22. Переломы бедра. Классификация. Методы лечения.

Различают изолированные переломы большого и малого вертелов, проксимального отдела бедра, диафиза и дистального отдела бедра.

Переломы проксимального отдела бедра

Анатомо-физиологические особенности. Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях:

I. Шейка бедра не покрыта надкостницей, которая в вертельной области выражена хорошо;

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребня (сзади). Таким образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра находятся в полости тазобедренного сустава;

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:

• артерии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как правило, облитерирована);

• артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую;

• артерий, проникающих в кость в межвертельной области.

Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра, и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

В силу анатомического строения прочность проксимального отдела бедра резко падает при нарушении его трабекулярной структуры. Поэтому системный остеопороз является основной причиной, предрасполагающей к переломам в этой области.

Именно этим объясняется то, что у лиц пожилого и старческого возраста с сенильным остеопорозом такие переломы могут наступить даже при минимальном воздействии травмирующего агента. У людей молодых и среднего возраста переломы проксимального отдела бедра чаще всего констатируют также на фоне остеопороза разной этиологии.

Классификация. Согласно УКП АО/ ASIF, переломы проксимального фрагмента бедра (3.1) разделяют на три типа в зависимости от локализации (рис. 29.2): тип А (переломы вертельной зоны дистальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава — внекапсулярные переломы); тип В (переломы шейки бедра — внутрикапсулярные переломы дистальнее головки бедра, покрытой суставным хрящом); тип С (переломы головки бедра). Эти типы переломов делятся на группы (табл. 29.1).

Среди вертельных переломов (тип А) различают чрезвертельные и межвертельные. При чрезвертелъных (Al, А2) — линия перелома проходит в направлении линии, соединяющей оба вертела (т.е. линия перелома латерально может начинаться в любой точке большого вертела и заканчивается выше или ниже малого вертела). При межвертельных (АЗ) — линия перелома пересекает линию, соединяющую оба вертела (т.е. линия перелома проходит между двумя вертелами: медиально — выше малого вертела, латерально — ниже точки фиксации широкой наружной мышцы).

Вертельные переломы могут быть как вколоченными, так и невколоченными. Эти переломы хорошо срастаются благодаря хорошему кровоснабжению, выраженной надкостнице и большой площади соприкосновения отломков. Простые переломы (А1) отличаются тем, что напряжение мышц бедра направлено на сближение отломков, это значительно облегчает репозицию и условия сращения. Оскольчатые переломы (А2) менее устойчивы и требуют более надежной фиксации. Межвертельные переломы (АЗ) отличаются тем, что сокращение мышц бедра направлено не на сближение отломков, а, напротив, на их разобщение. Этим объясняются трудности репозиции отломков и необходимость более прочной фиксации. Поэтому при межвертельных переломах чаше возникает необходимость в оперативном лечении.

Все переломы шейки бедра внутрисуставные, что затрудняет их репаративную регенерацию. Однако кровоснабжение проксимального отломка при них нарушается по-разному.

Так, при субкапитальном переломе со смещением (ВЗ) головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т.е. кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах (В2) кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла выделяют следующие переломы:

• вальгусный перелом (шеечно-диафизарный угол увеличивается), как правило, вколоченный (В1);

• варусный перелом (шеечно-диа- физарный угол уменьшается), как правило, невколоченный (рис. 29.3).

По тенденции к «расколачиванию» вколоченных переломов, их разобщению после остеосинтеза и перспективам сращения в зависимости от угла, образованного между горизонталью и плоскостью перелома, шеечные переломы делят на три группы (Паувелс):

I группа — плоскость перелома расположена к горизонтали под углом не более 30°;

II группа — угол 30 — 50°;

III группа — угол 50—90° (рис. 29.4).

