25. Перелом шейки бедра. Классификация, клиника. Современные принципы лечения

Механизм травмы. Типичный механизм — нагрузка на большой вертел (падение, удар). Одна из причин диагностических ошибок — недооценка тяжести механизма травмы.

На фоне остеопороза перелом может наступить и при небольшой силе травмирующего агента.

Диагностика. Боль локализуется в паховой или (и) вертельной области (позже может иррадиировать в голень) и в состоянии покоя выражена нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается.

Опорность ноги при вколоченных переломах нарушена в разной степени, а при невколоченных — невозможна.

Наружная ротация конечности легко определяется по положению надколенника и стопы и больше выражена при вертельных переломах. Более достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома. Эти два симптома могут отсутствовать при вколоченных переломах.

Как при вколоченных, так и при невколоченных переломах отмечается болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра. Симптом выявляют при поко- лачивании по большому вертелу или по пятке выпрямленной ноги.

Симптом «прилипшей пят- к и» характерен больше для невколоченных переломов. Больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. При попытке согнуть бедро стопа скользит по опоре. Поэтому правильнее называть этот признак симптомом «скользящей пятки».

При варусных переломах шейки большой вертел смещается вверх, чем и обусловлено появление группы симптомов высокого стояния большого вертела. При переломах обычно оценивают положение линии Шумахера, проходящей от вершины большого вертела через передневерхнюю ость подвздошной кости до средней линии живота (в норме линия Шумахера проходит на уровне или выше пупка, при высоком стоянии большого вертела — ниже пупка).

Для варусного перелома шейки бедра характерно относительное укорочение ноги на 2 — 3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

Приведенный симптомокомплекс (рис. 29.5) позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки или вертельный перелом.

Определенные трудности диагностики возникают при вколоченных переломах. Большинство симптомов при таком переломе может быть смазано или вообще отсутствовать. Пациенты иногда самостоятельно ходят с нагрузкой на поврежденную ногу даже без дополнительной опоры, что может привести к расколачиванию перелома. Но обязательными признаками и у этой группы больных будут боли в паху при ходьбе, а также в области перелома при осевой нагрузке на ногу и при поколачивании по области большого вертела.

Радиологическое исследование. При переломах со смещением достаточно выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. При вколоченных и так называемых «стрессовых» переломах могут возникнуть определенные сложности интерпретации рентгенограмм. Диагностике могут помочь функциональные рентгенограммы (прямая проекция) в положении приведения и отведения ноги, рентгенограммы в динамике через 10— 14 сут (после наступления резорбции костной ткани в зоне перелома), компьютерная томография или МРТ с объемной реконструкцией.

Догоспитальная помощь. Лечение на догоспитальном этапе должно включать обезболивание и иммобилизацию без шинирования.

От местной анестезии перелома на этом этапе следует отказаться из-за недостаточно стерильных условий и невыраженности болевого синдрома.

Обезболивания достигают пероральным или парентеральным введением анальгетиков. Под колено подкладывают валик с тем, чтобы ограничить наружную ротацию ноги. В таком положении больных транспортируют на носилках.

Лечение. В стационаре проводят местную анестезию перелома, подводя к нему 20,0 мл 2 % раствора новокаина или лидокаина. При шеечных переломах анестетик вводят в полость сустава, пунктируя его из точки на середине линии, проведенной от большого вертела к границе внутренней и средней трети пупартовой связки на два поперечных пальца снаружи от бедренной артерии (рис. 29.7).

Лечение вертельных переломов типа А. Течение вертельных переломов из-за хорошего кровоснабжения и большой плоскости соприкосновения отломков гораздо более благоприятное, чем переломов шейки бедра.

При лечении вертельных переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срастаются за 2,5 —3,5 мес; ложных суставов, как правило, не образуется.

Однако и здесь следует помнить, что у пациентов старческого возраста методы лечения, связанные с длительным постельным режимом, неприемлемы из-за угрозы развития пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии. Поэтому лечение вертельных переломов может быть как консервативным, так и оперативным.

У молодых пациентов при переломе без смещения лечение иногда можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2,5 —3,5 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1,5—2 мес.

В большинстве случаев, особенно при переломе со смешением, целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Велера (груз 6— 10 кг).

При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать правило: чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Скелетное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ведение больных может быть функциональным (ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу).

