14. Принципы лечения переломов костей.

См вопрос 4

15. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Этиология, клиника, диагностика. Профилактическое лечение в раннем детском возрасте

Врожденный вывих бедра является наиболее распространенным и тяжелым пороком развития опорно-двигательной системы. Ранняя диагностика врожденного вывиха бедра имеет особое значение в эффективности лечения, поэтому симптоматология этого заболевания должна быть хорошо известна не только ортопедам, но и педиатрам.

Анатомо-физиологические особенности. У новорожденных и грудных детей тазобедренный сустав значительно отличается от взрослого. Его суставные поверхности недоразвиты и представлены хрящевой тканью. Вертлужная впадина изменяет свою форму, глубину и пространственное расположение не только в период внутриутробной жизни, но и после рождения. У новорожденных она имеет овальную форму, верхний край ее скошен и состоит из костной и хрящевой тканей. Кости, принимающие участие в образовании вертлужной впадины, развиваются из трех ядер окостенения, расположенных в области верхнего, заднего и переднего ее краев. Эти части разделяются Y-образным хрящом, который оссифицируется к 15—18 годам. Глубина впадины

у новорожденных увеличивается за счет хрящевой губы (лимбус). Проксимальный отдел бедренной кости также выполнен из хрящевой ткани, включая головку, шейку и большой вертел, и при рентгенологическом исследовании эти отделы бедра не визуализируются. У новорожденных головка бедра всегда больше размера вертлужной впадины. Ядро окостенения головки бедренной кости в норме появляется через 3 — 4 мес, при дисплазии же окостенение, как правило, запаздывает.

Недостаточное покрытие головки впадиной, а также несоответствие суставных поверхностей являются одним из предрасполагающих факторов к развитию подвывиха в тазобедренном суставе. У новорожденного врожденный вывих бедра представляет предвывих, т.е. такое состояние сустава, когда капсула растянута, и головка бедра легко и свободно вправляется и вывихивается из впадины. Судьба предвывиха во многом зависит от условий содержания ребенка в первые дни жизни. У части детей происходит самопроизвольное излечение — капсула сустава сокращается, головка бедренной кости центрируется во впадине, что обеспечивает дальнейшее правильное формирование сустава. В других же случаях может сформироваться подвывих бедра (при этом головка остается во впадине, она децентрирована, смещена, но не выходит за пределы лимбуса). Если же головка бедра теряет контакт с впадиной и возникает интерпозиция лимбусом, формируется вывих бедра, при котором до начала ходьбы под действием тяги мышц головка бедра смещается кверху и примерно до 1 года жизни ребенка располагается у верхненаружного края впадины. С момента начала ходьбы смещение бедра постепенно прогрессирует, и головка бедра смещается под передненижнюю ость, где образуется новая опора. Пределом ее смещения служит задняя поверхность крыла подвздошной кости.

Этиология. Одной из причин развития врожденного вывиха бедра служит задержка нормального развития тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода. Большинство авторов предполагают, что в связи с невыгодным положением нижних конечностей в положении резкого приведения головка бедра и вертлужная впадина начинают развиваться без тесного соприкосновения, что приводит к их дисплазии. Поэтому чаще всего у новорожденных встречается именно дисплазия тазобедренного сустава, вывих формируется позже, но не исключены случаи, когда имеется истинный порок зачатка развития тазобедренного сустава, и вывих формируется с первых дней жизни. Чаще встречается вывих бедра слева, что объясняют левосторонней позицией плода в утробе матери. У девочек вывих встречается чаще, чем у мальчиков.

Диагностика. Для своевременной постановки диагноза необходимо проводить осмотр новорожденных еще в родильном доме.

