26. Переломы лопатки, ключицы, разрыв акромиально-ключичного сочленения. Клиника. Лечение.

Переломы лопатки

Механизм травмы при переломах тела лопатки, как правило, прямой — повреждение возникает при ударе значительной силы и часто сочетается с переломами подлежащих ребер (II — VII), компрессионным переломом позвонков грудного отдела. Примерно такой же силы воздействие сверху вниз с точкой приложения над акромиальным или клювовидным отростками лопатки может сопровождаться их переломами.

Воздействие на плечо спереди или сзади может привести к перелому в области шейки лопатки со смещением

отломков. Краевые переломы суставной впадины могут быть обусловлены прямой (падение на наружную поверхность плеча) и непрямой травмой (падение на область согнутого локтевого сустава с передачей сильного удара через головку плечевой кости). Отрывной перелом верхушки клювовидного отростка может произойти при резком напряжении прикрепляющихся к нему мышц.

Классификация. Различают переломы: тела лопатки, углов лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости шейки лопатки, грушевидной впадины.

Диагностика. Проявления травмы обусловлены как характером повреждений лопатки, так и сопутствующими повреждениями: переломы ребер без повреждения легкого или осложненного ранением легкого с развитием пневмо- и (или) гемоторакса.

Отмечают локальную болезненность, припухлость, ссадины и кровоподтеки в месте предполагаемого повреждения. Необходимо учитывать также механизм травмы. Переломы нижнего, верхневнутреннего углов, продольные и поперечные переломы тела лопатки обычно не сопровождаются существенным смещением отломков. Значительный мышечный массив, расположенный вокруг лопатки, в ряде случаев затрудняет проведение дифференциального диагноза между ушибом и переломом.

При переломе в области шейки лопатки часто возникает смещение суставной площадки вниз и кпереди. Плечевой отросток лопатки при этом выступает, клювовидный западает. От переднего вывиха плеча такой перелом отличает отсутствие пружинящего сопротивления при движениях в плечевом суставе. Пальпация задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке бывает резко болезненной. Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими болями при движениях в плечевом суставе и сопровождаются скоплением крови в суставе (гемартроз). При переломе акромиального отростка определяют деформацию и резкую болезненность над местом перелома, усиление болей при напряжении дельтовидной мышцы.

Радиологическое исследование. Клинические симптомы порой бывают скудны, наиболее точная информация о наличии повреждения и его характере может быть получена при рентгенологическом исследовании — обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях.

Догоспитальная помощь. Поскольку точный диагноз без рентгенографии поставить затруднительно, проводят иммобилизацию повязкой (косыночной или Дезо), после чего пострадавшего направляют в травматологический стационар. Обезболивание общими анальгетиками.

Лечение. Общим принципом в проведении лечения переломов лопатки является применение отводящих фиксирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка).

При переломах тела или угла лопатки конечность помещают на отводящую шину с углом отведения в плечевом суставе до 90° и сгибания в локтевом суставе до 30°, что способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса. Перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить введением 20—30 мл 1 % раствора новокаина. Лечение на отводящих шинах позволяет с первых дней начать ЛФК для кисти, лучезапястного и локтевого суставов.

Трудоспособность больных с переломами лопатки без смещения отломков восстанавливается через 4—6 нед. Переломы тела лопатки без смещения, хорошо шинированные мышечным массивом, можно лечить в косыночной повязке, накладываемой на 3—4 нед.

При переломах в области шейки лопатки со смещением проводят лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток. Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО. Необходимо строго следить за ее положением: плечо должно быть отведено на 90°, кзади от фронтальной плоскости на 10°, сгибание в локтевом суставе — до 90°. Сила тяги от 1,5 до 3,5 — 4 кг.

Следует учесть, что скелетное вытяжение не исключает ручной репозиции. Срок фиксации на отводящей шине — до 4 нед, ЛФК проводят с первых дней для лучезапястного и локтевого суставов. Движения в плечевом суставе разрешают через 4 нед. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 1,5 — 2 мес.

При переломах акромиального отростка лопатки без смещения проводят лечение иммобилизацией на отводящей шине в течение 4—5 нед. При переломах со смещением показано оперативное лечение.

Переломы ключицы

Переломы ключицы в среднем составляют около 15—18% среди других переломов опорно-двигательной системы.