Функциональное лечение осуществляют на специальной шине либо на стандартной шине Велера. Проводят пассивную, а затем и активную разработку движений в коленном и тазобедренном суставах. Разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, полная нагрузка на ногу — через

2,5 — 3 мес. Преимущество функционального ведения в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

Лечение больных пожилого и старческого возраста с использованием скелетного вытяжения может привести к развитию осложнений, обусловленных вынужденным положением и гиподинамией. Для таких пациентов следует предпочесть оперативные методы лечения, а при высокой степени

операционного риска — функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции перелома. При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги.

С первых дней больных присаживают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Несмотря на ранние движения, вертельный перелом срастается. Сращение наступает в положении смешения, что приводит к укорочению конечности и ее наружной ротации. Однако благодаря активной тактике, ранней активизации удается значительно снизить летальность у больных пожилого и старческого возраста.

Оперативное лечение при вертельных переломах в большинстве случаев сводится к репозиции перелома и укреплению по наружной поверхности бедренной кости имплантата, часть которого проникает через перелом в шейку бедра.

При простых чрезвертельных переломах (тип А1) чаще используют лопастной гвоздь с накладкой, пластину, изогнутую под углом 130° или динамический винт с диафизарной накладкой — DHS. Последний фиксатор отличается тем, что винт может скользить вниз и кнаружи по муфте диафизарной накладки, благодаря чему усиливается компрессия между отломками и предупреждается прорезывание винта через головку при осевой нагрузке на ногу. Пластину (накладку) во всех случаях фиксируют к диафизу бедра винтами.

При нестабильных переломах — чрезвертельном оскольчатом (А2) и межвертельном (АЗ) можно выполнить остеосинтез пластиной, изогнутой под углом 95°.

Наименее травматичный и весьма стабильный остеосинтез простых чрез- и межвертельных переломов достигается с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN), который вводят через короткий разрез в надвертельной области.

После всех перечисленных операций дополнительную внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой не проводят.

В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 дня больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных переломах восстанавливается через 3 — 6 мес.

Лечение вколоченных (вальгусных) переломов шейки бедра типа В1. Вколоченные переломы шейки бедра срастаются лучше, чем невколоченные. «Рас- колачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считают осложнением, его нельзя допускать. Тактика лечения во многом определяется направлением плоскости перелома.

Вертикальный вальгусный перелом (III группа по Паувелсу) имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра.

При II группе вколоченных переломов (угол плоскости перелома к горизонтали 30 — 50°) перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В последнем случае осуществляют профилактику «расколачивания» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого молодым пациентам накладывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую повязку на 3 — 4 мес и разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу; пожилым — проводят иммобилизацию конечности на шине Белера; накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости малым (так называемым «дисциплинарным») грузом (2 — 3 кг). Применение большого груза противопоказано, так как может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Через

1,5 — 2 мес вытяжение снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допускают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асептического некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

При горизонтальной плоскости перелома (I группа по Паувелсу) тенденция к расколачиванию отломков минимальна. Поэтому у адекватных пациентов можно отказаться от дисциплинарного скелетного вытяжения и иммобилизации гипсовой повязкой. Больных в остром периоде укладывают в постель с валиком под колено. Через неделю разрешают ходьбу с костылями без опоры на ногу. Дальнейшее лечение проводят так же, как и пациентов II группы после снятия вытяжения.

Лечение трансцервикальных (чресшеечных) переломов — тип В2. Летальность среди больных пожилого возраста с переломами шейки бедра до настоящего времени достигала 20 %. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В то же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Длительное лечение на скелетном вытяжении и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используют.

Консервативное лечение возможно только при противопоказании к операции и никогда не приводит к полному восстановлению функции конечности.

Чем позже выполняют остеосинтез и чем дольше сохраняется смешение отломков, тем больше нарушается кровоснабжение головки и тем чаше развивается ее асептический некроз. Поэтому, если операцию проводят не в первые сутки, то накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и репонируют перелом, придавая ноге отведение 20° и внутреннюю ротацию 40—50°.

Лечение субкапитальных невколоченных переломов типа ВЗ. Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными невколоченными переломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается более чем в 20% случаев.

Поэтому у пожилых больных с субкапитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену сустава эндопротезом. Эндопротезирование сустава у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимущество его — возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 нед), а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3—4 сут

после операции, что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.