеваться. Отмечают косоглазие, снижение интеллекта, замедленная скандированная речь. Поражение верхних конечностей характеризуется типичным положением: приведение плеча, резкая пронация и сгибание предплечья, ладонная флексия кисти, приведение пальцев.

При тяжелой степени спастического паралича больные прикованы к постели, не могут себя обслуживать. Отмечаются выраженные нарушения психики (вплоть до идиотизма), речи, зрения и другие расстройства.

Диагностика спастических параличей средней и тяжелой степени не вызывает труда, достаточно одного взгляда на больного, чтобы поставить диагноз. Нижние конечности ригидны, ротированы внутрь, согнуты в коленных и тазобедренных суставах, при ходьбе ноги «перекрещиваются» из-за резкого приведения бедер, а голени отбрасываются кнаружи. Коленные суставы «трутся» один о другой, туловище наклонено вперед. Координация движений нарушена, отмечаются непроизвольные движения. Нарушен баланс между торможением и возбуждением с преобладанием элементов возбуждения. С возрастом спастический паралич может несколько уменьшаться, но только до 14— 15 лет, после чего процесс стабилизируется.

Лечение. Новорожденные с церебральной патологией должны находиться в специальной комнате в полумраке и тишине для ограничения воздействия внешних раздражителей. В первые дни назначают дегидратационную терапию, витамины группы В, антибиотики, дибазол, при снижении психики — церебролизин. Очень важно последовательное проведение лечебной физкультуры, которая в первые дни и недели преследует цель правильного распределения тонуса мышц, коррекции неправильных установок конечностей и шеи. Для противодействия приводящим мышцам бедра между ног помещают мягкие прокладки, для предотвращения сгибательных контрактур ребенка укладывают на живот, положив на область таза мешочек с песком. Широко применяют физиотерапевтические процедуры (водные, тепловые, грязевые аппликации, парафин, импульсный ток, диатермию и др.).

Лечение должно проводиться комплексно и последовательно, включая медикаментозные, ортопедические, хирургические и физиобальнеотера- певтические методы. Хирургическая коррекция спастических контрактур конечностей целесообразна в ранние сроки (с 2 — 3-летнего возраста) и включает операции на нервах, мышцах, сухожилиях, костях и суставах.

Операции на периферических нервах чаще всего проводят по поводу деформаций нижних конечностей.

Резекцию запирательного нерва с обязательным пересечением его передней и задней ветвей выполняют из вне- или внутритазового (при более выраженной спастической контрактуре) доступов. Внетазовую резекцию сочетают с миотенотомией приводящих мышц бедра. При выраженных контрактурах после операции бёдра фиксируют в положении отведения с помощью внешнего фиксатора (гипсовой повязки или ортеза).

При сгибательной контрактуре в коленных суставах выполняют операцию Штоффеля (пересечение веточек большеберцового и седалищного нервов, идущих к спастически сокращенным мышцам), операцию

пересечения веточек большеберцового нерва, идущих к икроножным мышцам.

Спастические деформации верхних конечностей труднее поддаются коррекции из-за множественности мышц и перекрестной иннервации. Тем не менее операции на срединном нерве (пересечение его ветвей) помогают достичь разгибания кисти и пальцев.

Операции на мышцах. При выраженной сгибательно-приводящей контрактуре бедра выполняют пересечение приводящих и сгибательных мыши. Однако в дальнейшем эти контрактуры могут рецидивировать.

Операции на сухожилиях. Наибольшее распространение получила операция Эггерса (транспозиция сухожилия двуглавой мышцы бедра с головки малоберцовой кости на наружный мыщелок бедра и сухожилий полуперепончатой, полусухожильной, «нежной» мышц на заднюю поверхность внутреннего мыщелка бедра). Проводят также операцию отсечения головок икроножной мышцы от мест прикрепления.

При стойком подошвенном сгибании стопы («конская стопа») показано удлинение пяточного (ахиллова) сухожилия или его рассечение.

Операции на костях и суставах выполняют, как правило, при отсутствии эффекта от операций на мягких тканях или совместно с этими операциями. Они преследуют цель создания неподвижности (артродеза) в функционально выгодном положении сустава, а также устранения приводящих и ротационных деформаций путем выполнения корригирующих остеотомий.

Крайне важно продуманное и систематическое реабилитационное лечение, включающее медикаментозную терапию, физиолечение, ЛФК, бальнеотерапию, протезирование.

Спастические деформации спинномозгового происхождения

Причиной этих деформаций являются травмы спинного мозга и его оболочек, а также воспалительные процессы разной этиологии. Отмечают повышение рефлексов, наличие патологических симптомов (Бабинско- го, Кернига), клонус стоп. Ходьба часто невозможна из-за значительных клонических судорог.

Особенностью лечения является то, что при сдавлении спинного мозга вследствие травмы или воспалительного процесса выполняют декомпрессивные операции (ламинэктомии) с удалением смешенных костных фрагментов, репозицией и фиксацией позвонков, рассечением рубцовых спаек и освобождением нервных структур. В более позднем периоде общие задачи и принципы лечения (в том числе и оперативного) аналогичны таковым при церебральных спастических параличах.