Анатомо-физиологические особенности. Ключица является важнейшим связующим звеном в плечевом поясе, прикрепляющим руку к осевому скелету. В средней трети ключица S-образно изогнута по оси. С лопаткой она образует акромиально-ключичный сустав и связана с ней прочными акромиально-ключичной и клювовидноключичной связками. Грудино-ключичный сустав, являясь точкой прикрепления ключицы к осевому скелету, укреплен грудино-ключичной и ключично-реберной связками. Вблизи от нижней поверхности средней трети ключицы проходят подключичные артерия и вена, а также подключичная часть плечевого сплетения.

Механизм травмы чаще непрямой — падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, резкое сдавление плечевых суставов с боков (силовая нагрузка через акромиальный отросток распространяется вдоль оси

S-образно изогнутой ключицы, что приводит к перелому в месте наибольшего изгиба). При реже встречающемся прямом механизме (удар в область ключицы) возникают косые, косопоперечные переломы.

Типичное смещение отломков чаще наблюдают при переломах в средней трети ключицы (центральный отломок в результате сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы — кверху и кзади, а конец наружного отломка вместе с конечностью под действием веса и тракции мышц смещается вниз и кпереди). Сместившиеся отломки, таким образом, располагаются под углом, открытым книзу и кпереди. Концы смещенных отломков могут повредить плевру, сосудисто-нервный пучок, а также кожные покровы.

При переломах наружного конца ключицы периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок может имитировать вывих акромиального конца ключицы.

Однако некоторые околосуставные и неполные внутрисуставные переломы наружного конца ключицы сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной и верхней акромиально-ключичной связок (рис. 25.2).

Диагностика. Перелом ключицы, как правило, сопровождается достоверными признаками (визуальное и пальпаторное определение краев костных отломков, патологическая подвижность, крепитация) и не вызывает особых трудностей. Характерны также жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений из- за болей (особенно отведения и приподнимания руки). Определяют сглаженность надключичной ямки за счет деформации, кровоподтек. Надплечье на стороне повреждения немного укорочено, верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опушена вниз и смешена вперед. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне. Обследование больного заканчивают обязательной проверкой состояния периферического кровоснабжения и иннервации.

Радиологическая диагностика. Помимо стандартной (переднезадней) проекции, которая в ряде случаев оказывается достаточной для уточнения диагноза, иногда дополнительно выполняют переднезаднюю рентгенограмму с направлением луча под углом 45° снизу вверх.

Лечение. На выбор метода лечения влияют вид перелома, характер смешения отломков и возраст пострадавшего. Лечение переломов без смешения проводят фиксирующими повязками (кольца Дельбе, 8-образная повязка) в течение 4 нед. Перед наложением повязки место перелома обезболивают 10—15 мл 1 — 2% раствора новокаина. При переломах со смешением отломков необходима репозиция. Больного усаживают на табурет с наклоном головы в сторону повреждения; ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх; в таком положении хирург сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении сложно. Наибольшее распространение получил метод фиксации с помощью шины Кузьминского или ее аналога, изготавливаемого по мерке больного из деревянных реек, скрепленных гипсовым бинтом, — рамки Чижина. Эти конструкции способны удерживать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и максимально развернутом положении.

Длина задней планки рамки Чижина равна расстоянию от гребня подвздошной кости до подмышечной впадины приподнятого в момент сопоставления обломков надплечья. Задняя планка короче передней на 7—10 см. При наложении рамки ее нижняя поперечная перекладина упирается в гребень подвздошной кости, верхняя перекладина — в подмышечную ямку, приподнимая плечевой сустав, а верхний конец передней планки отводит плечевой сустав кзади, устраняя смещение отломков подлине. Иммобилизация продолжается 4—5 нед.

При лечении пожилых пациентов, когда фиксация рамки вызывает крайне нежелательное ограничение экскурсии грудной клетки, допустимо ограничиться наложением колец Дельбе или 8-образной повязки (как и при переломах ключицы без смещения). Следует, однако, помнить, что фиксация в этих повязках недостаточна, они не гарантируют от возникновения вторичного смещения отломков.

При необходимости соблюдения постельного режима (сочетание переломов ключицы с травмой позвоночника, нижних конечностей и др.) проводится лечение положением (по методу Куто): больного укладывают на спину на край кровати, под лопатку и межлопаточную область подкладывают подушку, руку свешивают с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табурет. В таком положении больной находится 2 — 3 нед.

Переломы ключицы обычно хорошо срастаются, поэтому оперативное лечение применяют нечасто.

Абсолютные показания к операции:

• открытый перелом;

• закрытый оскольчатый перелом с разворотом отломка перпендикулярно оси ключицы и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

• закрытый перелом, осложнившийся ранением или сдавлением сосудисто-нервного пучка;

• опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка, не устранимая консервативным путем;

• разные виды интерпозиции.