Диагностика предвывиха бедра у новорожденных представляет некоторые трудности, так как по существу единственным клиническим признаком является симптом соскальзывания (щелчка), возникающий из-за достаточно легкого вправления и вывихивания головки бедра из вертлужной впадины в связи с растянутым капсульно-связочным аппаратом тазобедренного сустава (головка бедра «перекатывается» через возвышение края вертлужной впадины). Выявление этого симптома требует определенного навыка, причем манипуляции должны проводиться достаточно бережно. Определяют симптом следующим образом: ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, первые пальцы врача располагаются на внутренней, а остальные — на наружной поверхности бедра, причем третий палец упирается в большой вертел. Бедро отводят под углом 30—40°, осуществляя легкую тракцию по его оси. При легком давлении пальцев в медиальном направлении головка вправляется, а при надавливании большим пальцем на внутреннюю поверхность бедра — вывихивается (рис. 45.3). При выявлении симптома соскальзывания у новорожденных звукового эффекта, как правило, не бывает, он осязается руками обследующего. Для определения данного симптома важна релаксация мышц нижних конечностей, поэтому осмотр целесообразно производить или во время сна, или после того, как ребенок привыкнет к рукам обследуемого и полностью расслабит мышцы. Данный симптом выявляется у 3 — 4 детей на 100 родившихся, а диагноз дисплазии подтверждается клинически и рентгенологически в 60 % случаев. С ростом ребенка данный симптом утрачивает свое значение, он становится непостоянным в связи с прогрессированием изменений в тазобедренном суставе. Растянутая капсула быстро сокращается, и нарастает приводящая контрактура бедра. Поэтому у детей старше 2 — 3 нед этот симптом отмечают только в 25 % случаев. Другие симптомы вывиха у новорожденных чаще всего не встречаются, они начинают проявляться в первые месяцы жизни ребенка.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе в большинстве случаев отмечается вследствие повышения тонуса приводящих мышц бедра. Однако оно может наблюдаться при многих заболеваниях, в том числе и неврологических нарушениях, поэтому в данном случае необходима консультация невролога. Ребенка укладывают на спину, ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах и отводят. В норме у новорожденного при отведении в тазобедренном суставе наружные поверхности бедер должны касаться поверхности стола, в более позднем возрасте отведение должно составлять не менее 60°. При врожденном вывихе бедра ограничение отведения бедер происходит вследствие того, что головка бедренной кости упирается в подвздошную кость.

Другой достаточно важный симптом при вывихе, особенно одностороннем, — асимметрия продольных осей бедер. При отведении в тазобедренных суставах согнутых под прямым углом конечностей на стороне вывиха продольная ось бедра проходит выше, чем на здоровой стороне. Одновременно отмечают западение мягких тканей на стороне вывиха в области скарповского треугольника (пупартова связка — портняжная мышца—медиальная часть приводящей мышцы) под натянутыми как струна аддукторами. Также отмечают асимметрию кожных складок и увеличение их глубины на стороне вывиха.

Такой симптом вывиха, как укорочение ко н е ч н ост и, у маленьких детей достоверно выявить очень сложно, если это только незначительное укорочение при высоком вывихе бедра. Определяют его в положении ребенка на спине: сравнивают уровень стояния надколенников при сгибании под прямым углом в тазобедренных и максимальном сгибании в коленных суставах, при этом стопы должны стоять рядом и опираться на стол, на котором лежит ребенок (рис. 45.6). На стороне вывиха надколенник будет располагаться ниже. Симптом наружной ротации нижней конечности, также характерный для вывиха в тазобедренном суставе, обнаруживают только во время сна младенца; на первичном осмотре врача он, как правило, не определяется. На этом необходимо заострить внимание матери.

Диагностика патологии у детей в возрасте после 1 года (с началом ходьбы) имеет некоторые особенности. Характерным симптомом вывиха бедра является нарушение поход- к и («ныряющая» хромота, а при двустороннем поражении — раскачивающаяся, или «утиная» походка). При одностороннем вывихе отмечают относительное укорочение конечности. Наиболее репрезентативным является симптом Тренделенбурга: при стоянии пациента на больной ноге с согнутой под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах другой ногой таз наклоняется в сторону неопорной ноги, и ягодичная складка опускается. Отмечают также ограничение отведения бедра, большой вертел пальпируется выше линии Розера — Нелатона. У детей с двусторонним вывихом бедра отмечают усиление поясничного лордоза.

Радиологическое исследование. Симптомы врожденного вывиха бедра у детей сразу после рождения и в первые месяцы жизни часто мало выражены, и не всегда удается их отчетливо определить, основываясь на одних клинических признаках. Уточнить и подтвердить диагноз помогают радиологические методы исследования.