Чем ближе линия перелома к горизонтали, тем более выражено сближающее усилие между отломками (лучше условия для сращения) и тем меньше вероятность их расколачива- ния — I группа по Паувелсу. И, наоборот, чем ближе плоскость перелома к вертикали, тем больше усилие к разобщению отломков. Наиболее неблагоприятна III группа, при которой возникают «режущие силы» между отломками. Это часто приводит к «расколачиванию» вколоченных переломов, вторичному смещению отломков и образованию ложных суставов.

Изолированные переломы головки бедра встречаются значительно реже вертельных и переломов шейки бедра. Различают раскалывание головки — С1; импрессию (вдавление) головки — С2 и сочетание перелома головки с переломом шейки — СЗ. Часто перелом головки сопутствует вывиху бедра.

В практическом плане удобно разделять переломы проксимального отдела бедра на латеральные, или внесуставные (с линией перелома, проходящей латеральнее прикрепления капсулы сустава — это группа вертельных переломов) и медиаль- н ы е, или внутрисуставные (с линией перелома, проходящей медиальнее прикрепления капсулы).

Переломы головки бедра (31-С)

Диагностика. При сопутствующем вывихе бедра, переломе таза или шейки бедра клиническая картина определяется именно этими повреждениями. При изолированных переломах головки бедра боли в паху в покое выражены нерезко и усиливаются лишь при попытке движений. Болезненность выявляется при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, а также при ротации. Опорность конечности нарушена.

Радиологическое исследование. Для

выявления перелома обычно достаточно рентгенографии в стандартных проекциях, однако для более точного представления об объеме повреждения, количества и характера смещения отломков производят КТ или МРТ с трехмерной реконструкцией головки бедра.

Догоспитальная помощь включает введение анальгетиков и транспортировку пострадавшего в положении лежа на спине с валиком под колено.

Лечение. В стационаре после внутрисуставной анестезии 20,0 мл 2% раствора новокаина или лидокаина накладывают скелетное вытяжение для разгрузки сустава при расколотых переломах типа С1 без смещения, а также в случаях небольшой импрессии при переломах типа С2 с последующим ограничением нагрузки на ногу до 4—6 мес. При крупном отломке в зоне опорной поверхности головки со смещением возможна его оперативная фиксация к ложу специальным винтом. При многооскольчатых переломах, значительной импрессии (С2) и переломе головки в сочетании с переломом шейки бедра (СЗ), когда развитие асептического некроза неотвратимо, выполняют эндопротезирование гемиэндопротезом у стариков или тотальным эндопротезом у лиц более молодого возраста (табл. 29.2).

Осложнения. Переломы 31-С дают наибольшее число асептических некрозов головки бедра и развития выраженного посттравматического деформирующего артроза. Методом лечения этих осложнений является эндопротезирование (однополюсное или тотальное) тазобедренного сустава.

Переломы диафиза бедра (32)

Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома.

Анатомо-физиологические особенности. Диафиз бедра окружен мощным мышечным массивом и отличается прекрасным кровоснабжением, что определяет, с одной стороны, значительное внутритканое кровотечение при переломе, а с другой — хорошую способность к заживлению.

Реализация доминирующего мышечного напряжения приводит к тому, что при переломе диафиза в верхней трети под действием мышц, прикрепляющихся к вертелам, проксимальный отломок сгибается, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный смещается кнутри и вверх под тягой приводящих мышц (рис. 29.13, а). При этом чем выше перелом, тем больше смещение проксимального отломка кнаружи. Уравновешивающее действие мышечных антагонистов при переломе бедра в средней трети вызывает смещение отломков по длине и ширине без выраженной деформации оси (рис. 29.13, б).

Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади, вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смешается кнутри (рис. 29.13, в).

Классификация. Диафизарные переломы бедра, как и другие переломы длинных костей, делят на три типа: А — простой перелом, В — клиновидный перелом и С — сложный перелом. По локализации выделяют подвертельные переломы, а также переломы в верхней, средней и нижней трети диафиза с описанным выше типичным смешением.

Механизм травмы. Так же, как и при

других диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при разных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точкой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома.