Рентгенологическому исследованию традиционно принадлежит ведущая роль в постановке диагноза врожденного вывиха бедра. Для расшифровки рентгенограмм применяют специальные схемы. Достаточно информативной и в то же время простой является схема Хильгенрейнера. Вычисляют величину ацетабулярного угла (образован пересечением линии, проведенной через Y-образные хрящи, и касательной, проходящей по верхнему краю суставной впадины), который у детей до трехмесячного возраста в норме составляет менее 30°, а к году уменьшается до 20°. Величина И (расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до середины метафизарной пластинки проксимального отдела бедра) указывает на вертикальное смещение головки бедра относительно вертлужной впадины. В норме эта величина одинакова с обеих сторон и составляет от 9 до 12 мм. Снижение этого показателя и его различие справа и слева говорит о наличии патологии. Величина (расстояние от дна вертлужной впадины до вертикальной линии А) указывает на латеральное смешение головки бедра относительно вертлужной впадины. В норме она также одинакова с обеих сторон и должна быть не более 15 мм. Схема Хильгенрейнера удобна, надежна, дает объективные представления о тазобедренном суставе и довольно проста. Большим ее достоинством является то, что она позволяет рано выявить даже незначительные смещения бедренной кости кнаружи и кверху.

Большое значение для диагностики и определения тактики лечения или характера и объема оперативного вмешательства имеет артрография. Достаточно информативно ультразвуковое исследование (УЗИ), имеющее то несомненное преимущество, что позволяет при обследовании избежать лучевой нагрузки в первые месяцы жизни ребенка. Однако этот метод требует квалифицированной интерпретации результатов исследования.

Компьютерная томография дает наиболее ценную и полную информацию о форме, взаимоотношениях и структуре всех компонентов тазобедренного сустава, а также окружающих сустав мягких тканях, которую невозможно получить с помощью обычной рентгенографии.

Лечение. Основной целью лечения детей с врожденным вывихом бедра является максимально раннее восстановление формы и функции тазобедренных суставов, что у большинства детей возможно при ранней диагностике заболевания и его лечении с первых дней жизни.

При предвывихе бедра все дальнейшее течение патологии определяется в первые 5—7 дней жизни ребенка.

При восстановлении центрации головки во впадине сустав будет развиваться нормально, при сохраняющейся децентрации патология будет прогрессировать. Еше в родильном доме необходимо придать ножкам ребенка положение отведения широким пеленанием или плотной фиксацией двух памперсов. Чем раньше начато лечение предвывиха бедра, тем ребенок быстрее привыкает к нему, хорошо его переносит и даже самостоятельно удерживает ножки в таком положении при смене пеленок. Не следует детям с предвывихом бедра назначать лечебную гимнастику — вращательные движения в тазобедренных суставах, приведение и насильственное отведение и др. Это еше в большей степени растягивает капсулу тазобедренного сустава и может ухудшить развитие заболевания. Насильственное, форсированное отведение бедер жесткими фиксаторами может привести к появлению болевой контрактуры, что проявляется резким беспокойством ребенка, отсутствием активных движений в нижней конечности, вынужденным ее положением. При возникновении такого осложнения необходимо снять фиксирующие приспособления, опустить ребенка в теплую ванну. Когда ребенок успокоится, надо вновь придать ножкам положение отведения, но в меньшей мере.

С развитием ребенка нарастает его мышечная сила и в возрасте 1 — 2 мес нередко бывает трудно удержать ножки в положении отведения только широким пеленанием. Необходимо дополнить пеленание стременами Павлика. Лечение в стременах Павлика должно проводиться в специализированном учреждении под наблюдением врача-ортопеда с регулярным рентгенологическим контролем.

В процессе лечения детям в возрасте старше трех месяцев при гипоплазии ядра окостенения головки и крыши вертлужной впадины назначают электрофорез с кальцием и фосфором на область тазобедренных суставов (10—12 процедур). Обычно продолжительность лечения предвывиха бедра 2 — 3 мес, подвывиха 4—5 мес, вывиха 6 мес. Однако следует подходить индивидуально к лечению каждого ребенка с учетом возраста, времени начала лечения, выраженности диспластических изменений и динамики развития тазобедренного сустава.