Диагностика. Болевой синдром резко выражен. Часто переломы диафиза бедра сопровождаются шоком, развивающимся вследствие как боли, так и кровопотери. Диагноз строится на выявлении достоверных и вероятных признаков перелома и затруднений не вызывает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Увеличение окружности бедра, обусловленное гематомой и смещением отломков. Деформация определяется уровнем перелома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «галифе». Отмечается патологическая подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иногда пальпируется конец одного из отломков.

При переломе со смешением возникает абсолютное укорочение бедра. Определение костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано из-за опасности развития или усугубления шока.

Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети возможно повреждение магистральных сосудов, необходимо оценить состояние кровоснабжения дистального отдела конечности (цвет кожи, пульс и т.д.).

Радиологическое исследование. Рентгенография в передней и боковой проекциях с захватом ближайшего сустава позволяет оценить характер перелома. Необходимости в других радиологических исследованиях обычно нет.

Догоспитальная помощь. Обязательным является проведение противошоковых мероприятий (обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия). В условиях недостаточной стерильности лучше отказаться от местной анестезии перелома в пользу лечебного наркоза или введения анальгетиков. При развитии шока — инфузионная терапия.

Иммобилизация шинами должна включать, кроме поврежденной ноги, фиксацию тазового пояса. Шинирование проводят обязательно на фоне обезболивания. Накладывают шину Дитерихса. При ее отсутствии иммобилизацию проводят с помощью комбинации лестничных шин или подручными средствами.

Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перелома диафиза бедра, как правило, не применяется.

Скелетное вытяжение может быть использовано как самостоятельный метод консервативного лечения или, чаще всего, как вспомогательный в процессе подготовки к операции. Вытяжение проводят за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Веллера. При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смешения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения. Особенности лечения скелетным вытяжением перелома диафиза бедра в нижней трети сводятся к следующему:

• для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90°;

• вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди;

• под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через

1,5 — 2 мес вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку до 3—3,5 мес. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом — без иммобилизации гипсовой повязкой. Методика функционального ведения такая же, как и при лечении после скелетного вытяжения вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешается через 2 — 2,5 мес после перелома с легкой нагрузкой на ногу.

Наиболее оправдан такой метод лечения при простых переломах (тип А) с длинной плоскостью винтообразного или косого перелома, также при многооскольчатых переломах типа В и С без смещения или в случае достижения хорошей репозиции отломков на вытяжении. Вместе с тем консервативное лечение переломов диафиза бедра требует длительного постельного режима, продолжительной неподвижности суставов (развиваются контрактуры и мышечные атрофии), а в ряде случаев — и последующего ношения громоздкого внешнего фиксатора. Это заставляет все чаше отказываться от консервативного лечения в пользу разных вариантов остеосинтеза в ранние сроки.

Оперативное лечение проводят по общим абсолютным и относительным показаниям. Одним из показаний является необходимость ранней активизации больных (например, у пожилых и ослабленных пациентов, при политравме и т.д.).

Наименее травматичный метод — внеочаговая фиксация стержневым паратом, которая позволяет активизировать стариков в постели и тем самым спасти им жизнь. Этот метод фиксации наиболее предпочтителен и при политравме, когда более объемные вмешательства представляют опасность для жизни.

Для остеосинтеза подвертельного или надмыщелкового переломов чаше пользуются угловой пластиной или динамическим винтом DCS с накладкой. При переломе в средней трети проводят экстрамедуллярный остеосинтез пластиной или интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Возможна также фиксация с помощью стержневого аппарата (рис. 29.15).

Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез такого перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до его размеров на уровне перелома. Вводят штифт соответствующего диаметра. Для стабильного интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала можно пользоваться штифтами с проксимальным и дистальным блокированием.

После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой не применяют. С первых дней после операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу.

Полную нагрузку разрешают в зависимости от характера перелома и вида фиксатора — раньше всего полная нагрузка возможна при использовании интрамедуллярного штифта с блокированием.