В реабилитационном периоде ребенок обязательно должен получать курсы массажа ягодичных мышц (не менее 15 процедур), родителей необходимо обучить лечебной гимнастике, направленной на укрепление мышц нижних конечностей. При рахите, задержке окостенения головки бедра назначают противорахитическое лечение, включающее препараты кальция. Детям, лечившимся по поводу недоразвития тазобедренного сустава, до одного года не разрешать ходить. До окончания роста они должны находиться под наблюдением врача-ортопеда, который проводит периодический рентгенологический контроль развития тазобедренного сустава: на первом году жизни — не реже трех раз, на втором — не реже двух раз, в последующем — в зависимости от развития отдельных элементов тазобедренного сустава, но не реже чем через 3 — 5 лет.

Разработка приемов ранней диагностики и совершенствование простых атравматичных методов функционального лечения врожденной дисплазии способствуют правильному анатомическому и функциональному развитию тазобедренных суставов у 80 — 97 % детей. К сожалению, еще сравнительно часты случаи поздней диагностики. При лечении детей с поздно выявленными и невправленными к 6 мес вывихами бедра применяют функциональную гипсовую повязка по Тер-Егиазарову—Шептуну, которую накладывают от пальцев стоп до верхней трети бедер в виде туторов со сгибанием конечностей в коленных суставах до угла 90°. Конечности максимально разводят и соединяют распоркой в области коленных суставов. По мере расслабления приводящих мышц бедра отведение в тазобедренных суставах увеличивается, что позволяет заменить распорку на большую. Таким образом достигают отведения в тазобедренных суставах до угла 90°, чему способствует применение тепловых процедур. Полное отведение наступает после двух недель, и в течение последующих 1 —4 нед происходит спонтанная репозиция головки бедра. Срок лечения в гипсовой повязке составляет от 3 до 6 мес. Ортопедическое лечение проводят в сочетании с восстановительной терапией (ЛФК, ФТЛ, массаж). Нагрузку на конечности разрешают не ранее чем через 9 мес. Критерии для разрешения ходьбы: стабильная центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине, показатели развития тазобедренных суставов не меньше нижней границы возрастной нормы, структурно однородное и хорошо выраженное ядро окостенения головки бедренной кости, удовлетворительный тонус мышц нижних конечностей. В дальнейшем дети до окончания роста постоянно наблюдаются у ортопеда в поликлинике, получая периодические курсы восстановительного лечения.

При неэффективности описанных вариантов консервативного лечения прибегают к вправлению вывиха методом постоянного вытяжения. У детей от 1,5 до 4 лет с двусторонним вывихом бедер вправление осуществляют посредством скелетного вытяжения по методике «over head»; в процессе вытяжения выполняют контрольную рентгенографию, и при приближении головки бедра к вертлужной впадине выполняют закрытое вправление вывиха под наркозом с последующей фиксацией кокситной гипсовой повязкой в положении отведения бедер. Через 6 мес после вправления вырезают переднюю крышку гипсовой повязки и начинают разработку движений в тазобедренных суставах. Нагрузку на нижние конечности разрешают в шине-распорке Виленского не ранее чем через год

после закрытого вправления. Реабилитационные мероприятия (ЛФК, массаж, ФТЛ) проводят во время всего курса консервативного лечения.

В 80% наблюдений при росте ребенка без адекватного лечения не происходит полной самокоррекции элементов дисплазии сустава, и в дальнейшем формируется подвывих головки бедра. Одним из главных факторов, влияющих на развитие крыши вертлужной впадины, является возраст, в котором вправляют вывих. Критическим возрастом достижения конгруэнтности суставных поверхностей считают 4 года, после чего приходится прибегать к хирургической коррекции. Объем оперативного вмешательства зависит от степени дисплазии сустава и предполагает коррекцию бедренного и (или) тазового компонентов тазобедренного сустава (корригирующие остеотомии, разные виды ацетабуло- пластики, остеотомии таза и др.).

Нередко приходится сталкиваться с запущенными случаями, когда высокие подвздошные вывихи начинают лечить после 6 лет. В этом возрасте надежды на удачное вправление головки бедра — как закрытое, так и открытое — не оправдываются.

Поэтому таким больным выполняются паллиативные вмешательства для стабилизации сустава, ликвидации контрактур и устранения патологических симптомов.

В зависимости от характера оперативного вмешательства у пациентов разных возрастных групп используют соответствующие реабилитационные программы. Большое значение имеет диспансерное наблюдение, особенно в периоды «толчков» роста.